Современные направления в планировании семьи - руководство по контрацепции

Современные направления в планировании семьи и охране репродуктивного здоровья

Таблица 25.3 Преобладание специфических контрацептивных методов для избранных регионов, 1983 Contraceptive Technology: International Edition, 1989__

1. Данных нет или отдельно не представлены
2. Указывает на нулевое или незначительное число

Примечание Эти числа отражают «среднее» предположение насчет применения контрацепции в странах, о которых нет данных
Источники. Weinberger М Population Division of the United Nations and the 1987 and 1988 United Nations Wallcharts: World contraceptive use New York Department of International Economic and Social Affairs of the United Nations Secretanat, 1988 Current contraceptive use among currently marned women of reproductive age World estimates of contraceptive prevalence are based on population-weighted data, the average date for all countnes is 9/83 These data will appear in a forthcoming UN publication Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1987.

Будущее планирования семьи зависит от выбора основных направлений работы по регулированию рождаемости, которые должны быть основаны на прошлом опыте и будущих требованиях общества. При описании нижеследующих основных направлений и тенденций работы по планированию семьи на нас оказало огромное влияние книга Джона Найсбита «Megatrends».9

Первое направление: От подхода «иди - иди» к множественности выбора

Много лет назад информация об эффективных и безопасных методах контроля рождаемости была недостаточной, что ограничивало выбор способов для планирования беременности. Однако, в настоящее время в большинстве стран существуют все возможности выбора средств регулирования рождаемости среди множества методов контрацепции. Кроме этого в большинстве стран пациентам предоставляется возможность искусственного прерывания беременности, наступившей во время применения того или иного метода контрацепции. Разрабатывается ряд новых подходов по контрацепции, хирургической стерилизации и искусственному аборту, которые значительно помогут в выборе соответствующего метода контрацепции. Из стран, приведенных в таблице 25.1, наибольшую возможность доступа к разным методам планирования семьи предоставляют Объединенное Королевство, Китай, США, Индонезия, Индия и Бангладеш.
Несмотря на распространение в настоящее время ряда методов контроля рождаемости в странах т. н. третьего мира, проблема ограничения и контроля рождаемости остается нерешенной. В начале 80-х годов Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) сообщила о том, что «в развивающихся странах приблизительно из 600.000 миллионов пар (из группы) репродуктивного возраста почти 500.000 миллионов не пользуются адекватными методами регулирования рождаемости.»18 Причиной недостаточной популярности методов контрацепции в этих странах являются не только культурные особенности, но и тот факт, что существующие до сегодняшнего дня службы здравоохранения развивающихся стран не отвечают потребностям семей и пар. Особого внимания при работе по планированию семьи заслуживают такие факторы, как большое различие между показателями фертильности среди замужних женщин (от 4,8 до 10,7), желаемое количество детей в семье (от 3,7 до 4,7), показатели прекращения применения контрацептивов и количества перенесенных абортов.2,13,18

Второе направление: «От кратковременной к пролонгированной контрацепции»

В настоящее время все большую популярность приобретают методы пролонгированной контрацепции, которые вместе с особенностью продолжительного противозачаточного действия имеют важную особенность - их применение не связано непосредственно с половым сношением (см. табл. 25.2). Хирургическая стерилизация является самым распространенным методом предохранения от беременности. По данным исследования, 137 млн. населения многих стран прибегли к хирургической стерилизации к 1984 г., что в 7 раз превышает тот же показатель 1970 года.1,14
В бывшем Советском Союзе хирургическая стерилизация является редко применяемым методом контроля рождаемости и проводится только в нескольких городах (Тбилиси, Кутаиси, Москва, Санкт-Петербург). Например, в Грузии Программа по Хирургической Стерилизации началась в 1992 г. при сотрудничестве с Ассоциацией Добровольной Хирургической Контрацепции. Все более широко распространяется метод пролонгированной гормональной контрацепции- норплант, обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет, применяется довольно широко. Показатель продолжения использования норпланта через 18 месяцев после его имплантации достигает 90%.16 На сегодняшний день норплант одобрен для применения в 12 странах, в том числе и республиках бывшего Советского Союза (хотя до настоящего времени в бывшем СССР, норплант используется в основном в клинических исследованиях).
Цервикальный колпачок и спермицидные препараты приобретают все большую популярность, что можно объяснить их способностью предотвращения беременности в течение более продолжительного времени (по сравнению с другими барьерными средствами).

