Побочные явления и осложнения внутриматочных противозачаточных средств - руководство по контрацепции

Серьезные осложнения, связанные с применением ВМС, предотвратимы. При подозрительных случаях извлеките ВМС. Ниже приводятся наиболее частые осложнения, связанные с применением ВМС, в соответствии с возрастающей тяжестью. (См. табл. 17.3 для осложнений, связанных с Multiload Си 375.)

1. Кровянистые выделения, кровотечение и анемия

Извлечение ВМС по поводу кровотечений или кровянистых выделений в течение первого года применения внутриматочной контрацепции составляет 5-15% всех случаев удаления ВМС.16 Могут наблюдаться более продолжительные кровотечения, устойчивые кровотечения, кровянистые выделения между менструациями и бледность кожи или общая слабость. (Развитие кровотечения менее характерно для Соррег-Т 380А). В данных случаях помимо воспалительного заболевания органов полости малого таза следует исключить частичную экспульсию ВМС, дисфункциональные маточные кровотечения, рак или полип шейки матки или эндометрия, ациклические предменопаузальные кровотечения, миому матки и посткоитальные кровянистые выделения.
Если кровотечения связаны с применением ВМС, следует удалить его, приняв во внимание следующие возможные непосредственные причины кровотечения:

1. эндометрит;
2. понижение гематокрита на 5 единиц;
3. понижение гематокрита до 30-32 ед.;
4. частичная экспульсия ВМС.

В случае кровотечений ВМС следует извлекать также:

1. по просьбе пациентки.

Во всех случаях возможного развития железо дефицитной анемии при наличии ВМС рекомендуется дополнительное назначение препаратов железа.

Боль

При оценке боли внизу живота при наличии ВМС необходимо исключить возможность внематочной беременности. Развитие кровотечения является ранним предупреждающим симптомом, указывающим на серьезные воспалительные (инфекционные) осложнения.

Экспульсия ВМС: частичная и полная

Приблизительно в 2-8% случаях наблюдается самопроизвольная экспульсия ВМС в течение первого года применения.16 К признакам экспульсии ВМС можно отнести необычные влагалищные выделения, боли внизу живота, межменструальные кровотечения, кровянистые выделения после полового сношения, диспареуния (у мужчины или у женщины), удлинение нитей ВМС, ощущение ВМС во влагалище или в области наружного зева шейки матки. Экспульсия ВМС может стать причиной болей или раздражения в области полового члена.

1. Если экспульсия ВМС остается незамеченной, первыми признаками, указывающими на то, что что-то не в порядке, могут быть задержка менструации, признаки беременности или неспособность пальпации самой пациенткой нитей ВМС.

К объективным признакам экспульсии относятся: наличие ВМС в цервикальном канале или во влагалище, удлинение нитей ВМС (при частичной экспульсии), невозможность визуализации нитей ВМС (при полной экспульсии ВМС), неспособность обнаружения ВМС при использовании разных методов зондирования полости матки, а также при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании органов полости таза и живота. Дифференциальная диагностика при «потере» ВМС обсуждается в следующем параграфе. В случаях частичной экспульсии ВМС нужно извлекать. ВМС можно заново вводить непосредственно после удаления или во время последующей менструации в случае отсутствия воспалительного процесса или беременности. При полной экспульсии ВМС возможно введение нового внутримышечного контрацептива. Часто является результативным применение ВМС другого размера или формы. Экспульсия ВМС, содержащих прогестины, наблюдается редко по сравнению с ВМС других типов.

«Потеря» нитей ВМС и другие подобные проблемы

Пациенты могут предъявлять жалобы на невозможность пальпирования или на постепенное укорочение нитей ВМС или на то, что нити вызывают раздражение полового члена партнера. Причинами указанных жалоб могут явиться:

1. экспульсия ВМС;
2. переход ВМС в брюшную полость.

Рис. 17.6 Применение спирали для извлечения потерянных нитей ВМС

Источники` Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al. Family planning methods and practice: Africa, Atlanta, GA Centers for Disease Control, 1983.

