Факторы, влияющие на эффективность метода контрацепции - руководство по контрацепции

Факторы, определяющие эффективность метода контрацепции, можно разделить на три основные категории: (1) правильное и последовательное применение и легкость применения метода- (2) личные свойства потребителя- (3) компетентность специалиста и точность исследователя по планированию и выполнению работы, анализу и передаче информации о полученных данных исследований.
Некоторые методы контрацепции (например, хирургическая стерилизация и контрацепция пролонгированного действия) характеризуются высокими показателями эффективности, высоким качеством продукции и более последовательным и правильным использованием, чем другие способы предохранения от беременности, что и обеспечивает невысокие показатели «неудач» при их применении и незначительность расхождений результатов разных исследований по эффективности данных методов контрацепции. Для других методов контроля рождаемости, таких, как противозачаточные таблетки и ВМС, эффективность достигает высоких показателей, но частыми являются случаи неправильного использования метода (женщины часто забывают принять таблетку в соответствующий день или не проверяют положение нитей ВМС), что и является главной причиной больших расхождений результатов исследований контрацептивных «неудач». Изучение эффективности периодической абстиненции и барьерных методов контрацепции показывают большое различие показателей, что, по нашей оценке, вызвано непоследовательностью применения методов предохранения от беременности и иногда некомпетентностью исследователей.
Недостаточная эффективность определенного метода контрацепции является результатом не только перечисленных факторов, но и трудности соблюдения правил по правильному или последовательному применению данного метода. Поэтому важно различать коэффициенты «неудач», связанные с объективными и субъективными причинами. Исследователи разделяют случаи наступления беременности при применении какого-либо метода контрацепции на две категории - в зависимости от того, является ли беременность результатом неправильного применения метода самим потребителем, или неэффективностью данного способа предохранения от беременности. Данный подход не относится к определению экспозиции (знаменателю при подсчете коэффициента «неудач»)- например, предположим, что в 100 случаях применения определенного метода контрацепции женщинами беременность наступила в 2 случаях по причине неэффективности данного метода контрацепции и в 8 - по причине самих потребителей- тогда показатель «неудач» по субъективным причинам будет равным 8%, а по причине самого метода - 2%, причем сумма данных показателей указывает на общий коэффициент «неудач»(10%). Но логична ошибочность такого подсчета - из этого примера следует, что объективные причины «неудачи» метода контрацепции относятся только к последовательным потребителям, в то время, как случаи наступления беременности по причине самих потребителей могут возникнуть только лишь в группе непоследовательных пациентов. Например, если среди 100 потребителей 50 женщин следуют всем предписаниям последовательно, а 50 пациентов непоследовательны, то показатель «неудач» по причине данного метода контрацепции будет составлять 4%, а по причине самих потребителей - 16%. Но вычисления по такому принципу связаны с определенными трудностями и соответствующие подсчеты показателей «неудач» являются приблизительными, но, тем не менее, не следует исключать важность субъективных факторов.
Например, по данным ВОЗ показатель «неудач» при применении календарного метода периодической абстиненции женщинами, у которых не было трудностей с соответствующим режимом абстиненции, соответствовал 14%, а тот же коэффициент среди потребителей с определенными проблемами, связанными с абстиненцией, составлял 25%. Еще более неравнозначны показатели «неудач» среди потребителей-мужчин, которые расценивали данный метод контрацепции как отличный, хороший и неудовлетворительный, показатели «неудач» для данных групп соответственно равнялись 2%, 19% и 55%.
Кроме вышеуказанных субъективных и объективных факторов при определении «неудачности» метода контрацепции большое значение имеет и частота половых контактов- например, по данным Национального Обзора Естественного Роста Семей 1982 г. среди потребителей презервативов, диафрагм и спермицидов и тех, кто надеется на случайность наступления беременности, наименьшие показатели «неудач» данных методов контрацепции соответствовали группе незамужних женщин, что объясняется возможно меньшей частотой половых сношений у незамужних по сравнению с замужними женщинами. Другим важным фактором, определяющим значения показателей «неудач», является возраст женщины, что влияет на способность к зачатию и наступление беременности. Значение возрастного фактора наиболее ярко выражено при подверженности женщины заболеваниям, передаваемым половым путем (например, при гонорее и хламидиозе). Хотя многие авторы указывают на уменьшение показателя «неудач» с возрастом, такая зависимость вероятно преувеличена, так как во многих работах возраст связывают с частотой половых контактов, в то время как частота половых сношений зависит не только от возраста половых партнеров, но и от продолжительности семейной жизни. Такие показатели, как, например, количество родов в анамнезе или материальный доход семьи, оказывают наименьшее влияние на показатели «неудач» контрацептивов.

