Недостатки оральной контрацепции - руководство по контрацепции

Отсутствие защитного эффекта от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

В некоторых регионах мира СПИД является более опасной угрозой для состояния здоровья сексуально активной части населения, чем наступление нежеланной беременности. Противозачаточные таблетки не предохраняют от передачи ВИЧ. В данном случае самым надежным методом профилактики СПИДа является применение презервативов вместе с абстиненцией и соблюдением моногамных половых отношений (см. главу 6).

Нежелательные побочные действия

Хотя некоторые побочные явления оральных контрацептивов могут быть благотворными, другие приводят к серьезным последствиям, в том числе и к смерти. 10 таких последствий применения противозачаточных таблеток приводятся далее.
Отсутствие менструаций или скудные менструации. При применении противозачаточных таблеток толщина эндометрия уменьшается значительным образом, поэтому на фоне оральной контрацепции менструальные кровотечения могут быть минимальными или же вовсе отсутствовать. Исходя из этого, женщин следует предупреждать заранее о такой возможности. (Обсуждение вопроса о развитии аменореи среди потребителей противозачаточных таблеток и инструкции для женщин, у которых не наступает менструация в течение «безтаблеточного интервала», смотрите далее.)
Кровянистые выделения или интенсивные межменструальные кровотечения. Понижение содержания эстрогена может привести к маточному кровотечению. Развитие кровянистых выделений или межменструальных кровотечений чаще встречается при применении низко- дозных таблеток, чем при приеме ОК с высоким содержанием гормональных компонентов. (Хотя у женщин, применяющих оральные контрацептивы с низким содержанием гормонов, вероятность развития таких кровотечений значительно меньше, чем у женщин, которые вообще не принимают противозачаточные таблетки.) Несмотря на то, что такие межменструальные кровотечения не являются вредными для здоровья, женщины часто прекращают прием ОК по этой причине, поэтому при проведении консультации женщин следует заранее предупреждать о возможности развития межменструальных кровотечений и заверить в их безопасности (подробнее см. далее). В некоторых странах, где часто встречаются определенные гигиенические проблемы, межменструальные кровотечения и скудные кровянистые выделения могут явиться причиной более частого прекращения приема оральных контрацептивов.
Тошнота. Жалобы на чувство тошноты у женщин, прибегающих к оральной контрацепции, чаще встречаются в период приема первого цикла ОК или первых таблеток каждого нового цикла, профилактикой которого является прием противозачаточной таблетки в ночное время перед сном. Тошнота менее вероятна при применении низкодозных оральных контрацептивов.
Рвота развивается крайне редко. При развитии тошноты после месяцев или лет от начала применения оральных контрацептивов нужно подумать о возможности наступления беременности (более подробно см. далее).
Увеличение или болезненность молочных желез. В некоторых случаях женщины жалуются на чувство наполнения или боли в области молочных желез (мастальгия) в течение нормального менструального цикла, что связано с действием эстрогенного компонента ОК и реже встречается при применении противозачаточных таблеток с низким содержанием эстрогенов. В любом случае при развитии мастальгии следует рассмотреть возможность наличия беременности.
Перемены в настроении и депрессия. Некоторые потребители ОК замечают перемены в настроении, причиной которых может явиться непосредственное химическое влияние гормонов ОК на эмоциональную сферу или на метаболизм пиридоксина (витамин В6), что приводит к его недостаточности. В то время как предменструальная раздражительность и депрессия реже встречаются при применении оральных контрацептивов, содержащих низкие дозы эстрогенов, многие женщины жалуются на выраженные перемены в настроении (лечение см. далее).
Изменения массы тела. Хотя при применении оральных контрацептивов женщины могут заметить изменения массы тела (прибавление или снижение в весе), в большинстве случаев непосредственной причиной данных изменений не являются противозачаточные таблетки (лечение см. далее).
