Составление графиков менструального цикла и другие методы - руководство по контрацепции

Составление графиков менструального цикла и другие методы определения фертильности
Биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуля- торные дни. При использовании биологического метода контрацепции дни предполагаемой овуляции определяют следующими способами: измерением базальной температуры и выяснением постоянства дней ее подъема, использованием электронного программирующего термометра, позволяющим установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры (Zufferey М., 1986). Составление графиков менструального цикла, на котором основывается метод биологического контроля рождаемости, дает возможность наблюдения за физиологическими изменениями в течение всего менструального цикла, определения функционального состояния репродуктивной системы, например, фертильности и стерильности. Биологический метод также называют методом периодической абстиненции, ритмическим методом контрацепции, естественным методом планирования семьи и методом определения фертильности. Ссылка на «естественность» не означает, что остальные методы предохранения от беременности относятся к искусственным способам регулирования рождаемости- биологические методы контрацепции включают мониторный контроль физиологических изменений, связанных с менструальным циклом.
По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла,24 в период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию или другие способы предохранения от беременности. Следовательно, он не является непосредственно контрацептивным методом- скорее, женщина полагается на абстиненцию или другие контрацептивы в течение фертильных дней.
В настоящее время биологическим методом контрацепции пользуются около 5% пар, тогда как в прошлом его распространенность достигала 25%, хотя в некоторых странах (например, в республиках бывшего Советского Союза, Южной Корее, Гаити, Мавритании, Перу, Шри-Ланке, на Филиппинах и др.) метод все еще остается популярным (см. табл. 20.1).

История, механизм действия и эффективность

Сведения об истории развития естественного семейного планирования весьма ограничены, хотя имеются данные об использовании метода наблюдения за признаками фертильности в течение менструального цикла. С середины девятнадцатого века встречаются сведения об использовании метода цервикальной слизи. В 1876 г. д-р Мария Путнам обнаружила, что базальная температура тела изменяется в течение менструального цикла, а в 30-х годах нашего столетия было высказано мнение о том, что фертильность достигает своего пика в середине менструального цикла, при этом высвобождение яйцеклетки из яичника наблюдается за 14 дней до начала овуляции. Это открытие привело к созданию календарного или ритмического метода Огина-Кнауса. В 1960-х годах было обнаружено, что продолжительность жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины соответствует нескольким дням. Приблизительно в этот же период Джон и Эвелин Биллингсы для определения фертильных дней женщины создали метод цервикальной слизи. Ценность тестов функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы, которые являются простейшими и легко выполнимыми, не снизилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших методологических возможностей.9
Симптомы, связанные с менструальным циклом, изменяются параллельно гормональным изменениям организма женщины (см. рис. 9.2 в главе 9)- в первой половине менструального цикла уровни эстрогенов, продуцируемых развивающимся фолликулом, вызывают оскудение шеечной слизи. К середине цикла, в период достижения эстрогенами своего пика, цервикальная слизь становится тягучей, эластичной и часто сопровождается т. н. овуляторными болями внизу живота, связанными с разрывом фолликула. Во второй или прогестероновой фазе менструального цикла цервикальная слизь постепенно становится жидкой, водянистой или незначительной и часто связана с ощущением сухости влагалища. Прогестероновый эффект теплообразования приводит к повышению базальной температуры к овуляторному периоду, которая остается высокой в течение всей второй фазы менструального цикла. Перечисленные симптомы изменения цервикальной слизи, изменения базальной температуры и развитие овуляторных болей являются основой составления т. н. менструальных графиков.
Показатель «контрацептивной неудачи» (частота наступления беременности при регулярном использовании метода) оставляет желать лучшего. В действительности беременность наступает в 20% случаев типичного потребления метода.18,24
Среди идеальных потребительниц тот же показатель может составить 2% только при постовуляторном применении метода составления графиков менструального цикла, при использовании симптотермального метода показатель «неудач» достигает 6%, овуляторного метода - 8%, а применение календарного метода приводит к беременности в 10% случаев.18

Таблица 20.1 Итоги исследований «контрацептивной неудачи»: периодическая абстиненция

Таблица 20.1 Итоги исследований «контрацептивной неудачи»: периодическая абстиненция (продолжение)

Таблица 20.1 Итоги исследований «контрацептивной неудачи»: периодическая абстиненция, продолжение