Таблица 12.2 Процент женщин, испытывающих контрацептивную «неудачу» в течение первого года исправного применения и в течение первого года типичного применения, и процент женщин, продолжающих применение к концу первого года. Соединенные Штаты.
Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Stewart GK, Kowal D, Guest F, Cates W, Pollcar MS.
Contraceptive Technology. New York: Irvington Publishers, 1994.____

1 Среди типичных пар, которые начинают применять метод (необязательно в первый раз), процент, который испытывает случайную беременность в течение первого года, если они не прекращают применения по каким-либо другим причинам.
2 Среди пар, которые начинают применять метод (необязательно в первый раз) и которые применяет его исправно (как последовательно, так и правильно), процент, который испытывает случайную беременность в течение первого года, если они не прекращают применения по каким-либо другим причинам.
3 Среди пар, пытающихся предотвратить беременность, процент пар, продолжающих применение метода в течение одного года.
4 Проценты неудачи в колонках (2) и (3) основаны на данных таких населений, среди которых контрацепция не применяется, и женщин, которые прекращают применение контрацепции для наступления беременности. Среди таких населений, приблизительно у 89%, наступает беременность в течение одного года. Эта оценка была незначительно занижена (до 85%) для указания процента наступления беременности в течение одного года среди женщин, полагающих на обратимые методы контрацепции в случае, если они целиком прекратили применение контрацепции.
5 Пены, кремы, желе, влагалищные свечки и вагинальная пленка.
6 Метод цервикальной слизи (овуляции), дополненный календарным методом в преовуляторной и методом базальной температуры тела в постовуляторной фазах.
7 Со спермицидным кремом или желе.
8 Без спермицидов.
9 Курс лечения состоит в приеме одной дозы как можно раньше (но не более чем через 72 часа) после полового сношения без предохранения, и второй дозы спустя 12 часов
10Однако, для поддержки эффективного предохранения от беременности, необходимо применение другого метода контрацепции немедленно после возобновления менструации, уменьшения частоты или продолжительности грудного кормления, начала кормления из бутылки или достижения ребенком 6-месячного возраста.

