Факторы, влияющие на репродуктивную функцию - руководство по контрацепции

Частота бесплодного брака, по данным многих авторов, колеблется от 10 до 15% (при регулярной половой жизни без предохранения). Эти данные представляют собой простые статистические показатели и не имеют особого значения при проведении консультаций пациентов или супружеской пары относительно «шанса» зачатия. На рис.8.1 и 8.2 схематично представлена взаимосвязь между разными непосредственными и косвенными причинами бесплодия.
Рисунок 8.1 Взаимосвязь между отборными непосредственными и косвенными причинами женского бесплодия

Источник. Модифицировано из Sherris JD, Fox G (1985)
Возраст женщины. Основываясь на данных литературы, Менкен, Трассел и Ларсен пришли к выводу, что влияние возрастных показателей имеет умеренное влияние на фертильность молодых женщин, в то время как среди женщин более старшего возраста вероятность наступления беременности значительно снижена. При наличии проблемы бесплодия врач и пациент должны различать два фактора: «продолжительный период ожидания беременности» и «неспособность к зачатию».
Рисунок 8.2 Взаимосвязь между отборными непосредственными и косвенными причинами мужского бесплодия.

Источник: Модифицировано из Sherris JD, Fox G (1985)

Таблица 8.4 Возраст женщины и процент бесплодных и бездетных

      *Средние показатели трех национальных исследований 1965,1976 и 1982 гг.
** Процент бездетных в возрасте 50 лет среди выходящих замуж в разных 5-летних возрастных группах- данные, полученные от исторически здоровых населений с незначительным или без практического применения ограничения фертильности и где поздний брак считался обычным явлением и без предшествующего добрачного зачатия.
В таблице 8.4 приводится взаимная зависимость между возрастными показателями и бесплодием на примере трех независимых исследований. Прежде всего важно отметить, что указанный выше однолетний период при определении бесплодия часто является причиной затруднений при различии неспособности к зачатию и задержкой зачатия. Фактически в большинстве случаев беременность наступает независимо от того, проведено ли какое-либо лечение бесплодия.
Вместе с возрастом особое значение имеют такие факторы, как частота половых контактов, возраст партнера и совокупность медицинских и гинекологических проблем.
Возраст мужчины значительно влияет на частоту половых сношений, что непосредственно определяет вероятность наступления беременности, но по сравнению с возрастными показателями женщины данный фактор меньше влияет на способность к зачатию (не имеется в виду возраст более 60 лет).
Время и частота половых сношений. Существующие в некоторых регионах мира определенные традиции запрещают половой контакт во время менструации, что может иметь отрицательное влияние на наступление беременности, особенно при наличии у женщины короткого менструального цикла. Редкие половые сношения могут явиться частой причиной бесплодия. Мак Леод указал на определенную положительную корреляцию между частотой коитуса и вероятностью наступления беременности (см. табл. 8.5).
Таблица 8.5 Частота половых сношений и вероятность зачатия в течение 6 месяцев.

Источник. MacLeod (1953)
Хотя количество спермы может уменьшиться вследствие частых половых контактов, при нормальной подвижности и относительном количестве сперматозоидов способность к зачатию сохраняется.
Половой контакт до периода овуляции увеличивает вероятность зачатия (см. табл. 8.6). Жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины длится в течение 72 ч., а продолжительность жизнеспособности неоплодотворенной яйцеклетки - приблизительно 12 ч. Фактически наиболее вероятный период для оплодотворения яйцеклетки составляет лишь несколько часов, что указывает на наибольшую вероятность наступления беременности при оплодотворении яйцеклетки в период или вскоре после овуляции.
Техника полового сношения. Наряду с вышеуказанными факторами, большое значение имеет и положение матки- многие авторы отмечают, что при переднем расположении матки (отмечается почти у 70% женщин) наиболее оптимальным для наступления беременности при половом контакте считается положение на спине (подложив под бедра подушку- при этом рекомендуется продолжить лежание на спине в течение 20 мин. после окончания полового сношения), что облегчает транспорт сперматозоидов в направлении маточных труб.
Таблица 8.6 Вероятность зачатия без применения контрацепции в зависимости от дня полового сношения в соответствии с определенным временем овуляции.

