Физиология менструального цикла - руководство по контрацепции
Видео: Менструальный цикл.avi
Данный краткий обзор взят из учебников «Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие» Спероффа, Гласа и Кейза и «Бесплодие, контрацепция и репродуктивная эндокринология» Мишелла и Давьяна.
Менструальный цикл длится в среднем 28 дней. Для упрощения понятий представленные в данной книге изложения будут соответствовать указанной продолжительности менструального цикла. Циклические изменения, происходящие в гипоталамусе, гипофизе, эндометрии и яичниках, а также базальной температуры тела и цервикальной слизи представлены на рис. 9.1 и 9.2.
Фазы циклических изменений именуются в соответствии с изменениями в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая фазы цикла) или эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторная фазы менструального цикла).
Первый день менструального кровотечения, называемый первым днем менструального цикла, знаменует начало менструальной фазы маточного (эндометриального) цикла. Она характеризуется отслоением и изгнанием из матки поверхностного слоя эндометрия, которое обусловлено резким понижением уровней эстрогена и прогестерона в крови. Эндометрий теряет свою гормональную «поддержку» эстрогенами и прогестероном и при резком уменьшении их содержания наружный слой созревшего эндометрия готов к отслоению. Выделение всего наружного слоя и длится несколько дней.
Рисунок 9.1 Механизмы взаимо- и обратных связей в течение менструального цикла женщины
Прямые гормональные связи в репродуктивной системе производятся отрицательными и положительными связями . Простагландины, секретируемые яичниками и эндометриальными кистами матки, также играют роль в развитии овуляции и влияют на функцию гипоталамуса.
Источники Hatcher RA, Guest F, Stewart F, et al. Contraceptive technology 1988-1989 New York- Irvington Publishers, 1988.
Рисунок 9.2 Менструальный цикл
Источники: Hatcher RA, Guest F, Stewart F, et al. Contraceptive technology 1988-1989. New York: Irvington Publishers, 1988.
Низкие уровни эстрогена и прогестерона в течение последних дней менструального цикла вызывают соответственные циклические изменения гипоталамических и гипофизарных функций, что является причиной начала нового менструального цикла. Пульсирующая секреция гонадотропин-стимулирующего гормона (ГТСГ), или, как его еще называют, гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ), в гипоталамусе, которая не затормаживается высоким содержанием прогестерона и эстрогена, вызывает увеличение выделения гонадотропинов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и, в меньшей степени, лютеотропного или лютеогормона (ЛГ) - гипофизом. ФСГ стимулирует развитие фолликулов в яичниках- развивающиеся фолликулы выделяют эстроген в большом количестве и к 5-7-ому дню менструального цикла один фолликул начинает доминировать с продолжающимся интенсивным образованием эстрогена, а другие - начинают подвергаться обратному развитию (атрезии). Данная фаза называется фолликулярной, соответствующей пролиферативной фазе эндометриального цикла.
Эндометрий реагирует на продукцию эстрогена яичниками началом возобновления циклических изменений и развития слизистой матки. Регенерация начинается от базального слоя эндометрия уже со второго дня менструального цикла и повышением уровней эстрогена, что и стимулирует процесс пролиферации эндометриальных клеток и утолщение эндометрия. В процессе подготовки для имплантации оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты) (фаза пролиферации) в клетках слизистой оболочки матки происходит накапливание гликогена.
Гипофиз и гипоталамус реагируют на понижение продукции ФСГ повышением уровня эстрогена в крови (отрицательная обратная связь). К середине цикла, когда развитие фолликула и ооцита подходит к периоду полного созревания, поддерживаемые высокие уровни эстрогена вызывают внезапное и значительное повышение уровней ЛГ. Овуляция происходит спустя 28-32 ч. после начала повышения и спустя 10- 16 ч. после достижения пика ЛГ. Пик ЛГ является важной точкой отсчета для морфологических и гормональных изменений, так как в большинстве случаев значительные циклические изменения наблюдаются спустя 13, 14, 15 дней после достижения этого пика. По сравнению со второй фазой продолжительность первой фазы менструального цикла сильно варьирует и, таким образом, изменения продолжительности менструального цикла в основном объясняются изменениями продолжительности лютеиновой фазы (кроме случаев нерегулярных менструальных циклов, связанных с ановуляцией).
