Определение фертильности и бесплодия - руководство по контрацепции
Видео: Мужское бесплодие. Диагностика бесплодия. Лечение бесплодия. Анализ спермы.
Определение фертильности и бесплодия и работа по планированию семьи
Определение неотложности проведения соответствующей помощи при бесплодном браке является наиболее важной задачей. Обследование пациентов или направление к врачу, а не совет «подождать и посмотреть», должны быть основным принципом работы системы по планированию семьи. Неотлагательных мер требуют случаи, когда:
- женщине больше 35 лет, так как после 40-летнего возраста происходят резкие изменения в репродуктивной системе женщины;
- имеется налицо нарушения менструального цикла. Данный симптом может быть показателем спорадических овуляций, состояния, которое не улучшается самопроизвольно (исключение составляют случаи в подростковом возрасте), и преждевременного истощения или недостаточности функций яичников (ранняя менопауза). Вместе с этим нарушение менструального цикла может быть следствием и ВЗОТ или других гинекологических патологий, что требует тщательного анализа;
- в анамнезе отмечаются инфекционный паротит у мужчин, повторные выкидыши, случаи внематочной беременности, ВЗОТ у женщин, перенесенные операции на тазовых органах или другие серьезные проблемы у одного из партнеров. Так как время вероятно не решит таких проблем, а, наоборот, будет постоянно уменьшать вероятность зачатия, необходим неотлагательный поиск метода лечения;
- присутствуют жалобы на прогрессирующую дисменорею или диспареунию. Данные признаки могут быть причиной эндометриоза или других заболеваний органов таза;
- для предохранения от беременности женщина прежде пользовалась ВМС, болела инфекционными заболеваниями органов малого таза, перенесла оперативное вмешательство на яичниках, маточных трубах или матке или имелось подозрение на наличие патологий органов таза (эндометриоз, киста яичников, миома матки и т.д.);
- существует опасность заболевания ЗППП в виду проживания в эндемичных для ЗППП регионах;
- партнер отмечает внутриутробное воздействие ДЭС. В этом случае необходима ранняя оценка состояния ввиду известного риска побочных эффектов на репродуктивную систему;
- не наступает беременность, несмотря на непредохранение от беременности.
Несмотря на экономические трудности и недостаточность кадров и лабораторного оснащения, предоставление определенных услуг должно быть обязательной частью работы клиник по семейному планированию.
Нижеследующие основные виды услуг могут помочь в некоторых случаях при бесплодном браке и содействовать дальнейшей оценке и лечению других пар, которым требуется более обширная помощь.
Работа клиницистов и учреждений здравоохранения начинается с первых четырех перечисленных пунктов, а там, где ресурсы и квалификация кадров дают возможность для более обширного обслуживания, включает и все остальные подходы.
- Санитарное просвещение пациентов.
- Правильный сбор соответствующего анамнеза.
- Обеспечение проведения соответствующего объективного обследования.
- Обеспечение соответствующей эмоциональной и психологической атмосферы для пациентов при проведении консультаций.
- Систематическая оценка возможных патологических нарушений. Основными составляющими частями работы являются:
- проведение консультаций по поводу применения методов контроля фертильности (см. главу 20) и оптимизации времени половых сношений;
- обследование пар на наличие бессимптомных ЗППП, что является частой причиной субфертильности;
- определение овуляции, используя метод базальной температуры и/или цервикальной слизи;
- проведение лабораторных анализов спермы.
- Составление плана лечения и дальнейших исследований на основе полученных данных обследования и консультаций пар с потенциально серьезными проблемами фертильности или с невыявленными причинами бесплодия.
- Повторная оценка успешности и эффективности проведенного лечения.
- Направление пар к другим специалистам по репродуктологии и/или смежных областей. Объяснение пациентам возможной стоимости необходимого лечения и исследований и вероятности наступления беременности (ссылка на альтернативное усыновление или возможность бездетности).