* Дни менструального цикла Barrett and Marshall (1969) и Schwartz, et al., (1979) были определены по-разному. Приведенное здесь определение по Schwartz, et al., (1979) было принято и соответствовало данным Barrett and Marshall (1969).
Источник: Trussell and Kost (1987)
Применение смазывающих средств. Некоторые смазывающие вещества обладают спермицидным действием, которые могут быть ошибочно использованы некоторыми супружескими парами, став причиной бесплодия.
Спринцевания. Хотя спринцевание является ненадежным методом предохранения от беременности, оно может стать причиной неспособности к зачатию для пар со средними показателями фертильности.
Многочисленные половые партнеры. Половые связи с многочисленными половыми партнерами могут увеличить вероятность развития ЗППП и таких осложнений, как необратимые патологические изменения маточных труб и внематочная беременность. Вместе с этим увеличивается риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и других заболеваний, которые требуют местного лечения шейки матки. В некоторых случаях причиной бесплодия может служить спонтанный антиспермальный иммунитет - выработка в организме женщины антител к сперме - что часто является результатом наличия множественных половых партнеров. Постоянное пользование презервативами (кроме случаев желания наступления беременности) может предотвратить ЗППП, ЦИН и развитие антиспермального иммунитета. При многочисленности половых партнеров причиной бесплодия может явиться и редкость половых связей и постоянный контроль времени полового сношения.

Видео: Факторы риска, влияющие на здоровье человека.AVI

Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Взаимосвязь между ЗППП и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОТ) описана в главе 7.

1. Гонорея и хламидиоз являются наиболее частыми причинами развития цервицита и ВЗОТ у женщин (в связи с развитием патологий маточных труб и спаечного процесса полости таза) и уретрита, эпидидимита и простатита у мужчин. В зависимости от географических факторов на долю указанных заболеваний приходится около 10 - 90% всех случаев бесплодия. Хотя ВЗОТ считаются наиболее вероятными причинами бесплодия, у женщин хронический цервицит может вызвать понижение фертильности лишь до субфебрильного состояния. Хламидиоз по сравнению с гонореей характеризуется развитием более тяжелых последствий (частое поражение труб), несмотря на более доброкачественное и легкое течение. Несоответственное лечение хламидийного сальпингита может привести к развитию необратимых воспалительных изменений маточных труб, несмотря на относительное улучшение состояние пациента. ВЗОТ любой этиологии может повлечь за собой развитие спаечного процесса и трубной непроходимости. Внутриутробные спайки вызывают не только непроходимость маточных труб, но и разрушение и функциональное нарушение реснитчатого слоя слизистой ткани труб, что мешает продвижению сперматозоидов через маточные трубы. Спайки другой локализации могут привести к уменьшению подвижности, перистальтики или нарушению контакта маточных труб с яичником, что приводит к неспособности захвата яйцеклетки фаллопиевой трубой. Многие вышеуказанные воспалительные заболевания часто являются причиной развития внематочной беременности, что впоследствии нарушает нормальное состояние репродуктивной системы.
2. Уреаплазмоз, возбудителем которого является T-Mycoplasma (ureaplasma) представляет собой инфекцию, передаваемую половым путем и в некоторых случаях приводящую к мужскому и женскому бесплодию. Микоплазма часто обнаруживается при развитии других ЗППП, причем нет подлинных доказательств относительно нарушения функции репродуктивной системы при инфицировании организма только микоплазмой.
3. Вирус папилломы человека (ВПЧ). Вирус, передаваемый половым путем, является частой причиной развития дисплазии шейки матки, которая в некоторых случаях является показанием для проведения гистерэктомии (если поставлен диагноз рака шейки матки), криохирургии, конизации или консервативной терапии шейки матки (при незначительных ее поражениях). Местное лечение шейки матки часто приводит к понижению фертильности, самопроизвольному аборту, причиной которого служит истмико-цервикальная недостаточность или спаечные процессы внутришеечного канала и/или повреждение слизистой оболочки шейки матки.