Третье направление: «К высокой технологии / тесному контакту»

В нашу эпоху все более совершенных технологий, которая часто угнетает индивидуальность людей, наиболее значительным и решающим способом противостояния этой тенденции является индивидуальный подход к каждому пациенту и тесный контакт между пациентами и медицинским персоналом.
Противозачаточные таблетки и ВМС. При назначении оральных контрацептивов и ВМС пациенты получают соответствующие сведения о механизме действия, возможных осложнениях и побочных явлениях, связанных с применением этих контрацептивов. Кроме этого, они получают информацию о неконтрацептивных свойствах и достоинствах противозачаточных таблеток.
Симптотермальный метод контрацепции. Консультации включают индивидуальные или групповые занятия по обучению пациентов правильному применению этого метода контрацепции и связанным с ним сложным физиологическим аспектам.
Диафрагма. Женщина должна быть информирована о сложностях использования этого контрацептива. Первое посещение к врачу обычно длится дольше, чем последующие повторные визиты, которые имеют целью определение правильности применения и внутривлагалищного расположения диафрагмы.
Цервикальный колпачок. Обычно консультации продолжаются в течение 45-90 минут и часто включают групповые обучения пациентов.
Аборт. Проведение соответствующих консультаций до и после проведения аборта, а также по разъяснению возможностей осложнений и последствий аборта и психологическая подготовка женщин является важной частью медицинского обслуживания. Пациенткам обычно предоставляется обширная информация о методах контрацепции и правилах ухода и соблюдения гигиены в послеоперационном периоде (в течение первой недели после аборта).
Хирургическая стерилизация. Проведение консультаций до операции по стерилизации имеет большое значение особенно для тех пациентов, которые не уверены в безопасности и эффективности метода, а также в отсутствии серьезных последствий для организма (многих тревожит необоснованная информация о возможном влиянии на половую активность). В будущем стерилизация может стать еще более популярным методом контрацепции, так как разрабатываются более доступные и совершенные методы проведения операций по восстановлению фертильности (т.н. реверсивные операции), ограниченная эффективность которых в настоящее время является решающей причиной частых случаев отказа от применения этого метода, ввиду которого стерилизация считается необратимым способом контрацепции.
Это направление к «высокой технологии/тесному контакту» увеличит число консультаций и исследований, проводимых программами по охране репродуктивного здоровья, в последующие годы.

Четвертое направление: «Оказание самопомощи»

Во всем мире возникли группы и женские клиники «самопомощи»- эта тенденция поощрила многих женщин к контролю над своим телом, тем самим улучшая свои привычки и узнавая больше о своих собственных физических потребностях и функциях. Группы «самопомощи» также привели к увеличению числа акушерок, родов на дому и родильных центров. Двумя основными примерами такого направления являются: регулярное, самостоятельное обследование молочных желез и проведение экспресс-тестов беременности в домашних условиях (торговля сделала домашние тесты беременности одним из важнейших диагностических тестов, проводимых самими пациентами). Традиционные методы контрацепции, абстиненция, прерванное половое сношение и естественные биологические методы предохранения от беременности являются примерами методов самоконтроля рождаемости.

Пятое направление: «Обеспечение пациентов обширной информацией»

В работе программ по планированию семьи большое внимание уделяется подбору соответствующей информации. Информирование и обучение пациентов составляет основную функцию некоторых программ, занимающихся планированием семьи. Только при полном и всестороннем информировании пациент может выбрать необходимый и «подходящий» метод контрацепции.
Обеспечение населения достаточной информацией является необходимой частью борьбы со СПИДом. «Сочетание санитарного образования, мотивации и приобретения соответствующих навыков может значительно снизить передачу и заболеваемость СПИДом. Для осуществления такой работы требуется совместное усилие врачей, работников здравоохранения, деловых и общественных организаций.»13 Примером такой интеграции служит проведенная в США большая почтовая кампания под названием «Понимание СПИДа»- брошюры под тем же названием были доставлены более чем 100 млн. американским семьям с 26 мая до 15 июня 1988 г.
Все более широко будет подчеркиваться значение контрацепции в предотвращении распространения заболеваний, передаваемых половым путем, а также предохранении от беременности среди женщин, инфицированных ВИЧ.

Шестое направление: «Презервативы, презервативы, презервативы!»