Хлоазма и другие изменения кожи. Применение ОК может привести к развитию хлоазмы (т. н. маска беременности) в большинстве случаев при длительном и регулярном пребывании на солнце. Хлоазма (потемнение кожи) чаще развивается над верхней губой, на лбу и в области верхней части щек. Хотя такие кожные изменения безопасны, они могут стать причиной беспокойства многих женщин, принимающих оральные контрацептивы. К другим кожным изменениям, которые встречаются при применении противозачаточных таблеток, относятся: телеангиэктазия, нейродерматит, простая эритема, узелковая эритема, экзема, фоточувствительность и выпадение волос (облысение или алопеция). Изредка встречается увеличение роста или появление темных волос на лице и теле.
ОК и половая жизнь. Некоторые потребители испытывают уменьшение полового влечения (либидо), причиной которого вероятно служит понижение образования андрогенов в яичниках на фоне применения оральных контрацептивов. Некоторые женщины отмечают уменьшение любрикации, что делает половой акт менее приятным, а иногда и болезненным. Другие же отмечают снятие чувства беспокойства, связанного со страхом наступления беременности, что увеличивает чувство наслаждения во время полового акта.
Проблемы грудного кормления. ОК приводят как к уменьшению количества грудного молока, так и переходу гормонов противозачаточных таблеток в материнское молоко. Некоторые авторы указывают на нормальное прибавление в весе среди младенцев, чьи матери принимали ОК во время грудного кормления, в то время как другие исследователи рекомендуют избегать приема противозачаточных таблеток во время лактации. При желании применения комбинированных оральных контрацептивов после родов женщина должна начать прием противозачаточных таблеток только после достижения достаточного образования грудного молока. Для кормящих матерей более оптимальным выбором считается применение «мини-пили» (ОК, содержащих микродозы прогестинов), а не комбинированных оральных контрацептивов.
Инфекции мочевыделительной и других систем. Хотя ранние исследования сообщали о повышенном риске развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, последующие данные указывают на отсутствие побочных действий на органы мочевого тракта. У женщин, применяющих оральные контрацептивы, немного чаще развиваются такие заболевания, как бронхит, вирусные инфекции, а также такие явления, как цервикальная эктопия и обильные влагалищные выделения. На большом клиническом материале установлено, что оральная контрацепция приводит к снижению содержания гамма-глобулина в крови.
Головные боли. Установлено, что при применении противозачаточных таблеток в некоторых случаях появляются сильные, повторяющиеся или устойчивые головные боли или наблюдается усиление мигрени. Головные боли в ряде случаев связаны с помутнением или потерей зрения, тошнотой, рвотой или чувством слабости в конечностях. Тяжелые головные боли в редких случаях являются предпосылками развития судорог, что требует тщательного наблюдения и особого вмешательства (см. далее).
Нарушения зрения. Проблемы, связанные со зрением, в виде помутнения или потери зрения, могут сопровождать головные боли или транзиторные ишемические осложнения. В редких случаях применение ОК может привести к воспалению зрительного нерва с потерей или удвоением зрения, а также болями или отеком глаз. При использовании оральной контрацепции повышается риск развития тромбоза ретинальной артерии и вены, отека роговицы, что ведет к повышению вероятности появления чувства дискомфорта или даже поражению роговицы у женщин, носящих контактные линзы, хотя применение современных усовершенствованных моделей линз снижает риск развития таких последствий. Нет свидетельств усугубления или развития глаукомы при применении оральных контрацептивов.
Хламидийный цервицит. Применение ОК часто приводит к развитию цервикального эктропиона - часть слизистой наружного отдела шейки матки возле шеечного канала покрывается нежным, выделяющим слизь, цилиндрическим эпителиальным слоем, которая в норме выстилает цервикальный канал, что приводит к повышению риска развития хламидийного цервицита, а впоследствии - и сальпингита вследствие повышенной «уязвимости» клеток слизистой оболочки для Chlamydia trachomatis.
Заболевания желчного пузыря. Недавние исследования указывают на то, что применение ОК не является риск-фактором развития заболеваний желчного пузыря, но может привести к усугублению течения уже существующей патологии желчных путей.21,39