Компетентность исследователя и неточность подсчетов также влияют на результаты определения эффективности метода контрацепции.10 Например, в статье Девиса об эффективности ВМС Далькона, опубликованной в Американском Журнале Акушерства и Гинекологии:3, был приведен показатель «неудач» за первый год применения данного метода контрацепции, который соответствовал 1,1%- при этом Девис утверждал, что только комбинированные противозачаточные таблетки являются чуть более надежными средствами предохранения от беременности. Девис не упомянул ни о применении этими женщинами спермицидов, которые были назначены этим пациенткам для снижения вероятности наступления беременности, ни о своем сотрудничестве с корпорацией Далькона. Кроме этого, позднее он ни разу не признавался в том, что частота наступления беременностей в течение первого года применения данного ВМС более чем удвоилась.10 (Девис сообщил об этом только А. Г. Робиннс Компании, которая закупила ВМС у корпорации Далькона- при этом даже эта компания не заявила о случаях наступления беременности.)
Система контроля лекарственных препаратов США требует ответственности за проведение соответствующих исследований для изучения эффективности и надежности препаратов компаний, желающих вынести на рынок свою продукцию- при этом система побуждает не совсем добросовестных работников представлять неточные результаты. При определении эффективности методов контрацепции можно исключить из клинических исследований случаи наступления беременности при непоследовательном применении метода (например, если женщина не следовала соответствующему назначению и рекомендациям). В то же время важно поддерживать контакт с пациентками, которые не явились на назначенный повторный прием. В этом пункте анализа делается допущение, что в данной группе женщин были случаи наступления беременности с такой же частотой, как и в обычных группах наблюдения. (Такое допущение оправдано при незначительном количестве женщин, не явившихся на повторный прием.)
Одним из факторов, вводивших в заблуждение многих, является определение меры «контрацептивных неудач», называемая индексом Пэрла, которую получаем путем деления количества случайных беременностей на число лет экспозиции. Этот показатель вводит иногда в заблуждение при сравнении коэффициентов «неудач» методов контрацепции, высчитываемых из иных средних показателей экспозиции. Вероятность «неудач» уменьшается по мере продолжения наблюдения, т. к. менее последовательные пациенты исключаются из таких вычислений по мере наступления беременности (ввиду неправильного следования рекомендациям). Те пациентки, которые последовательно и правильно применяют данный метод контрацепции в течение продолжительного периода, вряд ли забеременеют, поэтому для таких потребителей допускается нулевой показатель «контрацептивных неудач». Другая проблема возникает при определении того, какие случаи наступления беременностей следует включать в группу случайных при использовании контрацепции. В большинстве исследований имеются в виду случаи беременности, наблюдаемые и сообщаемые самими женщинами. С другой стороны, при возможности проведения ежемесячного экспресс-анализа наличия беременности, к данному числу беременностей следовало бы добавить и количество ранних самопроизвольных абортов, часто остающихся вне внимания женщин. Такой подход дает возможность для точного определения показателей «контрацептивных неудач». Другие более технические факторы, влияющие на данные показатели, обсуждаются в работах Трассела и Коста.16
Число исследований также влияет на результаты определения показателей «неудач» методов контрацепции. Как известно, многие компании, выпускающие противозачаточные таблетки или ВМС, проводят клинические испытания своей продукции с целью определения их эффективности и надежности. В литературе нет достаточных данных о методе прерывания полового акта, а по вопросам вазэктомии печатаются небольшие статьи, касающиеся проведенных 500, 1000 или 1500 операций. При сообщении о случаях наступления случайных беременностей показатель частоты таких «неудач» незначителен. При более значительном количестве случаев наступления беременностей после проведения неквалифицированно проведенных вазэктомий результаты таких операций остаются за пределами публикаций.
В поисках соответствующих чисел для таблицы 12.2 мы прибегали к анализу данных больших проспективных исследований, применивших таблицы жизни. Наш подход сравнительно далек от совершенства, поэтому мы просим читателей предложить нам новые и более совершенные данные, которые мы, возможно, упустили. Самой частой неточностью, с которой мы сталкивались при отборе величин, являлся тот факт, что данные во многих работах анализировались при помощи применения несовершенных показателей Пиэрла (показатель «контрацептивной неудачи» на 100 женщин-лет экспозиции).
Как уже отмечалось, чем больше продолжительность наблюдения и исследования при определении индекса Пэрла, тем меньше число «неудач» и наоборот. Мы сосредоточиваем наше внимание на числе «неудач» в течение первого года применения определенного метода контрацепции, так как данные более длительных наблюдений в большинстве случаев недоступны. Показатели «неудач» применения определенного вида контрацепции в течение более длительного периода должны быть меньшей величины по сравнению с данными первого года применения метода. Тем не менее, следует заметить, что число случаев наступления беременности («контрацептивная неудача») со временем увеличивается (кумулируется). Предположим, что для определенного метода контрацепции показатель «неудачи» при применении данного метода в течение 1, 2 или 3-х лет соответствует 15%, 12% и 8%- вероятность «удачного» применения метода получаем путем умножения показателей эффективности всех трех случаев - 85% х 88% х 92%, что соответствует 69%.
Таким образом, вероятность «неудач» равна 31%, из чего следует, что различие в показателях неудач для разных методов возрастает по мере продолжительности применения данного вида контрацепции. Предположим, что каждый год типичный показатель «неудач» применения противозачаточных таблеток и диафрагмы соответствует 3% и 18%. Это означает, что за 5 лет 14% потребителей таблеток и 63% женщин, использующих диафрагму, забеременеют.

Цели изучения эффективности методов контрацепции

Помните о следующих положениях при проведении консультации по семейному планированию:

1. Величина эффективности определенного метода контрацепции не предохраняет отдельных потребителей от наступления беременности. Например, показатель «неудач» противозачаточных таблеток, составляющий 1%, не «предохраняет» непоследовательных и небрежных потребителей данного способа контрацепции. Тот же показатель для диафрагмы, равный 18%, не должен обескуражить и усомнить в эффективности этого барьерного метода контрацепции последовательную и аккуратную пациентку, у которой обычно редко бывают половые контакты при использовании диафрагмы. Необходимо объяснить пациентам, что предохраняют от беременности не числа, а правильное и последовательное применение метода контрацепции.
2. Убедитесь в том, что ваш персонал обеспечивает пациентов непротиворечивой информацией.
3. Технология производства противозачаточных средств не является полностью совершенной и поэтому может подвести даже самого аккуратного потребителя метода контрацепции.
4. Одновременное применение двух контрацептивных методов значительно снижает вероятность наступления беременности при условии последовательного и правильного применения обоих способов предохранения от беременности. Например, если показатели «неудач» при применении презервативов (12%) и диафрагмы (18%) не являются взаимозависимыми величинами, то суммарный показатель «неудач» при одновременном применении обоих методов контрацепции соответствует только 2%. Если при этом дополнительно используется спермицид, то данный показатель еще более уменьшается.
5. Методы пролонгированной контрацепции (хирургическая стерилизация, норплант, ВМС и пролонгированные гормональные контрацептивы) связаны со значительно меньшими показателями «неудач».