Анамнез и объективное обследование
После совместного опроса супружеской пары необходимо провести беседу с каждым из партнеров в отдельности для получения более конфиденциальной информации. Присутствие обоих партнеров при проведении объективного обследования может гарантировать, что оба партнера понимают обсуждаемую проблему. Такая идеальная картина может быть неприемлема или невозможна для некоторых пациентов или стран.
Далее приводятся главные алгоритмы, рекомендуемые ВОЗом для оценки бесплодия.
Объективное обследование женщин: оценка оволосения и характера его распространения, развития тела и молочных желез (нарушение которого часто является следствием гипогонадизма, адренальной гиперплазии, дисфункции яичников, гиперпролактинемии и др.), полное гинекологическое обследование (пальпаторное обследование матки и ее придатков, исследование влагалища и шейки матки в зеркалах) для выявления гипоплазии матки, опухолей придатков матки или повреждений шейки матки, указания возможности развития диспареунии и т.д.
Объективное обследование мужчин: оценка развития вторичных половых признаков, выявление таких эндокринопатий, как гипогонадизм, синдром Клайнфельтера и др., исследование половых органов, выявление гипоспадии или фимоза, атрофии или опухолей яичек, эпидидимидные кисты, крипторхизм, отсутствие или утолщение семявыводящего протока, гидро -или варикоцеле.
Данные объективного обследования и анамнеза могут указать на необходимость дальнейшего исследования. Рассмотренный нами подход является лишь одним из немногих методов оценки бесплодия. Рекомендуемая схема диагностики причин бесплодия приводится в таблице 8.7.
Таблица 8.7 График посещений клиник по планированию семьи для оценки фертильности
Начальная оценка фертильности должна основываться на системных исследованиях и объективных данных в течение приблизительно 2-3 циклов. Ниже следует рекомендуемый график визитов:
- Визит 1:
Посещение клиники планирования семьи (в идеальном случае на 5-10-й день менструального цикла)
Предоставление предыдущих медицинских записей (в идеальном случае)
Полный анамнез мужчины и женщины Объективное обследование мужчины и женщины Разработка дальнейшего плана исследований
- Между визитами:
Объективное обследование мужчины, если оно не было завершено полностью при предыдущем посещении Анализ спермы
Проведение лабораторных исследований (исследование крови можно провести на более поздних этапах)
Начало контроля и записи базальной температуры тела и применения методов контроля фертильности
- Визит 2:
Посещение клиники (в преовуляторный период, день 13-й 28-дневного менструального цикла)
Половое сношение за 2 часа до посещения клиники и проведение посткоитального теста
- Между визитами:
22-ой день 28-дневного менструального цикла Определение сывороточного прогестерона Проведение других лабораторных исследований крови по назначению
- Визит 3:
Посещение клиники (26-й день 28-дневного менструального цикла)
Биопсия эндометрия
- Между визитами:
Посещение рентгенологического отделения или клиники (день 5-10-й менструального цикла без менструального кровотечения)
Гистеросальпингография
- Визит 4:
Посещение клиники Проведение консультации
Просмотр полученных данных исследований и разработка дальнейшей тактики действий
Видео: Диагностика бесплодной пары
На основе полученных данных (после обсуждения с пациентом) продолжение проведения ряда других исследований, которые могут включить:
- диагностическую лапароскопию
- гормональные исследования
- иммунологические исследования
- дальнейшее исследование спермы
- другие исследования по назначению
Исследование спермы. В клинической практике необходимо заранее согласовывать с лабораторией исследование спермы. В таблице 8.8 приводятся ряд указаний и правил для сбора спермы. При оценке образца спермы необходимо характеризовать наличие и качество сперматозоидов, подвижность и их морфологическое строение, а также особенности семенной жидкости. В норме объем эякулята составляет 2-5 мл, прямолинейное движение наблюдается среди более 60% сперматозоидов, 60% сперматозоидов имеет нормальную морфологию- считается, что количество сперматозоидов 20 млн/мл является нижней границей нормы. Необходимо также определить наличие и количество бактерий и лейкоцитов и вязкости спермы. Для заключения диагноза иногда следует прибегать к повторному исследованию спермы (особенно в случае получения результатов, близких к границам нормы). ВОЗ рекомендует исследование двух образцов спермы с интервалом, по крайней мере, в 2 недели.
