Диагностика и лечение побочных эффектов оральных контрацептивов - руководство по контрацепции

Аменорея (отсутствие кровотечения «прорыва» в конце цикла таблеток)

Субъективные признаки. Во время опроса пациентов следует обратить особое внимание на развитие кровотечения или кровянистых выделений (в том числе выделений в виде пятен) в течение 7 дней, на протяжении которых женщина не принимала активные таблетки. (Применение современных оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов часто приводит к кровянистым выделениям после прекращения приема таблеток определенного цикла. При сборе анамнеза следует определить дату последнего полового сношения, наличие признаков беременности (включая увеличение и болезненность грудных желез, тошноту и др.) и выделений из грудных желез, пропустила ли женщина прием таблеток и т. д. Следует учитывать также перенесенный стресс, прием лекарственных препаратов (например, рифампицина, дилантина или фенобарбитала, прием которых вызывает быстрый клиренс эстрогенов из кровотока, а также анаболических препаратов), изменение веса и менструального цикла после начала применения оральных контрацептивов, занимается ли женщина активными физическими упражнениями и т.д. Спросите женщину, что бы она сделала, если бы забеременела при применении оральных контрацептивов: сохранила бы беременность или решилась на аборт. Спросите пациентку, беременна ли она или провела ли она дома тест на беременность.
Объективные признаки. Объективное обследование женщины включает определение наличия беременности (увеличение матки и другие признаки беременности). Повышение базальной температуры косвенным образом указывает на возможную беременность. Дальнейшее исследование включает определение содержания ЧХГ в моче и/или крови.
Оценка. Дифференциальный диагноз следует проводить между беременностью (маточной или внематочной) и неадекватным развитием эндометрия на фоне применения оральных контрацептивов.
План. Тактика при задержке менструации или аменорее включает несколько подходов:

1. При назначении оральных контрацептивов с низким содержанием гормональных компонентов заранее предупредите женщину о возможности скудных менструаций или ее задержке. При регулярном и последовательном приеме ОК и задержке «менструации» на фоне применения противозачаточных таблеток женщинам рекомендуется начать новый цикл таблеток- несмотря на соблюдение этого назначения, при повторной задержке «менструации» следует провести исследования на наличие беременности.
2. Измерение базальной температуры тела в течение трех последовательных дней в период «безтаблеточного интервала». Температура ниже 37°С указывает на отсутствие беременности и овуляции.
3. Исключение беременности является наиболее важной частью диагностики при задержке двух или более «менструаций»- определение ЧХГ проводится в моче (в том числе экспресс-методом) и сыворотке крови.
4. Исключение беременности при задержке одной «менструации» и пропуске приема противозачаточных таблеток. Исключение диагноза беременности особенно важно, если женщина отказывается от искусственного прерывания возможной беременности.
5. Назначение другого вида ОК с низким содержанием гормонов. В таких случаях некоторые специалисты предпочитают ОК, содержащие более активный прогестин, другие же рекомендуют противозачаточные таблетки с высоким содержанием эстрогена.
6. При задержке «менструации» в течение 8-16 месяцев и отсутствии изменения клинической картины, несмотря на назначение другого вида ОК, следует провести дальнейшие исследования.

Межменструальные кровотечения и кровянистые выделения

Субъективные признаки. При сборе анамнеза следует учитывать длительность применения оральных контрацептивов, дозы гормональных компонентов, регулярность и режим приема противозачаточных таблеток, продолжительность и интенсивность маточного кровотечения, дату последней менструации, наличие признаков беременности, перенесенные гинекологические заболевания, наличие тазовых болей, озноба, повышения температуры, жалоб на чувство общей слабости, недомогания, диарею, рвоту, тошноту и др. в анамнезе, а также взаимосвязь кровотечения с половым актом, наличие влагалищных выделений, применение лекарственных препаратов, которые могут вступать во взаимодействие с ОК (таких, как рифампицин, фенитион, фенобарбитал, карбамазепин, ампициллин или тетрациклин).
Объективные признаки. При обследовании пациентов следует исключить внематочную или маточную беременность, воспалительные заболевания органов таза (при этом особое внимание следует уделить выявлению хламидиоза или гонореи), миому матки, цервицит, полип шейки матки и эндометриоз. Диагностика включает и исследование гематокрита.
Оценка. Дифференциальная диагностика интенсивного маточного кровотечения или кровянистых выделений на фоне применения оральных контрацептивов включает такие факторы, как:

1. Неадекватная эстрогенная стимуляция эндометрия.
2. Неадекватное влияние прогестинов на эндометрий.
3. Пропуск приема противозачаточных таблеток или изменение времени приема оральных контрацептивов.
4. Угрожающий аборт.
5. Самопроизвольный аборт.
6. Внематочная беременность.
7. Воспалительное заболевание органов таза.
8. Эндометриоз.
9. Миома, особенно субмукозная миома, матки.
10. Рак эндометрия.
11. Цервицит, кондилома или рак шейки матки.
12. Полип шейки матки или эндометрия.

План. После исключения беременности, воспалительного заболевания органов таза и других гинекологических заболеваний тактика специалиста включает:

1. Предупреждение пациентов об уменьшении интенсивности маточного кровотечения через 4 месяца после начала применения оральных контрацептивов. Нужно сообщить женщине, что уменьшение дозировки ОК повышает безопасность оральной контрацепции, но увеличивает интенсивность кровотечения.
2. При развитии кровотечения до предполагаемого «менструального» периода следует продолжить прием ОК по обычному режиму или прекратить прием ОК в течение 7 дней, а затем продолжить применение противозачаточных таблеток из новой упаковки. Последний подход связан с определенным недостатком - прекращение приема таблеток может увеличить риск развития овуляции в следующем цикле.
3. Некоторые специалисты рекомендуют назначение во второй фазе менструального цикла дополнительных оральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов или содержащих более активные прогестины- другие же считают, что более эффективным методом лечения является назначение ОК с увеличенным содержанием прогестинов без изменения дозы эстрогенов в любой период менструального цикла,  хотя некоторые авторы утверждают, что увеличение дозировки прогестинов увеличит риск развития атрофических процессов и децидуализации в эндометрии.
4. Ряд специалистов предпочитают назначение ОК с высоким содержанием эстрогенов без изменения дозы прогестинов. Рекомендовано также назначение экзогенного эстрогена в виде 17-бета-эстрадиола в течение 1-3 циклов (например, эстас по 1 или 2 мг в день спустя 12 часов после приема оральных контрацептивов, этинилэстрадиол (по 20 мкг в день) или конъюгированный эстроген (премарин по 0, 625 мг в день)).
5. В случае интенсивного кровотечения следует провести исследование гематокрита и гемоглобина крови. При анемии назначают препараты железа.

Депрессия

Субъективные признаки. Медицинская история должна включать данные о начале депрессии на фоне применения противозачаточных таблеток и его соотношении с фазой менструального цикла, интенсивности жалоб, тяжести и течения депрессии, наличия симптомов до начала применения оральных контрацептивов, изменения аппетита, сна, настроения, прошлых попыток или мыслях о самоубийстве, употребления витаминов, наличия страха заболевания ЗППП, в том числе СПИДом, взаимосвязи с половым(-и) партнером(ами), перенесенных заболеваний, удовлетворения работой и др. Следует также выяснить об изменениях частоты половых сношений, либидо, способности оргазма, употреблении таких лекарственных препаратов, каким является диазепам (валиум), и другие средства, взаимодействующие с ОК.
Объективные признаки. Клиническая картина включает летаргию, депрессивное настроение, неспособность совладать с собой и др. При выраженной картине депрессии требуется вмешательство психиатра.
План. Установление причины депрессии у женщин, применяющих оральные контрацептивы, является сложной задачей. Депрессии в большинстве случаев начинаются бессимптомно, что затрудняет распознавание наличия депрессии со стороны близких и знакомых женщины. Наиболее важной задачей является определение тяжести депрессии и ее связь с приемом ОК. В большинстве случаев развитие депрессии не связано с применением ОК, при исключении которого следует провести дифференциальную диагностику- при этом следует обратить особое внимание на:

1. депрессию, летаргию и повышенную усталость, связанную с применением ОК;
2. депрессию, связанную с более слабым по сравнению с эндогенными эстрогенами действием эстрогенного компонента ОК;
3. депрессию, связанную с побочным действием ОК на обмен пиридоксина (витамина В6);
4. депрессию, связанную с циклической задержкой жидкости, вызванной побочным действием эстрогенного и/или прогестинового компонентов ОК;
5. увеличение периода полураспада диазепама (валиума) от 47 до 60 часов вследствие взаимодействия с ОК;
6. возможное взаимодействие с дезирелом, приводящим к активации ферментов печени.

План.

1. При тяжелом течении депрессии следует назначить консультацию психиатра.
2. Если депрессия связана с приемом ОК, что приводит к выраженному беспокойству со стороны пациентки, следует прекратить применение противозачаточных таблеток- при этом предлагается другой метод предохранения от беременности и при возможности возобновление приема оральных контрацептивов спустя 3-6 месяцев.
3. Понижение содержания эстрогенов или/и прогестинов ОК может привести к улучшению состояния в случае депрессии, связанной с низкой дозой эстрогенного компонента ОК (в данных случаях депрессия вероятнее всего вызвана избытком прогестина ОК).
4. Назначение витамина В6 по 20 мг в день.
5. При связи депрессии со страхом заражения вирусом иммунодефицита человека предлагается применение презервативов.

Нарушения зрения

Субъективные признаки. Из данных опроса пациентов диагностическое значение имеют продолжительность и частота жалоб о нарушении зрения (ослабление или потеря зрения), связанных с применением ОК, сопутствующих головных болях (в том числе мигрени), общей слабости, затруднении речи, жалобах на чувство онемения и покалывания в конечностях и т. д, указания на употребление контактных линз, последнее посещение офтальмолога, жалобы на чувство напряжения в области глаз и затемнения, связанные с менструальным циклом.
Объективное обследование. Диагноз ставится на основании данных исследования глазного дна (отек зрительного нерва и т. д. ), поля зрения, выявления моторных нарушений, неврологических изменений и др.
Оценка. Дифференциальный диагноз при нарушениях зрения проводится между:

1. преходящими ишемическими нарушениями;
2. тромбоэмболией (артериальной или венозной);
3. отеком диска зрительного нерва, опухолью головного мозга или отеком роговицы, вызванной задержкой жидкости, и
4. причинами нарушения зрения, не связанными с применением ОК.

План.

1. Тактика при наличии преходящей, полной или частичной формы потери зрения включает немедленное прекращение применения оральных контрацептивов и назначение консультации невролога и офтальмолога.
2. При сопутствующей мигрени следует прекратить прием ОК.
3. При сопровождающихся неврологических нарушениях женщину следует направить к невропатологу.

Головные боли

Субъективные признаки. При опросе пациентов, жалующихся на головные боли в связи с применением ОК, внимание следует обратить на начало, характер, интенсивность, продолжительность, локализацию, цикличность, иррадиацию и частоту головных болей, их связь с приемом противозачаточных таблеток или другими симптомами (тошнотой, рвотой, скотомой, нарушением или потерей зрения, повышенной слезливостью и др.). Особое значение имеет перенесенный синусит, применение носовых капель, распознавание связи головных болей с применением диеты, других лекарственных препаратов, прием алкогольных напитков, кофеина. Следует указать на имеющуюся в анамнезе (в том числе семейном) или в настоящее время мигрень, потерю речи, жалобы на общую слабость, онемение или покалывание в конечностях, связанные с головной болью.
Объективные признаки. Объективное обследование включает измерение артериального давления, проведение функциональных исследований. Следует провести топическую диагностику и полное неврологическое обследование.
Оценка. Дифференциальная диагностика проводится между:

1. транзиторными формами ишемии, мигренью или сердечно-сосудистыми нарушениями, связанными с применением ОК;
2. гипертонической болезнью;
3. признаками циклической задержки жидкости, которые могут быть связаны с побочным действием эстрогенных или прогестиновых компонентов ОК;
4. головными болями, связанными с перенесением тяжелых стрессовых ситуаций или перенапряжением;
5. головными болями, связанными с прекращением приема кофеина, других лекарственных средств или алкоголя;
6. синуситом, виремией, сепсисом, головными болями, связанными с проблемами, или сезонными аллергическими заболеваниями;
7. патологией височно-нижнечелюстного сустава и
8. опухолевыми процессами центральной нервной системы.

