Определяющие факторы фертильности - руководство по контрацепции
Чем можно объяснить разницу между показателями фертильности разных стран? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим факторы, которые непосредственно влияют на деторождение. Во-первых, у репродуктивного возраста есть свои границы- продолжительность репродуктивного периода, т. е. периода между менархе и периодом менопаузы, составляет около 35 лет. Такое ограничение несколько колеблется среди разных популяций. Во-вторых, в разных странах пропорция между женской (т. е. сексуально активной и, следовательно, подверженной риску беременности) частью населения и мужской популяцией различна. В-третьих, существуют различия между интервалами от начала половой жизни до рождения первого живого ребенка, а также между родами.
Менархе, менопауза и стерильность
Средний возраст менархе колеблется только в узком диапазоне от 12 до 15 лет. Определение среднего возраста наступления менопаузы является значительно более трудной задачей, так как намного труднее определить последнюю менструацию, чем первый менструальный период. Обычно последней считается менструация по прошествии 1 или 1,5 года аменореи. Менопаузным считается возраст от 47 лет до 51 года.
Вышеуказанные возрастные диапазоны менопаузы и менархе указывают на период деторождения, которое продолжается 33-39 лет. Такая разница в 6 лет, при прочих равных факторах, указывает на различие в показателях фертильности почти в 2,5 ребенка, если в течение последующих 6 лет показатели фертильности начала репродуктивного периода остаются постоянными. На самом деле, указанное различие намного меньше- во-первых, как уже отмечалось, невозможно точно определить начало менопаузы, вследствие чего 6-летний период может быть преувеличенной цифрой- во-вторых, различие значений соответствующих показателей в несколько лет между двумя популяциями может означать лишь то, что в одной популяции у женщин более длительный период уменьшенной способности к зачатию до наступления стерильности. Непосредственным способом можно измерить лишь только возраст женщины при последних родах- в некоторых странах, где не используются контрацептивные средства, он соответствует 41 годам. В-третьих, маловероятно, чтобы различия в возрастных показателях наступления менархе привели бы к различиям между показателями фертильности, так как начало половой жизни тесно связано с периодом менархе. Для многих наций традиционным является начало половой жизни после менархе. Следовательно, мы приходим к заключению, что, хотя различия в возрастных показателях фертильности могут влиять на продолжительность способности деторождения, на самом деле эффект вероятно незначителен - максимальная разница в одного ребенка за всю продолжительность жизни.
Возраст вступления в брак
Основной причиной различий в показателях фертильности среди разных стран является различный возраст вступления в брак и начало половой активности. Во многих популяциях начало половой жизни связано с браком, поэтому мы можем сформулировать следующее: возраст при вступлении в брак, состав населения по семейному положению, разводы и повторные браки - являются значительными определяющими факторами фертильности. Одним из способов определения влияния семейной жизни на показатели фертильности является сравнение общих показателей фертильности замужних женщин с общими показателями фертильности всех женщин.
В то время, как доля женщин более старшего возраста среди супружеских пар колеблется среди разных стран, этим фактором нельзя объяснить различие среди показателей фертильности разных популяций. Наоборот, имеется значительное различие между пропорциями молодых женщин среди супружеских пар населения. Например, часть женского населения в возрасте 15-19 лет, находящаяся в браке, составляет всего лишь 1% в Японии, 2% в Сингапуре, и 3% в Гонконге, 70% в Бангладеше, 57% в Индии и 59% в Непале. Можно уверенно сказать, что даже при широком использовании методов контрацепции в развивающихся странах, мало вероятности уменьшения показателя роста населения ниже 1,5% при настоящем среднем возрасте вступления в брак. Общеизвестно, что увеличение среднего возраста вступления в брак снижает общую фертильность («защищая», тем самым, молодую часть женского населения от риска беременности и увеличивая средний возраст деторождения, удлиняя, таким образом, интервал между поколениями).
Кроме того, увеличение среднего возраста при вступлении в брак имеет не только чисто механические демографические эффекты- самым значительным является улучшение статуса женщин, что позволяет им получить хорошее образование, профессиональные навыки, а также вступить в брак эмоционально более зрелыми, материально более обеспеченными и т. д. Такие изменения социального положения сами по себе, вероятно, стимулируют потребность в методах регулирования рождаемости. Поскольку некоторые правительства не желают или не в состоянии изменить этот потенциальный инструмент общественной политики, в популяциях с традициями консенсуальных связей или внебрачного деторождения, изменение закона, касающегося минимального возраста для вступления в брак, не сможет значительно изменить показатели фертильности.
Видео: Как использовать тесты на ВИЧ и сифилис
Продолжительность интервала между родами
Установлено, что чем короче интервал между родами, тем больше количество родов в репродуктивном периоде, и наоборот. Интервал между родами можно разделить на периоды ожидания до зачатия, беременности и послеродовой аменореи. Продолжительность периода беременности является постоянным показателем, однако, продолжительность двух остальных значительно варьирует среди разных популяций.
Продолжительность интервала ожидания до зачатия зависит от репродуктивной способности женщины и мужчины, частоты полового общения, преобладания и эффективности применения методов контрацепции и частоты абортов (как самопроизвольных, так и искусственных). Частота самопроизвольных абортов (не учитывая частоту индуцированных абортов) не является постоянным показателем и не влияет значительным образом на показатель фертильности населения. Таким же образом, показатель «плодовитости», падающий с возрастом, в данной популяции особенно не меняется. Из вышеуказанных факторов преобладание применения и эффективность методов контрацепции и количество искусственных абортов являются самыми важными детерминантами различий по показателям фертильности.