Всего лишь 5% женщин во всем мире предохраняется с помощью презервативов (см. табл. 25.1 и 18.1). Во многих регионах мира, где эпидемии СПИДа вызывают большую тревогу, существует множество разногласий по поводу применения презервативов. В 1987 г. в Бразилии, которая стоит на втором месте после США по выявлению случаев СПИДа, презервативами пользовались только 2% супружеских пар,4 в США в 1982 г. этот показатель составил всего 10%. Несмотря на такие низкие показатели применения презервативов, за последние годы эти средства приобретают все большее распространение. Это отражается и на увеличении числа продаваемых презервативов, внесении в практику новых систем по их распространению, проведении исследований по усовершенствованию их конструкции и процесса их изготовления, попытках привлечь мужчин к планированию семьи и борьба со СПИДом.

Седьмое направление: «Переход к применению контрацептивов с низким содержанием гормонов - чем меньше, тем лучше»

Современные комбинированные оральные контрацептивы (ОК) содержат 1/25 - 1/4 дозы прогестинов и 1/5 - 1/2 содержания эстрогенов противозачаточных таблеток первого поколения. «Мини-пили» не содержат эстрогенных компонентов, а содержание прогестина меньше, чем в любой из выпускаемых комбинированных противозачаточных таблеток. Трехфазные таблетки представляют собой пример современных контрацептивных препаратов с низким содержанием гормонов (см. главу 15). К контрацептивам, постоянно выделяющим низкие дозы гормонов, относятся: ВМС, содержащие прогестин, норплант, представляющий собой подкожные силастиковые капсулы, и инъекционные противозачаточные препараты. Подобным же образом современные влагалищные кольца содержат меньше стероидов, это намного снижает частоту развития тошноты, головных болей и пр., что значительно чаще наблюдается при использовании комбинированных противозачаточных таблеток.11

Восьмое направление: «Применение неконтрацептивных свойств контрацептивов»

Помимо предохранения от беременности противозачаточные средства обладают и другими достоинствами. Согласно работе, проведенной в Волнат Крике, 12,4% женщин пользовались противозачаточными таблетками исключительно по неконтрацептивным показаниям, таким, как дисменорея, фиброзно-кистозная мастопатия, угревая сыпь (акнэ), дисфункциональные маточные кровотечения и пр.17
Специалисты также рассматривают неконтрацептивные эффекты и таких контрацептивов, как система прогестасерта и ВМС, содержащих левоноргестрел, - двух типов ВМС, вырабатывающих незначительное количество прогестинов, и, таким образом, уменьшающих интенсивность дисменореи и маточных кровотечений. Нейтральные и медикаментозные ВМС, содержащие медь, не обладают такими свойствами.
Применение презервативов уменьшает частоту цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН)12 и предотвращает распространение многих ЗППП, в том числе и СПИДа. Исследования in vitro показали, что спермициды обладают значительной активностью в отношении возбудителей гонореи, герпеса, хламидиоза, сифилиса и даже СПИДа.

Девятое направление: «Повышение интереса в отношении бесплодия»

Бесплодие является одной из серьезных проблем во всем мире, поэтому этому вопросу уделяется особое внимание специалистов по планированию семьи, которые вовлекаются в процесс предотвращения и лечения бесплодия при:

1. развитии воспалительных заболеваний органов малого таза у пациентов, применяющих ВМС;
2. развитии воспалительных заболеваний органов малого таза среди молодых сексуально активных женщин;
3. применении методов контроля рождаемости для лечения бесплодия;
4. применении презервативов для профилактики инфекций, которые могут привести к трубному бесплодию;
5. подозрении на внематочную беременность в случае наличия сильных тазовых болей;
6. рассмотрении вопроса о восстановлении фертильности после применения контрацептивов или стерилизации.

Десятое направление: «Переход от добровольности к относительно принудительным подходам в планировании семьи»

В странах, где проживает около 1/5 населения всего земного шара, разработаны специальные программы по ограничению численности населения и рождаемости. В Китае и Сингапуре работают программы по планированию семьи, диктующие размер семьи и оказывающие, таким образом, огромное давление на отдельных людей. Китайское правительство узаконило программу, целью которой является достижение к концу нашего столетия нулевого показателя роста населения. Супружеским парам, которые соглашаются иметь не более одного ребенка, позволяют получить материальную и финансовую помощь, повышенную пенсию, уменьшают плату на медицинское обслуживание, улучшают жилищные условия и, в конечном счете, дают возможность детям получить лучшее образование, а позднее и работу.10

Таблица 25.4 Основные 10 направлений, влияющие на планирование семьи (Contraceptive Technology: International Edition,1989)

Видео: Обустройство двора и территории участка дома поселок Краснознаменский. Квартира #03