ЛГ-пик обозначает конечный этап созревания ооцита (завершение первого мейозного деления) и стимулирует синтез простагландинов и протеолитических ферментов в фолликуле, с которыми вероятно связаны разрыв фолликула и овуляция. Клетки зернистого слоя фолликула поглощают липиды и лютеиновый пигмент, окрашиваясь, тем самым, в желтый цвет. Таким образом, фолликул превращается в видимое невооруженным глазом на поверхности постовуляторного яичника желтое тело. С этого момента начинается лютеиновая фаза яичникового цикла.
Продукция прогестерона и возобновление образования эстрогена усиливаются во время первой половины лютеиновой фазы. В этой фазе желтым телом выделяется 80% всего прогестерона лютеиновой фазы. Уровень прогестерона в сыворотке крови более 3 нг/мл свидетельствует о развитии овуляции. Если концентрация гормона не достигает 8-10 нг/мл приблизительно спустя 7 дней после овуляции, это является свидетельством недостаточности функции желтого тела.
Повышающиеся уровни эстрогена и прогестерона вызывают изменения эндометрия (подготовка к имплантации). Запас гликогена значительно увеличивается, усиливается васкуляризация и железистая структура слизистой матки принимает свою зрелую форму, готовую снабжать глюкозой свободно расположенный бластоцист. Эта фаза эндометриального развития называется секреторной.
Концентрация прогестерона и эстрогена достигает своего пика в середине лютеиновой (секреторной) фазы менструального цикла. Секреция ФСГ и ЛГ гипофизом уменьшается в ответ на увеличивающиеся уровни прогестерона и эстрогена- желтое тело начинает процесс обратного развития, если оно не «поддерживается» соответствующим уровнем человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), который образуется в значительном количестве уже с 7-го дня после зачатия. При наступлении беременности ЧХГ поддерживает продолжительную функцию желтого тела (и, таким образом, предотвращает отслоение эндометрия) до начала выделения плацентой указанных гормонов (с 6-8-ой недели беременности). Если беременность не наступает, функция желтого тела и уровни прогестерона и эстрогена значительно снижаются, обеспечивая, тем самым, начало и нового менструального цикла.
Регулирование менструального цикла начинается в гипоталамусе. Клетки гипоталамуса интегрируют информацию, полученную из наружной и внутренней сред, передаваемых им из разных отделов центральной нервной системы. Таким образом, через гипоталамус на менструальный цикл влияют такие факторы, как голодание, стресс и т. д. Клетки гипоталамуса также реагируют на уровни разных гормонов. Тот же участок гипоталамуса участвует и в регуляции полового поведения, температуры тела и потребления пищи и воды. ГТРГ является «посредником» для гипофиза, секретируется пульсирующим образом и транспортируется в переднюю долю гипофиза через гипоталамо-гипо- физарные воротные сосуды. Небольшие изменения в амплитуде и частоте выделения ГТРГ свидетельствуют об изменениях, происходящих в гипоталамусе. В норме частота пульсации содержания ГТРГ в фолликулярной фазе соответствует одному импульсу в час, а в лютеиновой фазе один импульс развивается каждые 90 мин. ГТРГ не ответственны за повышение уровней ФСГ и ЛГ в середине цикла. Указанные изменения являются результатом положительной обратной связи между концентрацией циркулирующего эстрогена и прогестерона и гипофизом, что, в свою очередь, влияет на гипоталамус.
На секрецию ГТРГ влияют такие нейромедиаторы, как допамин, норэпинефрин и бета-эндорфины, на содержание которых, в свою очередь, оказывают влияние концентрации прогестерона и эстрогена. Препараты, оказывающие влияние на метаболизм нейротрансмиттеров, могут влиять на секрецию ГТРГ и пролактина (ПРЛ) гипоталамусом. Следовательно, гиперпролактинемия и нарушение менструального цикла часто встречаются у женщин, принимающих такие препараты, как метилдопа, резерпин, хлорпромазин или такие антидепрессанты, как имипрамин, пропранолол, фентоламин, галоперидол и циклогептадин.
Менструальные нарушения могут быть также следствием функциональных кист яичников, которые часто характерны при персистенции желтого тела. Киста может продуцировать эстроген и прогестерон в течение нескольких недель или даже месяцев.