Послеродовой период - продолжительность периода послеродового бесплодия, в основном, зависит от продолжительности лактации. Если женщина не кормит грудью, этот период может сократиться до 2 месяцев, а при продолжительной лактации может продолжиться до 1,5 года. Контрацептивный эффект лактации зависит и от силы сосания ребенком груди и продолжительности времени между сеансами кормления.
Эффекты лактации, контрацепции и абортов
Рассмотрим типичную развивающуюся страну, в которой традиции грудного кормления сохранены, а контрацепция не пользуется популярностью. Если женщина не употребляет средства контрацепции, то она не беременеет в среднем в течение 6 месяцев. Гестационный период длится в среднем 9, а лактационная аменорея - 12 месяцев. Таким образом, общая продолжительность интервала между родами будет равняться 6 +9 + 12 = 27 месяцам или 2,25 годам, т. е. типичная женщина рожает в среднем через каждые 2,25 года и средний годичный показатель фертильности равен 1/2, 25 = 444 на каждые 1000 сексуально-активных женщин.
Характерным для последних лет является уменьшение распространения применения грудного кормления и увеличение популярности использования методов контрацепции. Однако, первое предшествует второму. Если полностью отказаться от кормления грудью, длительность послеродовой аменореи уменьшится до 3 месяцев и средняя продолжительность интервала между родами уменьшится до 6 + 9 + 3= 18 месяцев или 1,5 года, а показатель фертильности среди сексуально-активных женщин увеличится до 667 деторождений в год на каждые 1000 женщин (1/1,5 х 1000), что означает увеличение на 50% по сравнению с вышеуказанным соответствующим показателем. Такой простой подсчет показывает большое значение лактации, как одного из методов контрацепции, несмотря на неабсолютную эффективность этого метода предохранения от беременности.
По мере увеличения потребления контрацепции, время ожидания до зачатия возрастает и, соответственно, удлиняется интервал между родами. Если все женщины будут использовать методы контрацепции, которые снижают вероятность зачатия ежемесячно в среднем на 80% (от 0,1667 до 0,0333), то время ожидания зачатия увеличится приблизительно до 30 месяцев, т. к. время ожидания является обратной величиной (1/В) ежемесячной вероятности зачатия (В). Все это более чем компенсировало бы уменьшение продолжительности бесплодия послеродового периода, т. к. полученный в результате подсчета интервал между родами равнялся бы 30 + 9 + 3 =42 месяцам- показатель фертильности уменьшился бы от 667 до 286 на каждые 1000 женщин.
Многие считают, что один аборт предотвращает одни роды- мы можем легко доказать ошибочность такого представления. Вернемся к указанной выше развивающейся стране с показателем среднего интервала между родами в 27 месяцев. Представим, что каждая вторая беременность прерывается абортом. Итак, время ожидания до зачатия включало бы 6 месяцев до наступления беременности, 3 месяца беременности до аборта, 2 месяца аменореи после аборта и 6 месяцев ожидания следующей беременности, что, в результате, приводит к увеличению продолжительности времени ожидания от 6 до 17 месяцев (на 283%)- но интервал между родами (17 + 9+12 = 38 месяцев) увеличился бы только на 41% (от 27 до 38 месяцев). Следовательно, если абортом заканчивается каждая вторая беременность, коэффициент фертильности уменьшится только лишь на 29%, а не на 50%. В заключении отметим, что фертильность обратно пропорциональна продолжительности интервала между родами и изменение какого-либо компонента не будет иметь однозначное влияние на показатель фертильности.
Последствия заболеваний, передаваемых половым путем
ЗППП оказывают значительное влияние на фертильность. Сифилис является частой причиной самопроизвольных абортов среди женщин с первичными или вторичными инфекционными заболеваниями и может способствовать снижению фертильности среди определенных групп женщин-гомосексуалистов в Буркина-Фасо и Центральной Африканской Республике. Воспалительные заболевания органов таза являются основными причинами бесплодия. Низкий показатель фертильности в Центральной Африке (регион, тянущийся от западного побережья Камеруна и Габона через северную часть Заира до юго-западной части Судана) связан с широким распространением гонореи в этой части Африки. За соответствующими кампаниями, направленными на борьбу с сифилисом, последовало значительное увеличение фертильности в этом регионе.
Влияние состояния питания
Связь между состоянием питания и фертильностью используется для объяснения различий между показателями фертильности разных стран, где не применяется контрацепция. Считается, что чем хуже состояние питания населения, тем ниже показатель способности зачатия и, следовательно, фертильности. В предыдущем обсуждении говорилось, что если состояние питания оказывает демографически значимое влияние на фертильность, то оно должно оказывать влияние и на время ожидания зачатия или на продолжительность послеродовой аменореи. Данные показывают, что различия в состоянии питания в таких странах, где население хронически недоедает, могут быть причиной небольших различий в продолжительности послеродовой аменореи. Но такие различия, обычно, не достигают разницы в одного ребенка для показателя фертильности всего жизненного периода. Среди популяций с хроническим недоеданием состояние питания не влияет на время ожидания зачатия. В результате хронического недоедания часто нарушается менструальный цикл, хотя, в целом, его влияние на фертильность незначительна. Если запасы питания настолько скудны, что буквально наступает голод, несомненно уменьшение показателей репродуктивности и, следовательно, фертильности.
