Подход к пациенту - руководство по контрацепции
Подход к пациенту: субъективные данные, объективные данные, оценка и план
Подход к пациентам. Что это значит? Это значит, что наша взаимосвязь с пациентами является активной, что мы должны активно следовать их нуждам. Для этого нужно действовать последовательно, систематически сосредоточивая внимание на состояние пациентов, их нужды, проблемы или тревоги и на то, как им помочь.
При подходе к пациентке одной из самых главных задач является документальное обоснование нашего с ней взаимодействия. При каждом обследовании пациентов в клинике мы заносим данные обследования в медицинскую историю. Помимо памяти, которая не является безупречным, не будет ни одной записи, которая бы точно описывала происшедшее. Наши записи о пациентах будут постоянной медицинской историей, которая будет служить не только нам, но и другим, участвующим в процессе или продолжении оказания помощи.
Наша способность извлечь и записывать информацию является жизненно важной, поэтому мы должны выполнять наши обязанности систематически, дабы не упустить никаких важных фактов. В то время, как могут действовать множество последовательных систем, одним из самых используемых и полезных является четырехступенчатый процесс:
Субъективные данные
Объективные данные
Оценка
Плана
В главе 15 вы можете найти примеры применения этого процесса при оценке проблем, с которыми могут сталкиваться женщины, применяющие противозачаточные таблетки.
Субъективные данные
Соберите субъективные данные при помощи искусства задавать вопросы и внимательно слушать. При опросе пациентов мы должны выяснить:
- Историю болезни. Спросите, какие заболевания она перенесла в прошлом, какие наследственные заболевания были в ее семье. Обратитесь к параграфам о побочных явлениях и предупреждениях каждой главы этой книги, чтобы узнать, какие вопросы следует задавать по истории болезни.
- Менструальный анамнез. Выясните характер менструальных циклов. В главе 9 перечислены вопросы, которые касаются менструального цикла.
- Акушерский анамнез. Была ли в прошлом беременность? Были ли у нее осложнения во время беременности или родов? Легко ли она забеременела?
- Контрацептивный анамнез. Спросите, какие методы семейного планирования она применяет или применяла раньше, замечала ли при этом какие-либо признаки или симптомы и довольна ли она этим методом? Держите рядом экземпляр «Предупреждающие признаки». Об этих признаках нужно обязательно спрашивать пациентов, применяющих контрацептивы. Если женщина желает выбрать метод контрацепции, задайте ей вопросы, перечисленные в главе 12 — «Выбор контрацептива».
- Сексуальный анамнез. Многие очень часто пренебрегают сексуальным анамнезом. Все еще остается важным помочь пациентке подобрать метод семейного планирования после ознакомления с этим методом или если вы в состоянии определить риск развития инфекций, в том числе синдрома приобретенного иммунодефицита, и других осложнений. Спросите о частоте половых контактов и о ее половых партнерах.
Объективные данные
Каковы объективные признаки и результаты лабораторных исследований? Объективные данные можно получить при тщательном объективном обследовании. При этом вы должны руководствоваться той информацией, которую вы получили во время сбора субъективных данных. Например, если ваша пациентка полагается на ВМС и жалуется на задержку менструации, обследуйте ее на наличие признаков беременности, на наличие нитей ВМС и определите общее состояние ее питания и здоровья. Если она принимает противозачаточные таблетки и жалуется на боли в нижних конечностях, определите наличие признаков тромбофлебита (покраснение кожи, увеличение местной температуры, болезненность). Если она жалуется на влагалищные выделения, возьмите мазок для исследования. И опять обратитесь к параграфам о предупреждениях и побочных явлениях, которыми будете руководствоваться при оценке объективных данных.
- Объективное обследование. Определите общий вид, вес и артериальное давление пациентки. Осмотрите молочные железы, проведите осмотр и пальпацию тазовой области. В зависимости от метода контрацепции, истории болезни и наличия каких-либо признаков или симптомов в анамнезе, проведите другие необходимые исследования, такие как фундускопия и неврологическое обследование.
- Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований также учитываются вместе с объективными данными. Каковы результаты исследования мазка Папаниколау, крови, мочи, влагалищного мазка и т. д.?
Оценка
Оценка - это ваша интерпретация субъективных и объективных данных. Укажите на состояние здоровья и диагноз имеющихся проблем. Иногда диагноз ставится сразу. В других случаях вам следует провести дифференциальную диагностику для исключения ряда диагнозов. Обычно ваша оценка будет основана на определении наличия беременности и того, является ли пациентка кандидатом для выбранного ею метода контрацепции. Выявите, нет ли у нее каких-либо особых противопоказаний или показаний для специфических методов контрацепции.
