Меры предотвращения бесплодия в клиниках семейного спланирования - руководство по контрацепции

Меры предотвращения бесплодия в клиниках семейного планирования семьи
Клиники планирования семьи или учреждения первичной медицинской помощи должны предоставить возможность здоровым людям доступа к медицинским исследованиям для ранней диагностики и лечения ЗППП. Плановое обследование сексуально активных групп населения по выявлению ЗППП может значительно предотвратить их пагубные последствия на будущую фертильность. Применение барьерных методов контрацепции снижает риск таких инфекций, как гонорея, хламидиоз, и, таким образом уменьшает заболеваемость ВЗОТ. С другой стороны, применение ВМС может привести к увеличению риска развития ВЗОТ с последующими последствиями нарушения фертильности. Прием контрацептивных таблеток снижает вероятность развития острых гонококковых заболеваний органов таза, в то время как при этом увеличивается риск цервикального хламидиоза. Кроме этого, противозачаточные таблетки не предотвращают, а скорее способствуют поражению маточных труб. (См. главу 7.)
С целью предотвращения бесплодия специалисты семейного планирования должны:

1. владеть современными знаниями о лечении всех ЗППП и ВЗОТ;
2. осознать влияние некоторых современных контрацептивов на повышение заболеваемости ВЗОТ;
3. начать или продолжить санитарное просвещение населения (особенно молодых людей) по последствиям нелеченных форм инфекций половых органов;
4. проводить работу внутри общества по увеличению доступности своевременного и конфиденциального лечения ЗППП для всего населения;
5. поощрять сексуально активных молодых людей применять презервативы и диафрагму и избегать применения ВМС.

Внутриматочные средства (ВМС)

Применение ВМС ассоциируется с увеличением риска ВЗОТ. Администрация по Контролю Пищи и Лекарственных Средств США предупреждает, что у применяющих ВМС в 3-5 раза больше вероятность развития инфекционного заболевания тазовых органов, а, по данным Федерации Планирования Семьи (Planned Parenthood Federation), такой риск повышается от 1,5 до 4 раз. Применение ВМС Далкона, вышедший из употребления во всех странах, был связан с наиболее частыми случаями осложнений, особенно ВЗОТ. Специалисты по планированию семьи должны учитывать существующую связь между применением ВМС и высоким риском развития нарушений фертильности.
При этом ВЗОТ в основном является следствием инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, т.к. при применении ВМС увеличивается возможность занесения инфекции восходящим путем из нижних отделов полового тракта. Вероятность заболевания значительно ниже среди неинфицированных пар при соблюдении взаимномоногамных половых отношений.
Работники по планированию семьи должны проводить следующие мероприятия:

1. быть крайне консервативны в использовании ВМС среди нерожавших женщин, планирующих иметь в будущем детей. Многие клиницисты отказываются от введения ВМС нерожавшим женщинам, кроме случаев, когда в данной ситуации необходимое предохранение от беременности невозможно другими средствами ввиду их недоступности;
2. не рекомендовать применение ВМС женщинам, не осознающим возможность бесплодия и имеющим большой риск заболевания ЗППП (особенно подросткам или пациенткам с ограниченными интеллектуальными данными);
3. использовать новые усовершенствованные типы ВМС;
4. не применять ВМС у женщин с нелеченных ЗППП;
5. проводить антибиотикотерапию с целью профилактики в течение 1 недели после введения ВМС в районах с большой распространенностью ЗППП;
6. учитывать первые признаки воспалительных осложнений применения ВМС (например, появление влагалищных выделений и др.). (Для дополнительной информации о ВМС см. главу 17.)

Противозачаточные таблетки

У женщин, применяющих оральные контрацептивные средства, меньше вероятность развития острой гонококковой ВЗОТ, чем у женщин, пользующихся ВМС или не предохраняющихся от беременности. Систематическое применение противозачаточных таблеток, приводящее к уменьшению менструального кровотечения и миометриальной активности, наряду с уменьшением проницаемости слизистой шейки матки, предохраняет от развития некоторых ВЗОТ.
Развивающиеся после применения противозачаточных таблеток аменорея и временное бесплодие, связанные с феноменом «сверхподавления» (т.н. посттаблеточная аменорея), серьезно не нарушают фертильность. Вышеуказанные симптомы чаще всего наблюдаются у женщин с нерегулярными менструациями до начала применения контрацепции. Такое временное состояние обычно поддается лечению обычными методами стимуляции овуляции. Взаимосвязь между применением противозачаточных таблеток и развитием хламидийной инфекции полностью не изучена, хотя в настоящее время признана вероятность повышения риска инфицирования хламидий при использовании такой контрацепции. Подверженность к восходящей инфекции значительно не отличается от обычных показателей. Применение препаратов с высоким содержанием эстрогенов может привести к отягощению поражений маточных труб при сальпингите.
В этом отношении важно предпринять следующие мероприятия:

1. провести консультирование пациентов в отношении разьяснения связи применения противозачаточных таблеток и ВЗОТ;
2. рекомендовать женщинам, применяющим контрацептивные таблетки, и группам с высоким риском развития ЗППП использование барьерных методов предохранения от беременности. (Для дополнительной информации см. главу 15.)

Хирургическая стерилизация

С 1973 до 1982 г. в США число замужних и применяющих контрацептивные средства женщин, желающих подвергнуться хирургической стерилизации, более чем удвоилось, что ярко свидетельствует о все более возрастающей популярности женской стерилизации. В 1982 г. 28% всех американских пар детородного возраста и 41% пользующихся контрацепцией предохранились от беременности стерилизацией- среди пар, где женщины были в возрасте от 35 до 44 лет, 63% из них полагались на метод хирургической контрацепции.
Специалисты по семейному планированию выразили озабоченность по поводу распространившегося мнения о ненадежности и дорогостоимости данного метода. В обзоре данных расспроса 100 женщин причинами, побудившими их применить стерилизацию, явились:
изменение семейного положения                    63%
смерть ребенка                                                          17 %
нежелание иметь больше детей (без изменения семейного
положения)                                                            10%
психологические причины                                6%
другие трагические случаи                               4%
Работники клиник семейного планирования должны предпринимать следующие меры:

1. подчеркивать перманентность данного метода контрацепции;
2. избегать при описании стерилизации применения термина «перевязывание труб»- для некоторых пациентов такое определение может означать возможность «развязывания труб». (Для более подробной информации о процедуре стерилизации смотрите главу 13).

Аборт

Хотя осложнения после проведенного опытным медицинским персоналом аборта при наличии надежных стерильных инструментов и соответствующих условий встречаются редко, все же существует большой риск последующего уменьшения фертильности. При проведении данной операции неопытным персоналом, не уделяя должного внимания правилам асептики, вероятность осложнений повышается значительным образом. Кроме этого, инфекционные заболевания после проведенного аборта (рассмотренные выше), такие осложнения, как перфорация матки, кровотечения, спаечный процесс и травматические повреждения шейки матки, чаще всего сопутствуют нелегально проведенным абортам. Последующее обсуждение относится к медицинскому аборту, единственно безопасному методу хирургического прерывания беременности.
Недостаточно данных о вероятности нарушения фертильности женщин, которым была проведена вакуум-аспирация в первом триместре беременности. Более повышенный риск для репродуктивной функции сопутствует большей дилятации шейки матки при применении обычного кюретажа и проведении аборта во втором триместре беременности. Аборты, приводящие к наиболее серьезным последствиям (т.е. гистерэктомии), встречаются так редко, что они недостаточны для статистической оценки риска в отношении фертильности. Доношенная до срока беременность имеет большое отрицательное влияние на будущую фертильность.
Специалисты по семейному планированию должны проводить следующие мероприятия:

1. сообщать пациентам о возможных осложнениях;
2. избегать применения дилятации шейки матки и кюретажа (D&C) в первом триместре беременности там, где возможно применение метода вакуум-аспирации;
3. применять постепенное расширение шейки матки с использованием ламинарии (но не более, чем на 11 см);
4. назначение профилактической антибиотикотерапии при подозрении проведенного нелегального аборта или другого вмешательства (некоторые клиники рекомендуют назначение антибиотиков во всех случаях);
5. интенсивное лечение септических абортов;
6. проведение всем пациентам, обратившимся за помощью по поводу аборта, консультаций по существующим методам контрацепции;
7. обследование и лечение по поводу ЗППП до операции или проведение профилактической антибиотикотерапии, эффективной в отношении резистентных штаммов патогенных микроорганизмов;
8. наблюдение за ранними проявлениями существующей инфекции (см. главу 24).