В ряде случаев нити ВМС могут быть просто втянуты в полость матки. При всех вышеуказанных жалобах для исключения этих двух осложнений следует определить положение нитей ВМС. При возможности рекомендуется проведение ультразвукового исследования. Для восстановления нормального положения нитей ВМС в некоторых случаях используется спираль (см. рис. 17.6). Во многих случаях при объективном обследовании обнаруживается, что положение нитей соответствует норме- нельзя упускать из виду тот факт, что невозможность пальпирования нитей ВМС возможно по причине самой пациентки и поэтому после диагностики нормального положения нитей пациентку следует научить правильному пальпированию нитей ВМС непосредственно на гинекологическом кресле. Иногда обследование цервикального канала узкими щипцами (например, щипцами-аллигаторами, см. рис. 17.3) позволяет врачу быстро обнаружить нити ВМС. В любых случаях до продолжения обследования надо исключить наличие беременности. ВМС можно нащупать в полости матки или удалить, используя разные инструменты, в том числе и щипцы-аллигаторы, крючки или щипцы, применяемые при гистероскопии, а также нижеследующие методы рентгенологического исследования:

1. рентгенографию области таза в задне-передней и латеральной проекциях после введения ВМС;
2. рентгенографию области таза в задне-передней и латеральной проекциях при введении зонда в полость матки;
3. гистеросальпингографию.

Если нити ВМС полностью находятся в полости матки, обычно желательно удаление данного ВМС и введение нового внутриматочно- го контрацептива того же или другого типа. Вышеуказанные осложнения чаще встречаются при использовании Соррег-Т 380А, чем при других типах ВМС.
Клиницисты должны знать, как интерпретировать изменения длины нитей:
а.    Если «петля нитей» (которая остается в эндометриальной полости во время введения) спускается из эндометриальной полости и подрезана на 5 см в соответствии с инструкциями по введению, она может втянуться обратно в полость матки, оставляя, таким образом, проблему «потери нитей ВМС» перед пациенткой и клиницистом.
б.    «Петля нитей» Соррег-7 может выходить из эндометриальной полости, стать причиной беспокойства пациентки, необходимости обращения в клинику и проведения гинекологического обследования, потребовать время на подрезание нитей ВМС.
в.     Если клиницист не может найти «потерянные» нити ВМС, возникает необходимость госпитализации пациентки для определения расположения и удаления ВМС, особенно в случае применения Соррег-7.

Наступление беременности при наличии ВМС на месте

Приблизительно 1/3 случаев наступления беременности при наличии ВМС связано с недиагностированными случаями частичной или полной экспульсии ВМС. Однако следует отметить, что беременность может наступить и при наличии ВМС в полости матки. При наступлении беременности на фоне применения ВМС желательно удаление внутриматочного контрацептива.

1. Вероятность развития самопроизвольного аборта при удалении ВМС соответствует 25%, в то время как при наличии ВМС на месте риск самопроизвольного аборта возрастает до 50%.18
2. Редкое сочетание воспалительных процессов и беременности с наличием ВМС является одним из наиболее серьезных осложнений.2 При беременности воспалительные (инфекционные) заболевания развиваются и протекают нетипично - с повышением температуры, развитием миалгий, головных болей, тошноты или рвоты. Следует помнить, что беременность с наличием ВМС часто бывает внематочной и поэтому необходимо тщательно исследовать полученный при аборте материал. При применении ВМС внутриматочные беременности предотвращаются более эффективно, чем внематочные. Таким образом, при диагностике беременности вероятность наличия внематочной беременности у потребительниц ВМС выше (3-4%), чем у женщин, не пользующихся внутриматочной контрацепцией (0,18%).16

При диагностике беременности и обнаружении нитей ВМС в наружном зеве шейки матки необходимо немедленное удаление ВМС осторожной тракцией и потягиванием за нити.8
Если пациентка желает сохранить беременность и не желает удалить ВМС, ее нужно предупредить о том, что:

1. риск развития самопроизвольного аборта повышается в два раза при наличии ВМС на месте (приблизительно до 50%);
2. вероятность наступления внематочной беременности увеличивается (приблизительно до 3-4%);
3. риск развития инфекции, связанной с самопроизвольным абортом, может повышаться.

Перфорация матки, имплантация (внедрение) ВМС в стенку матки и перфорация шейки матки