Паразитарные заболевания часто могут привести к бесплодию.

1. Малярия может вызвать развитие сильной лихорадки, нарушение питания плода и привести к непосредственной передаче возбудителя через плаценту, что часто является причиной самопроизвольного аборта. Следовательно, высок показатель бесплодия и самопроизвольных абортов в эндемичных для малярии регионах. Нарушение сперматогенеза является характерным последствием заболевания, хотя недостаточно данных об осложнении малярии мужским бесплодием.
2. Филяриоз. Возбудителем заболевания является филяриальный глист Банкрофта. Для данного заболевания характерно поражение дренирующей лимфатической системы наружных половых органов, что приводит у мужчин к развитию воспалительных процессов и отека мошонки, яичек, семявыводящего протока и эпидидимита. В тропических районах, где чаще всего встречается филяриоз, заболевание является причиной частоты бесплодия у мужчин. Не подтверждена его непосредственная причинная связь с женским бесплодием, хотя доказано снижение частоты половых контактов или влияние на фертильность при заболевании женщины филяриозом.
3. Шистосомиаз, вызываемый инфицированием организма S. haematobium, встречается преимущественно во многих странах Африки и часто является причиной бесплодия и внематочной беременности. Случаи мужского бесплодия не были описаны, хотя яйца S. haematobium обнаруживаются в семенных пузырях и других мужских половых органах- многие авторы отмечают возможность воспалительных осложнений при шистосомиазе у мужчин, что может привести к нарушению выделения спермы, гемато/спермальтогенного барьера или увеличению концентрации антиспермальных антител. Тяжелая хроническая форма заболевания может привести к нарушению функции печени, вследствие чего нарушается и стероидогенез половых гормонов в печени и снижается либидо как у мужчин, так и женщин.
4. Токсоплазмоз. Возбудителем заболевания является токсоплазма (Toxoplasma gondii ), паразитарный микроорганизм, передаваемый в основном фекалиями кошки и потреблением сырого мяса. Токсоплазмоз является частой причиной самопроизвольных абортов и нарушений развития плода. Инфицирование токсоплазмами оставляет после себя иммунитет, что предотвращает повторное инфицирование организма. Токсоплазмоз больше всего распространен в странах Азии и Африки. При этом заболевание не является значительной причиной бесплодия среди супружеских пар.

Другие инфекционные заболевания. Некоторые инфекционные заболевания могут стать причиной развития бесплодия.

1. Туберкулез больше распространен среди экономически малообеспеченных групп населения и в регионах, где нет соответствующих условий для исследований и лечения заболевания. Туберкулез половых органов чаще всего развивается вследствие первичного легочного процесса, который часто остается нераспознанным. Инфекция и воспалительные процессы могут привести к поражению маточных труб у женщин или вызвать развитие эпидидимита у мужчин. Считается, что генитальный туберкулез является наиболее частой причиной бесплодия в странах Африки, Индии и других частях света с распространенностью нелеченных форм туберкулеза.
2. Лепра (болезнь Гансена) в некоторых случаях приводит к развитию тестикулярной атрофии, особенно при ее нелеченных формах, и, таким образом, является причиной мужского бесплодия. Неврологические осложнения заболевания приводят к импотенции. Уменьшение частоты половых контактов является следствием психосоциальных последствий данного заболевания. Не выявлена причинная связь между инфекцией лепры и женским бесплодием.
3. Инфекционный паротит часто приводит к развитию орхита (воспалению яичек), что является причиной вторичной тестикулярной атрофии у некоторых мужчин, инфицированных в постпубертатном периоде. Двусторонний орхит развивается в 1% случаев заболевания мужчин инфекционным паротитом.
4. Послеродовые и послеабортные инфекционные заболевания развиваются вследствие заболеваний, преимущественно передаваемых неполовым и половым путями, распространены в регионах с низким уровнем медицинского обеспечения, соблюдения стерильности и проведения соответствующих гигиенических мероприятий. Помимо того, что данные заболевания являются причинами высокой материнской смертности, они часто приводят к развитию вторичного бесплодия, особенно в вышеуказанных регионах. Наибольшее количество случаев инфекций, развивающихся в период после аборта, приходится на страны, где аборт считается незаконным и данные операции в большинстве случаев проводятся нелегально. Наиболее частыми непосредственными причинами бесплодия при этом считаются воспалительные заболевания половых органов или неполные аборты, что и являются наиболее серьезными, угрожающими фертильности и жизни состояниями.

