Хирургическая стерилизация для женщин - анестезия, последствия, сложнения, эффективность - руководство по контрацепции

Анестезия

При местной анестезии обезболивание достигается использованием легкой седации, при этом становится возможным тщательный контроль всех жизненных функций организма и, таким образом, достижение высокого показателя безопасности. При возможности следует избегать применения высоких доз наркотических (опиоидные) анальгетиков и седативных препаратов бензодиазепиновой группы (транквилизаторов) вследствие высокого риска блокады дыхательного центра и развития кардиоваскулярных осложнений. При проведении минилапаротомии используют особый режим анестезии, к которому прибегают и при лапароскопии, но с некоторой модификацией (см. далее)- приведенные дозы препаратов соответствуют средней массе тела в 50 кг.

Для премедикации назначается диазепам (валиум), по 10 мг внутрь с небольшим количеством воды за 30-60 мин. до операции или мидазолам (версед), новый препарат из группы бензодиазепама, по 2,5-3 мг внутримышечно за 1 час до начала или 1-2,5 мг. внутривенно во время операции. Мидазолам обладает более сильным по сравнению с диазепамом (почти в 3-4 раза) и кратковременным действием.

Введение наркоза во время операции

а.  атропин, 0,4-0, 6 мг внутривенно-
б.  меперидин (петидин, демерол), 50 мг внутривенно. Можно использовать и другие опиоидные анальгетические препараты или кетамин. Ниже приводится дозировка анальгетических препаратов, соответствующая 50 мг меперидина:

* Препарат короткого действия- в случае необходимости вводится дополнительно в дозе 1/3 начальной дозы кетамина с интервалом в 10 мин.
в.  прометазин (фенерган), 25 мг внутривенно-
г.  лидокаин для местного обезболивания.

Для инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки вводится 1% раствор лидокаина (лигнокаина, ксилокаина) в количестве 10-15 мл (без эпинефрина). После вскрытия перитонеальной полости каждая из маточных труб и матка обезболивается 5 мл 1% раствора лидокаина. В случае отсутствия специального инструмента для вливания раствора лидокаина при лапароскопии эта стадия обезболивания считается необязательной. Максимальной суммарной дозой для 1% раствора лидокаина (без эпинефрина) считается 5мг/кг массы тела- например, при массе тела в 50 кг максимально допустимой дозой является 250 мг или 25 мл 1% раствора лидокаина. При наличии 2% раствора его можно разбавить соответственно в 0,9% растворе хлористого натрия.
Во время операции и до полного выхода из состояния седации и наркоза следует проводить постоянный мониторинг показателей жизненно важных функций.
Проведение анестезии при ДХС описывается более подробно в публикациях Международной Федерации по Развитию Хирургической Стерилизации.

Отдаленные последствия и осложнения

Внематочная беременность. Внематочную беременность следует подозревать всякий раз, когда наблюдаются признаки беременности после проведения стерилизации.
По данным США, 50% и 10% всех случаев внематочной беременности после проведенной стерилизации приходятся на электрокоагуляционный способ окклюзии маточных труб и метода применения фаллопиевых колец или зажимов, соответственно. Последствие метода Помероя в виде внематочной беременности встречается с такой же частотой, что и при использовании фаллопиевых колец.
В Корее по данным анализа 4.361 случая внематочной беременности после стерилизации было показано, что при использовании электрокоагуляции частота развития трубной беременности (даже спустя 6 лет после проведения операции) в 3 раза превосходит тот же показатель при применении силастиковых колец. Наступление внематочной беременности можно объяснить несколькими факторами: (1) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией- (2) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб после биполярной электрокоагуляции и пр. Как было показано Ассоциацией по Добровольной Хирургической Стерилизации Кореи, внематочная беременность составляет 86% всех отдаленных результатов.
Гормональные изменения. Влияние стерилизации на обратную гормональную связь между гипофизом и яичниками изучалось в течение многих лет. В то время, как уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрогена остаются в пределах нормы, по данным некоторых исследователей после проведения стерилизации содержание прогестерона в крови часто понижается, правда, многими авторами доказывается обратное. Ни в одной из публикаций нет сообщений о сравнительных гормональных показателях до и после операции.
Изменения менструального цикла. Предполагалось развитие изменений менструального цикла после проведения стерилизации, даже был предложен термин «постокклюзионный синдром». Однако, нет убедительных и достоверных данных о наличии существенного влияния стерилизации на менструальный цикл женщины.
Другие последствия. Нет достоверных данных о развитии каких- либо других последствий стерилизации (в том числе, психо-эмоциональных проблем).

Эффективность

Частота неэффективности метода ДХС значительно ниже показателей других методов контрацепции. По данным большинства авторов, показатель «контрацептивной неудачи» при использовании обычных методов окклюзии маточных труб (метода Помероя, Притчарда, силастиковых колец, зажимов Фильши, пружинных зажимов) соответствует менее 1%, обычно 0,0-0,8%. Важно отметить, что к числу «неудач» не относятся случаи наступления беременности ко времени проведения стерилизации (т. н. «беременность лютеиновой фазы»). Для первого года послеоперационного периода общее число случаев наступления беременности составляет 0,2-0,4% (в 99,6-99,8% случаев беременность не наступает). Значительно меньше частота развития «контрацептивной неудачи» в последующих годах после проведения стерилизации (см. также Отдаленные последствия и осложнения ДХС. Внематочная беременность).
Определение наилучшего способа окклюзии маточных труб при стерилизации на основе существующих сообщений все еще остается трудной задачей- наиболее важным фактором для успешности операции является квалифицированность хирурга. Однако по данным литературы выбор метода стерилизации зависит от хирургического подхода и времени проведения операции (см. Техника окклюзии маточных труб в разделе Хирургическая контрацепция после родов и аборта, а также Лапароскопия).