Сердечнососудистые заболевания

Сердечно-сосудистые нарушения являются наиболее серьезными осложнениями применения оральных контрацептивов. Риск развития этих осложнений особенно высок в возрасте старше 35 лет. Наиболее характерные сердечно-сосудистые осложнения применения оральных контрацептивов и их топическая диагностика приведены в таблице 15.4. Итоги исследований циркуляторных нарушений приведены в таблице 15.5.
В то время как здоровые, некурящие молодые женщины могут принимать ОК с небольшим риском развития серьезных осложнений, в некоторых случаях существует большая вероятность побочного действия ОК на сердечно-сосудистую систему, особенно у:

1. курящих женщин;
2. женщин старше 35 лет;
3.  женщин с определенными медицинскими проблемами - при артериальной гипертонии, сахарном диабете или наличии в анамнезе или в настоящее время сердечно-сосудистых заболеваний;
4.  женщин с семейным анамнезом сахарного диабета или острого ишемического заболевания сердца в возрасте до 50 лет (особенно у родственниц). (Эти женщины находятся под большим риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от того, принимают ли они ОК.)

Артериальная гипертензия. У менее чем 5% женщин, принимающих оральные контрацептивы, повышается кровяное давление в большинстве случаев до незначительных цифр, при этом оно нормализуется сразу после прекращения приема противозачаточных таблеток. Если женщина страдает от артериальной гипертензии до начала применения оральной контрацепции, нет достоверных данных о существовании риска дальнейшего повышения артериального давления- в данном случае ОК следует назначать при условии постоянного контроля артериального давления. Описаны случаи нормализации артериального давления при применении противозачаточных таблеток, хотя многие специалисты не рекомендуют назначение ОК курящим женщинам старше 35 лет даже со слабо выраженной хронической артериальной гипертензией. (Диагностику и лечение артериальной гипертонии см. далее.)
Оральные контрацептивы и свертывание крови. Эстрогенный компонент ОК влияет на активацию свертываемости крови, что, в отличие от современных оральных контрацептивов, более характерно для противозачаточных таблеток с высоким содержанием эстрогенов.
Оральные контрацептивы и липидный обмен. Эстрогены ОК оказывают благоприятное влияние на жировой обмен в виде повышения содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты ОК характеризуются противоположным действием - понижают содержание «полезных» ЛПВП и увеличивают содержание «нежелательных» ЛПНП. Такие побочные действия прогестинов чаще наблюдались при применении оральных контрацептивов с высоким содержанием этих гормонов, в то время как современные оральные контрацептивы не оказывают значительного влияния на липидный обмен.
Табл. 15.4 Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с применением ОК

Оральные контрацептивы и углеводный обмен

Эстрогены и прогестины, входящие в состав контрацептивных таблеток, вызывают понижение толерантности к глюкозе и влияют на уровни инсулина в крови.
Однако после прекращения приема оральных контрацептивов как толерантность к глюкозе, так и содержание инсулина нормализуется. Могут ли комбинированные оральные контрацептивы быть назначены женщинам с установленным сахарным диабетом? При сахарном диабете рекомендуется назначение барьерных контрацептивов или препаратов, содержащих микродозы прогестинов («мини-пили») в виде профилактики сердечно-сосудистых осложнений, хотя многие авторы считают, что при этом комбинированная оральная контрацепция остается безопасным методом предохранения от беременности. Важно отметить, что при сахарном диабете следует обратить особое внимание на надежность выбранного метода контрацепции, так как беременность представляет особую опасность не только для женщины, но и для плода.
По мнению Гуиллебауда, ни одно из нижеследующих состояний не является противопоказанием к применению комбинированных оральных контрацептивов: семейный анамнез сахарного диабета или рождение ребенка с массой тела более 4. 600 г.

Таблица 15.5 Осложнения при применении противозачаточных таблеток: итоги большинства исследовательских выводов

* среди некурящих
** крайне редки для исследования
Источник: Porter С, Waife R, Holtrop Н (1983)

Оральные контрацептивы, злокачественные и доброкачественные опухоли

В многочисленной литературе отсутствуют указания на увеличение частоты развития рака при применении оральных контрацептивов. Однако отмечено увеличение риска развития аденомы печени, которая считается доброкачественной опухолью, но в то же время приводящей к пенетрации печеночной капсулы. По предположению многих авторов, у женщин, принимающих противозачаточные таблетки в течение длительного времени (по крайней мере, в течение 8 и более лет), увеличивается вероятность развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).
Более чем двенадцати исследователям не удалось доказать повышение риска развития рака молочной железы при применении оральных контрацептивов. В то же время, по данным двух авторов, риск развития рака молочных желез увеличивается у молодых, нерожавших женщин, применяющих оральные контрацептивы с высоким содержанием активного прогестина. Рубин и Петерсон пришли к выводу, что «на сегодняшний день нет четких данных о положительной корреляции между применением ОК и развитием рака молочных желез», хотя некоторые специалисты утверждают об уменьшении риска развития таких опухолей при применении оральной контрацепции. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, требуется дальнейшее изучение данного вопроса путем исследования последствий применения оральных контрацептивов у молодых женщин с семейным анамнезом опухолей молочных желез. Применение ОК уменьшает риск развития таких злокачественных опухолей, как рак яичников и эндометрия.
Степень уменьшения риска развития рака яичников зависит от длительности применения противозачаточных таблеток. При их применении на протяжении более 5 лет риск уменьшается приблизительно на 60%. Уменьшение вероятности развития рака эндометрия при регулярном приеме ОК комбинированного типа снижается минимум на 50%. Значительное снижение отмечено у нерожавших женщин. Защитный эффект ОК сохраняется, по крайней мере, на протяжении 10 лет после прекращения приема препаратов. ОК способствуют также уменьшению вероятности развития таких доброкачественных опухолей, какими являются миома матки и доброкачественные опухоли молочной железы.