План.

1. Если головные боли временно связаны с применением ОК, следует прекратить прием противозачаточных таблеток и назначить другой метод контрацепции или другой тип ОК с более низким содержанием эстрогенов и/или прогестинов.
2. При наличии сильных головных болей следует помнить об опасности развития серьезных цереброваскулярных осложнений.
3. В соответствующих случаях рекомендуется дальнейшее обследование и консультация других специалистов.

Артериальная гипертензия

Субъективные признаки. Данные анамнеза включают показатели артериального давления до и после начала применения данных или предыдущих противозачаточных таблеток и в период прошлых беременностей, указания на головные боли, нарушение зрения, стресс, физическую и эмоциональную нагрузку, перенесенные инфекционные заболевания, заболевания мочевыделительной системы, семейный анамнез артериальной гипертензии, применение кофеина, диуретиков, антигистаминных или вазоконстриктивных препаратов, средств, снижающих аппетит, амфетаминов, курение и т. д.
Объективные признаки. Объективное обследование включает измерение артериального давления в разных положениях пациентки. Определение критериев артериальной гипертензии остается спорной- по мнению многих авторов, артериальной гипертензией считается повышение артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. во время трех или более последующих визитов, в то время как по определению ВОЗ гипертензией нужно считать повышение систолического давления до 160 мм и более, а диастолического - до 95 мм. рт. ст. и более.
Оценка. Дифференциальная диагностика включает артериальную гипертензию, связанную с:

1. побочными действиями эстрогенных и/или прогестиновых компонентов ОК;
2. лабильной гипертензией, вызванной стрессом (например, страх к гинекологическому обследованию);
3. применением лекарственных препаратов или другими обратимыми/временными причинами;
4. хроническим первичным или вторичным гипертоническим заболеванием.

План.

1. Прекращение применения оральных контрацептивов при повышении диастолического давления до 90 и более мм. рт. ст. (при его определении во время нескольких визитов). При диастолическом давлении от 60-70 до 80-90 мм. рт. ст. рекомендуется уменьшение содержания прогестинов и эстрогенов или временное прекращение приема противозачаточных препаратов с целью клинического наблюдения.
2. Назначение «мини-пили» или комбинированных оральных контрацептивов с минимальным содержанием эстрогенов (если пациентка настаивает на применении оральных контрацептивов).
3. В большинстве случаев артериальное давление нормализуется в течение 1-3 месяцев после прекращения приема оральных контрацептивов и требует повторного контроля.
4. Прекращение курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет, регулярное занятие физкультурой, уменьшение массы тела, потребления соли, кофеина, регулярный отдых и т. д.
5. Постоянный контроль артериального давления, особенно во время беременности, так как в случае развития артериального давления, связанного с применением ОК, артериальное давление в большинстве случаев повышается в период последующей беременности.
6. Своевременное начало соответствующего лечения для профилактики развития серьезных последствий.
7. Назначение другого метода контрацепции после прекращения приема противозачаточных таблеток.

Тошнота

Субъективные признаки. Анамнез включает данные, указывающие на начало и продолжительность тошноты, взаимосвязь с началом применения оральных контрацептивов, фазой менструального цикла, стрессом, другими симптомами (боли в эпигастральной области и др.), приемом алкогольных напитков или лекарственных препаратов, а также изменения менструального цикла на фоне применения оральных контрацептивов, наличие симптомов беременности и др.
Объективные признаки. Необходимо исключение беременности и инфекционного заболевания. Дальнейшее обследование включает определение ЧХГ в моче и/или крови, заражение ВИЧ, исключение гепатита, мононуклеоза и заболеваний желчного пузыря.
Оценка. Дифференциальная диагностика проводится между:

1. побочными действиями эстрогенного компонента ОК;
2. беременностью (маточной или внематочной) или самопроизвольным абортом;
3. заболеваниями желудочно-кишечного тракта, желчных путей, печени, мононуклеозом и виремией.

