Аменорея - руководство по контрацепции

Специалист по семейному планированию должен оценивать все случаи аменореи с точки зрения вероятности наличия беременности. Лабораторное исследование на наличие беременности является важной мерой предосторожности при подозрении на проникновение семени во влагалище, даже если половой акт не закончился эякуляцией или в случае первичной аменореи. При исключении беременности необходимо дальнейшее обследование, особенно в случаях, когда:

1. у пациентки к 14-15-летнему возрасту не было менструации или каких-либо свидетельств развития вторичных половых признаков;
2. у пациентки не было менструации к 16-летнему возрасту (несмотря на нормальное физическое и психическое развитие);
3. у женщины не было менструации в течение последних трех и более циклов (какой бы ни была продолжительность ее менструальных циклов) или подтверждается наличие аменореи в течение 6 или более месяцев.

В большинстве случаев аменорея является результатом доброкачественных причин, однако необходимо проведение интенсивного лечения для восстановления нормального гормонального статуса и предотвращения серьезных проблем. Если содержание эстрогенов находится в нормальных пределах и отсутствует менструация, лечение прогестинами может снизить риск развития гиперпластических процессов или рака эндометрия- в случае эстрогенной недостаточности терапия должна включать и эстрогенные препараты (с целью предотвращения остеопороза).
Если у женщины, применяющей гормональную контрацепцию, наступает вторичная аменорея и исключается беременность, проблема может быть разрешена заменой метода контрацепции или добавлением эстрогенного препарата (конъюгированный эстроген, по 0,625 мг ежедневно) в течение последних 5-8 дней приема противозачаточных таблеток. При продолжении аменореи более 6 месяцев (несмотря на проведение лечения по указанной схеме) следует провести дальнейшую оценку аменореи. Спероф, Гласс и Кейс рекомендуют следующую схему исследований и терапии вторичной аменореи в клиниках семейного планирования: (Обследование пациентки при первичной аменорее должно быть проведено гинекологом или эндокринологом- оно выходит за рамки компетенции данной главы.) (Первые три этапа исследований можно провести в первый день поступления пациентки в клинику.)

1. Тщательный сбор соответствующего анамнеза, включая историю менструального цикла, применение лекарственных препаратов, занятия физическими упражнениями или спортом, изменения в весе или привычек питания. Определение наличия таких симптомов, как галакторея, головные боли, нарушения зрения, признаки возможного избыточного количества андрогенов и т. д. Проведение объективного обследования. При нерезультативности данного этапа следует перейти к следующему этапу исследований.
2. Исключение беременности.
3. Лабораторное исследование содержания пролактина и тиреоид-стимулирующего гормона (ТСГ) в крови. При наличии галактореи следует назначить рентгенологическое исследование турецкого седла (вид сбоку), проведение проб с прогестинами (медроксипрогестерон-ацетат по 10 мг ежедневно в течение 5 дней или масляный раствор прогестерона, 200 мг внутримышечно).

При отсутствии кровотечения после проведения данных проб, следует перейти к следующему 4-ому этапу обследования.
При наступлении кровотечения (в условиях отсутствия галактореи и нормального содержания пролактина в крови) проведение дальнейшего обследования не обязательно- диагностируется ановуляция и назначается терапия прогестинами (см. последующие главы).
При повышении содержания ТСГ в крови ставится диагноз гипотиреоза (встречается относительно редко) и проводится терапия тиреоидны-ми препаратами, что является эффективным средством для восстановления менструального цикла.
При гиперпролактинемии необходимо проведение рентгенологического исследования (см. выше). При нормальных данных рентгенограммы продолжается наблюдение и проведение исследований содержания пролактина в крови каждые 6 месяцев до наступления самопроизвольной менструации.

1. Пробы с эстрогенами и прогестинами (циклические). Назначается, например, конъюгированный эстроген по 1,25 мг ежедневно в течение 21 дня с медроксипрогестерон-ацетатом по 10 мг в день в течение последующих 5 дней или другие препараты.

При развитии кровотечения следует перейти к 5-му этапу диагностики.
Отсутствие маточного кровотечения свидетельствует о маточной аменореи, что требует дальнейшего обследования проведением, например, гистероскопии, для выявления синдрома Ашермана.

1. Определение содержания ФСГ и ЛГ в крови.

При пониженном или нормальном содержании гонадотропинов следует перейти к дальнейшему этапу диагностики.
В случае высоких показателей ФСГ и ЛГ причиной аменореи может служить нарушение функции яичников. Особого внимания заслуживает молодой возраст женщины (моложе 30 лет). Рекомендуется провести соответствующую заместительную терапию в возрасте до 45 лет при преждевременном истощении яичников (см. далее).

1. Проведение рентгенографии турецкого седла (если она не была проведена ранее).

Видео: Лактационная аменорея

При наличии патологии турецкого седла требуется дальнейшее обследование и возможно проведение терапии бромокриптином.
В случае нормальных данных рентгенографии диагностируется гипоталамическая аменорея и назначается лечение эстрогенами и препаратами прогестерона.

Лечение аменореи

Лечение аменореи необходимо начать только после установления диагноза. В некоторых случаях гипоталамической аменореи лечение следует направить на коррегирование обменных процессов, например, уменьшением физических нагрузок или видоизменив режим медикаментозной терапии. В противном случае назначается заместительная терапия эстрогенами и прогестероном до восстановления нормального менструального цикла. Комбинированные оральные контрацептивы являются приемлемыми средствами терапии, особенно в случае необходимости предохранения от беременности- в некоторых случаях нарушения менструального цикла возобновляются после прекращения приема препаратов и, тем самым, наступление беременности становится менее вероятным. Женщина должна быть предупреждена в отношении необходимости проведения дополнительного лечения в виде стимуляции овуляции. Комбинированные оральные контрацептивы являются эффективными средствами подавления избыточного количества гормонов яичника, в том числе и андрогенов.