Предыдущая беременность. Проблемы, связанные с предыдущей беременностью, могут привести к нарушению фертильности. Помимо смертельных исходов, инфекционные осложнения, травматические поражения половых органов, кровотечения и др., требующие проведения неотложных хирургических вмешательств (в частности, гистерэктомии) и эмоциональные травмы во время беременности поражают функцию репродуктивной системы.
Серповидно-клеточная анемия часто обнаруживается среди некоторых мужчин с рецидивирующим приапризмом импотенцией (в связи с тканевыми и неврологическими нарушениями). У женщин кризы серповидно-клеточной анемии или нарушения плацентарного кровотока или оксигенации часто связаны с развитием самопроизвольных абортов.
Питание. Только истинное голодание может привести к неспособности к зачатию, а средне выраженная питательная недостаточность может вызвать общее недомогание, которое косвенным образом влияет на наступление беременности. Ожирение является частой причиной ановуляции и уменьшения частоты половых контактов, влияя, тем самым, на фертильность.
Токсические агенты. Очевидна роль отравляющих веществ в развитии бесплодия даже без наличия значительных анатомических нарушений. Контакт с этими агентами может произойти на производстве (т.е. при работе на ферме, фабрике или в горно-промышленных производствах), при загрязнении воздуха, воды или пищевых продуктов, лекарственных отравлениях или воздействиях других средств.
Воздействие свинцовых веществ, токсических пар и пестицидов вероятно способствует бесплодию. У женщин отравление свинцом уменьшает возможность зачатия и приводит к самопроизвольным абортам. Развитие отдельных случаев самопроизвольного аборта среди работниц сельскохозяйственных регионов указывает на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса. У мужчин влияние токсических веществ, содержащих свинец, приводит к уменьшению либидо или нарушению сперматогенеза. Контакт с пестицидами также может изменить анализ спермы.
Курение/алкоголь. Курение и злоупотребление алкоголем могут ухудшить состояние здоровья, а употребление таких наркотических средств, как марихуана, вызывают нарушение сперматогенеза. У женщин курение незначительно увеличивает риск развития предлежания плаценты и самопроизвольного аборта, а злоупотребление алкоголем снижает вероятность зачатия и часто приводит к самопроизвольным абортам. Данные факторы отрицательно влияют также на нормальное развитие плода, что может привести к рождению ребенка с малым родовым весом и др. Наиболее частым и значительным эффектом, к сожалению, является скорее нарушение развития плода, чем предотвращение беременности.
Лекарственные препараты. Некоторые лекарственные препараты могут воздействовать на мужскую фертильность, вызывая импотенцию, ретроградную эякуляцию или временное нарушение сперматогенеза. Наркотики, транквилизаторы (такие, как фенотиазины), ингибиторы моноамин-оксидазы (антидепрессанты), некоторые гипотензивные средства и такие лекарственные препараты, как гуанетидин и метил- дофа, могут стать причиной импотенции. Прием антипаразитарных средств, применяемых для терапии малярии и амебных инфекций, нитрофурантоина, циметедина, некоторых гипотензивных препаратов и метотрексата является частой причиной нарушения сперматогенеза. У женщин привычное употребление наркотиков или барбитуратов очевидно приводит к ановуляции. Системные, сильнодействующие противоопухолевые лекарственные средства вызывают множество тканевых дефектов, которое включают в себя и повреждения тканей яичек и яичников. Эти препараты могут вызвать нарушения сперматогенеза или овуляции даже после одного цикла химиотерапии. Проведение более одного курса химиотерапии увеличивает вероятность бесплодия. Внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола (ДЭС) влечет за собой как мужское, так и женское бесплодие. Заболеваемость тестикулярным раком, развитие крипторхизма и нарушения сперматогенеза намного чаще встречаются среди