План.

1. Переход на применение другого вида комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов или «мини-пили». Противозачаточные таблетки, содержащие 20 мкг эстрогена, значительным образом уменьшают интенсивность тошноты, но в то же время увеличивают риск развития межменструальных кровотечений, кровянистых выделений и аменореи.
2. Предупреждение пациентов о возможности самопроизвольного исчезновения или уменьшения интенсивности тошноты в течение первых месяцев приема препаратов или ограничения только первыми днями приема оральных контрацептивов.
3. Прием противозачаточных таблеток в ночное время или перед сном.
4. Прием дополнительной контрацептивной таблетки после развития рвоты при приеме предыдущей.

Увеличение массы тела

Субъективные признаки. При опросе женщины, которая жалуется на прибавление веса, следует учитывать указания на связь увеличения массы тела с началом применения оральных контрацептивов, изменение аппетита, цикличность увеличения массы тела, симптомы беременности и данные предыдущего взвешивания. На изменения массы тела влияют такие факторы, как физическая и эмоциональная нагрузка, занятие физическими упражнениями, любые изменения образа жизни и др. Некоторые женщины прибавляют в весе обычно до 2,5-4,5 кг в течение зимнего периода, что некоторым образом связано с более статическим образом жизни.
Объективные признаки. При увеличении массы тела большое внимание отводится определению наличия отеков, признаков беременности (в том числе и лабораторным данным), развитию и распределению подкожной клетчатки, а также лабораторному исследованию гликемической кривой, измерению массы тела и ее сравнению с прежним весом. Дифференциальная диагностика. Важно отметить, что при применении оральных контрацептивов в большинстве случаев наблюдается изменение массы тела (увеличение или уменьшение). Иногда на фоне применения противозачаточных таблеток масса тела увеличивается более чем на 5-6 кг.
Оценка. Дифференциальная диагностика проводится между увеличением массы тела, связанным с:

1. побочными действиями прогестинового или/и эстрогенного компонентов ОК, что заключается в задержке жидкости. В данном случае масса тела увеличивается в течение первого месяца после начала приема противозачаточных таблеток;
2. побочными действиями эстрогенного компонента ОК, что выявляется увеличением подкожного жирового слоя с преимущественным расположением в области бедер и груди. Такой тип увеличения массы тела наблюдается в течение нескольких месяцев после начала приема оральных контрацептивов;
3. повышением аппетита и обильным приемом пищи, что часто связано с анаболическим эффектом прогестинового компонента противозачаточных таблеток. В данном случае увеличение массы тела происходит постепенно в течение нескольких лет после начала применения оральной контрацепции;
4. повышением содержания инсулина в крови, что в большинстве случаев объясняется побочным действием прогестинового компонента ОК на секрецию инсулина;
5. депрессией, которая часто приводит к повышению приема или калорийности принимаемой пищи;
6. изменением режима питания, увеличением калорийности принимаемой пищи, уменьшением физических нагрузок или занятий спортом или физической культурой;
7. беременностью.

План.