Таблица 20.1 Итоги исследований «контрацептивной неудачи»: периодическая абстиненция, продолжение

Замечания:
а.       Перепечатано с разрешением Population Counsil, из James Trussell and Katryn Kost "Contraceptive failure in the United States: a critical review of the literature. Studies in Family Planning 18(5), September/October 1987: Table 3, дополнены данными последующих исследований, с. Вычислены Тrussell и Kost (1987) из данных статьи.
д. Большинство этих исследований неправильно представляет показатель неявки на повторный прием (ПНПП) как количество женщин, не явившихся на повторный прием в любое время в течение исследования, деленное на общее количество женщин, включенных в исследование. Таким образом, показатели в этом виде представлены в таблице. Однако, правильное измерение ПНПП соответствовало бы брутто-показателю таблицы жизни. Там, где это возможно, 12-месячный показатель обозначен буквой д. п. Для этого исследования получены только нетто-показатели. г. Показатель неполученных ответов для всего исследования s. Стандартизировано:
Vaugham, et al., 1977 (1973 NSFG) - намерение (средние показатели для предохраняющихся и запаздывающихся)-
Grady, et al., 1983 (1973 и 1976 NSFG) - намерение. Наши вычисления (средние показатели для предохраняющихся и запаздывающихся, как и в 1973 г.)
Schirm, et al., 1982 (1973 и 1976 NSFG) - намерение, возраст, должностной статус и количество родов, t. Общее число для всех методов данного исследования.
V. Авторы указывают, что ПНПП по «уместным причинам» (прекращение сотрудничества или потеря контакта)» составлял 0,3% в год в исследовании 1982 года. В исследовании 1982 года женщины в среднем находились под наблюдением в течение 9,5 лет- если ПНПП составляют 0,3% в год, тогда ПНПП за 9,5 лет составит 2,8%. ПННП, включающий причины смерти и эмиграции, в 2 раза больше ПНПП по «уместным причинам».

Действительные показатели «контрацептивной неудачи» среди типичных потребительниц значительно превышают эти цифры. По данным ВОЗ, непредохраненное половое сношение в течение фертильного периода овуляторного менструального цикла приводит к более частым случайным беременностям, чем недостаточное понимание методов составления графиков менструального цикла. Эффективность биологических методов контрацепции определяется следующими факторами:

1. мотивация пары;
2. правильное использование метода периодической абстиненции или других способов контрацепции в дни фертильного периода;
3. соответствующее обучение и знание данного метода контрацепции;
4. наличие регулярного менструального цикла.

В табл. 20.1 суммированы данные частоты наступления беременности в течение первого года применения биологических методов контрацепции (Trussell, Kost).18

Неконтрацептивные свойства

Использование биологических методов контроля фертильности дает возможность женщинам, планирующим беременность, определить дни наибольшей вероятности наступления беременности. Кроме этого, метод дает возможность более глубокого понимания физиологии своего организма, менструального цикла и т. д. Метод используется также для диагностики и лечения бесплодия и предменструального синдрома.

Показания к применению

Биологический метод контрацепции имеет ограниченные показания. Метод считается наиболее оптимальным для пар, не желающим применять другие методы планирования семьи по религиозным или другим соображениям. В то же время следует отметить, что супружеские пары должны быть осведомлены о большой вероятности наступления беременности, связанной даже с правильным и последовательным применением биологического метода контрацепции.

Предупреждения

Для некоторых женщин определение и мониторинг вышеуказанных симптомов, связанных с менструальным циклом, является сложной задачей, что создает особые трудности при применении методов биологического контроля фертильности. К предупреждениям к применению биологических методов контрацепции относится наличие нерегулярных менструальных циклов, а также:

1. применение других методов контрацепции;
2. период лактации;
3. период пременопаузы;
4. период до наступления менархе;
5. заболевания, которые влияют на выявление соответствующих симптомов, связанных с менструальным циклом;
6. применение определенных лекарственных препаратов.

Преимущества и недостатки

Таблица 20.2 Преимущества и недостатки методов определения фертильности

Хотя биологические методы контрацепции не приводят к каким- либо серьезным последствиям или побочным явлениям (табл. 20.2), методы контроля фертильности связаны с большим риском незапланированной беременности. Опыты на животных показали, что поздняя фертилизация может быть связана с повышенным риском самопроизвольного аборта и развития внутриутробных аномалий, хотя результаты подобных клинических исследований не являются окончательными.6