мужчин, подвергшихся воздействию ДЭС, чем мужчин, не имеющихся контакт с данным препаратом. Применение многих других препаратов, в том числе тетрациклина, производных ретиноловой кислоты (акутан), некоторых противосудорожных средств, ряда антидепрессантов и транквилизаторов, кумазина и других препаратов (более не используемых в большинстве стран) часто ассоциируется с развитием аномалий плода. Прием многих из названных средств может привести к аномалиям развития чаще, чем самопроизвольному аборту. Воздержание от приема данных препаратов в период зачатия и во время беременности является наиболее эффективной мерой предостережения.
Хирургические операции. Многие виды хирургических вмешательств отрицательно влияют на фертильность женщин и мужчин. При необходимости проведения операционной терапии следует рассматривать вероятность ее возможных последствий в отношении дальнейшего наступления беременности. Любая операция, которая заключается в удалении важного для репродукции органа, такого как матка, фаллопиевы трубы или обе гонады, приводит к бесплодию. У мужчин половая функция может нарушиться после обратимых или необратимых хирургических вмешательств, проведенных на половом члене, мошонке, предстательной железе и органах полости таза (в некоторых случаях с повреждением нервных элементов). У женщин операции на яичниках, шейке матки или матке при наличии доброкачественных новообразований могут вызвать последующие осложнения, приводящие к ановуляции, неспособности к зачатию или самопроизвольному аборту. Спаечные процессы, наблюдаемые после проведенных внутрибрюшных и тазовых операций, являются частой причиной бесплодия.
Женское обрезание. Частичное или полное удаление наружных органов (является традиционным в некоторых странах Африки и Среднего Востока) вызывает бесплодие среди определенной части женщин. Ранними последствиями обрезания хирургической процедуры обрезания среди девочек препубертатного возраста могут явиться инфекция, кровотечения и шок, нарушая, тем самым, функцию репродуктивной системы. Поздние последствия (особенно при крайней форме обрезания) могут включать восходящую инфекцию и бесплодие, которые связаны с нарушениями мочеиспускания и выделения менструальной крови вследствие рубцевания, затруднение полового сношения в связи с невозможностью полной пенетрации полового члена, повреждения промежности во время родов и увеличение частоты послеродовых инфекций.
Радиоактивное облучение является следствием контакта с радиоактивными веществами и препаратами в профессиональных условиях и при проведении химиотерапии. Различные дозировки и типы, так же, как и места облучения, могут привести к различным результатам. Доза терапевтического облучения может быть снижена при проведении лечения с целью минимизации повреждения гонад и оптимизации последующей фертильности и функции гонад. У мужчин при облучении наблюдается обратимое повреждение поверхностного эпителия семенных канальцев и яичек, а также развитие хромосомных аберраций и повышение риска развития тестикулярного рака. У женщин облучение является частой причиной нарушения функций яичников, развития плода и выкидышей.
Физическая нагрузка/высокая температура. У некоторых спортсменок (например, бегуний на длинные дистанции) и профессиональных танцовщиц интенсивная физическая нагрузка может привести к развитию обратимой аменореи. У мужчин, часто принимающих горячие ванны или проходящих физиотерапию вихревой ванной, высокая температура, действующая на область мошонки, может вызвать временное нарушение продукции спермы. Продолжительные тренировки в тесной одежде (например, в спортивном бандаже) могут привести к уменьшению сперматогенеза.
Тесная одежда. Было постулировано, что жокейные и тесные брюки имеют такой же эффект на образование спермы, как и горячие ванны, что связано с воздействием высокой температуры на область мошонки. В настоящее время нет доказательств того, что эти факторы значительно влияют на продукцию спермы.