1. При цикличности увеличения массы тела, связанной с задержкой жидкости, необходимо уменьшение содержания эстрогенов или/и прогестинов в ОК или прекращение приема противозачаточных таблеток.
2. В случае увеличения массы тела за счет подкожной клетчатки и/или жировой ткани грудных желез следует назначить ОК с пониженным содержанием или менее активным эстрогеном.
3. Назначить ОК с пониженной андрогенной активностью в случае наблюдения анаболического эффекта прогестинового компонента ОК и увеличения массы тела в течение длительного периода (нескольких месяцев или лет). Иногда следует отказаться от применения оральной контрацепции и рекомендовать другой метод предохранения от беременности.
4. Ограничить количество калорий и увеличить физическую активность.
5. Информирование женщин о возможности увеличения массы тела вследствие применения оральных контрацептивов.
6. Возможно назначение ОК женщинам с ожирением- рекомендуется начало оральной контрацепции с приемом противозачаточных таблеток с пониженным содержанием гормонов. При наличии сахарного диабета или сердечно-сосудистых заболеваний в раннем возрасте в семейном анамнезе рекомендуется проведение исследований гликемического и липидного профиля. Профилактическое действие ОК в отношении рака эндометрия является одной из положительных сторон применения противозачаточных таблеток при избыточном весе, который является предрасполагающим фактором для развития эндометриального рака.

Оральные контрацептивы с низким содержанием гормонов и взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Выявлено взаимодействие разных лекарственных средств на метаболизм ОК (см. табл. 15.9). Как известно, в настоящее время имеется тенденция снижения содержания гормональных компонентов противозачаточных таблеток, что, в свою очередь, связано с риском снижения активности эстрогенов или прогестинов, входящих в состав ОК, пролонгированных контрацептивных препаратов, влагалищных колец и т. д., при их взаимодействии с другими медикаментами. Эффективность гормональных контрацептивов с низким содержанием гормонов зависит от применения и взаимодействия с лекарственными средствами, в основе которого лежат следующие механизмы:

1. другое лекарственное средство может индуцировать активизацию ферментов печени (индукция микросомальной ферментной системы печени), которая приводит к более быстрому расщеплению гормональных компонентов ОК;
2. другой медикамент может привести к увеличению уровня глобулина, связывающего половые гормоны, в плазме и уменьшению количества биологически активных свободных стероидов;
3. гормональные компоненты могут взаимодействовать с лекарственными препаратами, что приводит к торможению начальной абсорбции или реабсорбции эстроген-прогестинов ОК после прохождения печени;
4. другие лекарственные препараты могут привести к побочным явлениям в виде тошноты, диареи, сонливости, что часто является причиной прекращения приема женщиной противозачаточных таблеток, содержащих низкие дозы гормональных компонентов, за которым следуют более серьезные последствия, чем при применении оральных контрацептивов с высоким содержанием гормонов;
5. при взаимодействии с другими препаратами наблюдается уменьшение вероятности ановуляции, изменений слизистой шейки матки и эндометрия, характерной для ОК;
6. развитие маточных кровотечений или кровянистых выделений часто заставляет женщин прекратить прием противозачаточных таблеток, что часто приводит к нежелательной беременности.

Многими авторами было показано, что противосудорожные препараты, в том числе фенотитоин (дилантин), фенобарбитал, карбамазепин и примидон уменьшают содержание ЭЭ и норгестрела в плазме, часто приводят к интенсивным маточным кровотечениям, индуцируют микросомальную ферментную систему печени и повышают уровни глобулина, связывающего половые гормоны. Рядом исследований было показано, что беременность чаще наступает при приеме противосудорожных препаратов на фоне применения оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов.313 22 Женщинам, регулярно принимающим в течение продолжительного времени фенобарбитал, вначале назначают прием ОК, содержащих 50 мкг ЭЭ (можно применить и более высокие дозы), с последующим повышением дозы эстрогена при развитии межменструального маточного кровотечения. Другим подходом при данной ситуации является уменьшение «безтаблеточного интервала» от 7 до 4-5 дней. При применении антиконвульсантов или антибиотиков, которые могут снизить эффективность контрацептивных таблеток, пациенты должны быть заранее предупреждены о возможном взаимодействии лекарственных препаратов- в таких случаях рекомендуется применение ОК, содержащих более высокие дозы гормонов, уменьшение «безтаблеточного интервала» или использование дополнительных методов предохранения от беременности (например, презервативов).

Таблица 15.9 Взаимодействие противозачаточных таблеток с другими лекарственными препаратами.

Таблица 15.9 Взаимодействие противозачаточных таблеток с другими лекарственными препаратами (продолжение)