Частота перфорации матки при введении ВМС составляет от 0,04 до 1,2% и в значительной степени зависит от типа и формы ВМС, техники введения, положения, анатомических особенностей матки, а также от опытности врача. Наибольшая частота перфорации матки наблюдается при применении Далкон-Шилда- развитие перфорации наименее вероятно при введении Соррег-Т 380А и петли Липпса.
Перфорация матки характеризуется появлением болей при введении ВМС, постепенным исчезновением нитей в течение нескольких недель или месяцев после введения ВМС, кровотечением после введения и наступления беременности. В большинстве случаев при перфорации матки отсутствуют боли или маточные кровотечения, что затрудняет диагностику. К объективным данным перфорации матки относятся отсутствие нитей ВМС в цервикальном канале, невозможность удаления ВМС из полости матки в случае обнаружения его нитей, обнаружение смещенного ВМС при рентгенологическом, ультразвуковом или гистероскопическом исследованиях. Перфорация шейки матки в большинстве случаев развивается в результате экспульсии ВМС, вследствие чего при гинекологическом обследовании с помощью зеркал часто обнаруживается ВМС в одном из сводов влагалища.
При развитии перфорации цервикального канала рекомендуется введение ВМС в полость матки, а затем его извлечение из канала шейки матки с помощью узких щипцов (щипцы-аллигаторы). В случае имплантирования (внедрения) ВМС в стенку матки (или частичной перфорации матки) ВМС удаляется обычными методами (см. выше). Если ВМС находится вне матки, а беременность исключена, то извлечение ВМС производится лапароскопическим методом или лапаротомией. Если диагностируется беременность, она может быть сохранена без точного определения положения ВМС.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Острые воспалительные процессы либо обострение хронических заболеваний матки и ее придатков составляют от 1,5-7 до 10% у нерожавших женщин (Kaufman Е., 1986).
Воспалительные процессы, которые являются самыми серьезными осложнениями при применении ВМС, часто являются следствием инфекций, передаваемых половым путем (хламидиоз, гонорея и пр. ). Клиническая картина, дифференциальная диагностика и лечение воспалительных заболеваний подробно описаны в главе 7 («Заболевания, передаваемые половым путем»).
При изучении бактериальной колонизации ВМС было установлено, что почти в 30% наблюдений внутриматочные контрацептивы оказались стерильными. У женщин с воспалительными процессами и маточным кровотечением инфицирование ВМС выше, чем в остальных группах. У этих женщин преимущественно выделены кишечная палочка, бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк в сочетании с другими анаэробными возбудителями (Wolf A., Krierger D., 1986).
Совет экспертов недавно суммировал данные о повышенном риске воспалительных заболеваний органов малого таза среди потребителей ВМС и заключил, что «у женщин, пользующихся ВМС (кроме Далкон-Шилда), почти в 1,5 раза выше риск инфицирования, особенно в течение первых месяцев после введения ВМС, чем в группе женщин, не пользующихся контрацепцией.»4
При наличии ВМС не рекомендуется проводить лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, так как при этом контрольное наблюдение остается неадекватным и процесс часто принимает хронический характер, прогрессируя от эндометрита до более генерализованной формы инфекционного заболевания- таким образом, при этом существует вероятность развития обтурации маточных труб, абсцессов, перитонита и сепсиса.
При развитии воспалительных процессов рекомендуется поддерживание трехмесячного интервала до введения нов Воспалительные процессы, которого ВМС, хотя некоторые авторы предлагают вводить новый внутриматочный контрацептив спустя 1 год после одного эпизода воспалительного заболевания органов малого таза.
При развитии воспалительных заболеваний во время применения ВМС женщинам, планирующим иметь в будущем детей, желательно рекомендовать пользоваться другими средствами контрацепции. При лечении воспалительных заболеваний органов малого таза при наличии ВМС необходимо проведение антибиотикотерапии в течение 10-14 дней с последующим контрольным обследованием. Поскольку применение Далкон-Шилда было связано с наиболее высоким риском развития острых воспалительных процессов, многие клиники отказались от его применения.

1. Появление хронических влагалищных выделений у потребителей ВМС является одним из первых симптомов воспалительного заболевания органов малого таза (если исключается другая причина воспалительного процесса).

Что должен сделать врач во время введения ВМС, если 10 или более процентов женщин имеют положительные результаты исследования цервикальной культуры на гонорею?
Если в данном регионе существует повышенный риск распространения гонореи (например, если 10 или более процентов жительниц этого региона являются носителями инфекции), при введении ВМС необходимо:
а) провести у всех женщин бактериологическое исследование на наличие гонореи, при получении отрицательных результатов которых возможно введение ВМС- или
б)    тщательное обследование женщин - выявление наличия диспареунии, болей внизу живота, влагалищных выделений, болезненности при бимануальном исследовании малого таза и пр. При наличии таковых следует избегать введения ВМС- или
в) микроскопическое исследование влагалищного мазка непосредственно после введения ВМС при отсутствии противопоказаний к использованию внутриматочной контрацепции. При получении положительного результата бактериоскопического исследования рекомендуется удаление ВМС. Такой подход требует соответствующих средств и возможностей и приемлем только в определенных регионах.