После получения данных анамнеза, объективного обследования и основных диагностических лабораторных исследований необходимо разработать план дальнейших действий и рекомендаций.
Промежуточные исследования и тесты
Пациентов обучают записи базальной температуры тела и определению изменений цервикальной слизи (см. главу 20). Такое наблюдение помогает в определении времени овуляции, времени и частоты половых сношений и обучения пациента физиологии менструального цикла.
Посткоитальный тест Симса-Хунера проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Проба проводится спустя 2-4 часа после полового сношения за 24-36 ч до предполагаемой овуляции, хотя некоторые клиницисты предлагают проведение теста через 10-12 часов после полового акта. Забор цервикальной слизи производится пипеткой из канала шейки матки во время гинекологического обследования. В идеальном случае цервикальная слизь представлена в виде водянистой жидкости без клеток с явлениями кристаллизации (spinbarkeit более 8 см)- в каждом поле зрения можно увидеть более 10 продвигающихся сперматозоидов. Движение сперматозоидов должно быть одного направления.
Видео: Хочу быть мамой! Лечение бесплодия
Более специализированные исследования (не выполняемые в большинстве клиник семейного планирования)
Биопсия эндометрия проводится на 26-й день 28-дневного (или на 12-й день после овуляции) менструального цикла (используя парацервикальную блокаду) для определения изменений эндометрия и их соответствия с днем менструального цикла. При соответствии данных биопсии с фазой менструального цикла необходимо проведение дальнейших исследований и соответствующего лечения (стимуляция овуляции, лечение прогестинами и т.д.).
Исследования материалов биопсии должны быть проведены опытным гистологом или патоморфологом и интерпретированы в соответствии с днем менструального цикла и данными объективного и других исследований.
Состояние маточных труб оценивается данными гистеросальпингографии (ГСГ) или лапароскопией. Поскольку ГСГ является частой причиной серьезных рецидивов ВЗОТ, рекомендуется проведение профилактической антибиотикотерапии при наличии ВЗОТ в анамнезе пациента.
Лапароскопия является серьезным хирургическим вмешательством, требующим проведения общего наркоза. Применение диагностической лапароскопии нужно иметь в виду при всех случаях наличия ВЗОТ в анамнезе или в настоящее время. Данный метод диагностики дает значительную информацию об анатомических и функциональных изменениях маточных труб. ГСГ обычно проводится в начале менструального цикла (до овуляции) после прекращения менструального кровотечения. Лапароскопия может быть произведена на 26-й день 28-дневного цикла (как и при эндометриальной биопсии).
Вышеуказанная схема начальных исследований выявляет причины бесплодия в 80% случаев бесплодного брака. Дальнейший этап исследований выходит за рамки компетенции большинства клиник семейного планирования, но иногда может включать проведение иммунологических исследований, исследования спермы и др., выполнение которых возможно в этих клиниках.
Таблица 8.8 Указания для сбора спермы для анализа
- Воздержитесь от полового контакта (с эякуляцией) в течение, по крайней мере, 3-х и не более 5 дней. Не употребляйте алкогольные напитки и горячую ванну или душ непосредственно перед взятием спермы.
- Сбор спермы проводится с помощью мастурбации в контейнеры (в маленькую стерильную, сухую посуду с широким горлом). Проследите за тем, чтобы вся сперма была собрана в посуду, которая предоставляется большинством клиник. Вы можете использовать туалет в клинике или любом другом месте.
- После сбора сперму необходимо незамедлительно предоставить лаборатории для анализа (не позднее 1 часа). Записывается дата и время взятия материала с фамилией пациента.
- Во время транспортировки необходимо соблюдение температурного режима (температура должна быть соответственной температуре тела).