Видео: Lateral Ceph Eastman Analysis- Simple Manual Tracing Approach
План
Основываясь на вашей оценке, каков план для пациентки? План включает действия, которые вы предпримите и которые предпримет пациентка. Рассмотрите ваш следующий шаг.
- Диагностический. Необходимо ли вам исключить состояния, перечисленные в вашей оценке? Направляете ли вашу пациентку к другим специалистам в связи с проблемами, которые вы не можете решать сами? Нужно ли вам назначить лабораторные исследования? Необходимо ли вам провести лечение таких состояний, как инфекционные заболевания, гормональные нарушения или артериальная гипертензия? Какие инструкции вы дадите пациентке?
- Контрацептивный. Обеспечите ли вы пациентку контрацептивами, о которых она просила, или другими контрацептивами, которые больше соответствуют ее субъективным и объективным данным? Посоветуете ли вы ей прекратить применение метода контрацепции, которым она пользуется в настоящее время? Каковы ваши планы по проведению консультации или обучению пациентки? Каковы ваши инструкции для пациентки?
- Акушерский. Если она беременна, каков ваш план для подтверждения этого диагноза? В зависимости от ее планов относительно беременности, начнете ли вы пренатальное наблюдение, проведете ли консультацию по принятию решения или предложите ей альтернативы для сохранения беременности?
- Последующее наблюдение. Когда должна пациентка явиться на последующий прием? Должна ли она следить за собственными признаками или симптомами? Куда нужно ей обратиться для получения последующей помощи?
семьи}
Цель просвещения по охране здоровья и планированию семьи одинакова независимо от того, где это производится. Пациенты должны получать достаточную информацию о выбранном методе контрацепции для надежного и эффективного его применения и рассматривать специалиста по планированию семьи, как источник дальнейшего обучения и заслуживающего доверия. Независимо от того, какое обучение проводится дипломированными работниками медико-санитарного просвещения, врачами или медицинскими сестрами, они должны овладеть:
Видео: Medication Considerations in Lactation: A Patient-Centered Approach
- объемом фактической информации о методах контрацепции;
- принципами обучения взрослых пациентов.
Данная глава посвящена ключевым концепциям каждой из этих двух областей и включает советы для будущего изучения. Основными источниками для этой главы послужили три публикации: «Counseling Makes а Difference», «Contraceptive Technology 1988-1989» и «Counseling Guide».1,2,3
Объем существующей информации о методах контрацепции
Знания о планировании семьи углубляются и меняются с каждым днем, чему и необходимо следовать постоянно- работник по санитарнопросветительской работе, который продолжает учиться и меняться, будет хорошо обслуживать пациентов. (Помните, однако, что вероятно вашему пациенту не требуется знать все то, что вы знаете!) Появились наиболее фундаментальные подходы, источником которых является основная масса фактической информации о методах регулирования рождаемости и которые работник по санитарно-просветительской работе должен осознать, а затем передать пациенту.
В некоторых медицинских центрах основная масса фактической информации о регулировании рождаемости создает фундаментальные идеи, которые представлены в этом параграфе. Важной дисциплиной для учителя в области здравоохранения является найти оперативные идеи и четко им обучать. Предоставьте вашим пациентам возможность воспользоваться вашей обдуманной тактикой.
Решения по планированию семьи являются делом эмоциональным. Выбор времени рождения ребенка, желаемого количества детей, решения о применении метода контрацепции и предохранении от беременности, о сохранении или прерывании случайной беременности основаны на эмоциональном состоянии пациентов. Поэтому врачу необходимо осознать и определить желания и нужды каждого пациента, после чего они сами с его помощью выбирают наиболее подходящий метод контрацепции.
Риск, существующий при использовании контрацепции, почти всегда меньше риска, связанного с рождением ребенка. Это подтверждается многочисленными исследованиями- однако, несмотря на это, значительная часть населения многих стран уверена в обратном. Используйте наилучшие местные или региональные показатели, чтобы провести сравнение с конкретными местными примерами. Большинство народов мира являются убежденными сторонниками пронатализма (традиций деторождения), что в какой-то мере мешает укоренению понятия относительной опасности деторождения и безопасности методов предохранения от беременности (см. главу 12 «Выбор метода контрацепции»).
Супружеские пары относительно старшего возраста являются лучшими потребителями контрацептивов, чем молодые. Способность правильного и последовательного применения противозачаточных средств улучшается со временем и опытом, поэтому среди супругов в возрасте 30 лет меньше частота наступления случайной беременности, чем среди 15-летних, независимо от применяемого метода контрацепции. В этом отношении особое внимание следует уделять молодым парам и подросткам (см. главу 12 об эффективности методов контрацепции).
Современные методы регулирования рождаемости за небольшим исключением являются безуспешными для тех, кто не может заранее планировать или не может откровенно разговаривать с половым партнером. Почти все методы требуют планирования или обсуждения вопросов половой жизни или обоих вместе. Обучите пациентов этим навыкам, помогая им обдумывать заранее и проводить беседы, которые в дальнейшем будут способствовать эффективному применению контрацептивов.
На сегодняшний день методы контрацепции направлены не только на предохранение от незапланированной беременности, но и от инфекций. За редким исключением, трудно оправдать предложение только таблеток или только ВМС без дополнительного предохранения от инфекции (и контрацептивной эффективности) с помощью презервативов, пены, губки и других барьерных средств.
Сегодняшний выбор половой жизни определяет будущее. Просветительская работа с потребителями и потенциальными потребителями методов планирования семьи может включать примеры того, как решения о сексуальной жизни и регулировании рождаемости оказывают влияние на фертильность, здоровье, карьеру, половую жизнь и даже на продолжительность жизни.
Безбрачие, абсолютная, длительная и взаимная моногамия и использование презервативов являются единственным способом предохранения себя в сексуально интимной обстановке. Безбрачие может быть абсолютным или оно может просто означать воздержание (абстиненция) от активности, которая может привести к беременности или передаче вирусов и бактерий. Моногамия предохраняет только тогда, когда она абсолютна для обоих партнеров и если ни один из партнеров не инфицирован. В середине 1988 г. средняя продолжительность времени от заражения ВИЧ до проявления первых клинических симптомов составляла около 8 лет, поэтому в тех регионах, где распространен
СПИД, моногамия должна быть длительной или необходима проверка обоих партнеров на антитела ВИЧ. Каждый мужчина или женщина, которые имеют или собираются заиметь полового партнера, нуждаются в обучении применения презервативов. Презервативы снижают, а не устраняют риск, связанный с половой жизнью. Рекомендуйте латексные презервативы со спермицидом.
Применение презервативов предохраняет женщину от:
- незапланированной беременности;
- внематочной беременности;
- воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов (вульвит, вагинит);
- воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов (воспалительные заболевания органов малого таза);
- инфекционных заболеваний, которые могут оказать влияние на плод;
- инфекционных заболеваний, которые могут оказать влияние на состояние ребенка во время или после родов;
- злокачественных заболеваний половых органов;
- бесплодия;
- СПИДа.
Медицинскому персоналу необходимо предоставить женщинам информацию о преимуществах применения презервативов, особенно в тех случаях, когда женщина не желает просить своего партнера пользоваться ими. Важной задачей в этом случае является помощь женщинам по ведению беседы с партнером так, чтобы при возвращении домой ей удалось убедить его в необходимости применения презервативов. Иногда очень важно обучать пациентов ведению беседы.
Предпочтение и приверженность какому-либо методу регулирования рождаемости может измениться со временем. Важно предоставить пациентам полную свободу выбора способа контрацепции, что заключает в себя также и возможность выбора другого метода предохранения от беременности (возможность выбора метода контрацепции для мужчин значительно ограничена). Многие супружеские пары в течение продолжительного времени пользуются несколькими способами предохранения от беременности.
Необходимо придерживаться политики т. н. информированного выбора / информированного согласия. Она включает в себя предоставление полной информации о методах контрацепции, что дает возможность пациентам свободного и самостоятельного выбора подходящего и надежного способа регулирования рождаемости. Информированное согласие означает, что после выбора метода регулирования рождаемости пациенты обучены безопасному и эффективному пользованию методом. Форма информированного согласия состоит из следующих компонентов:2
- преимущества и достоинства методов контрацепции;
- последствия (как серьезные, так и все незначительные) применения методов регулирования рождаемости;
- возможные альтернативы (в том числе, абстиненция (половое воздержание) и непредохраненное половое сношение);
- решение о прекращении применения метода без наказания - право потребителя;
- получить разъяснение метода - право потребителя;
- документация этого просветительного процесса.
Ниже приводится образец формы т. н. информированного согласия на применение комбинированных противозачаточных средств. Это образец медицинской формы, используемого в Клинике Планирования Семьи при Мемориальной Больнице Грейди (Атланта, штат Джорджия, США). Подписанная женщиной копия этого документа подшивается к амбулаторной медицинской карте, а дубликат выдают самой пациентке.
