Выбор одной из трех дозировок комбинированных оральных контрацептивов - руководство по контрацепции

Выбор одной из трех дозировок комбинированных оральных контрацептивов

1. Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие 80 или 100 мкг эстрогена (комбинированные оральные контрацептивы с наивысшей дозировкой). Во всех случаях применение оральной контрацепции следует начинать с противозачаточных таблеток, содержащих не более 35 мкг эстрогена, так как развитие наиболее серьезных побочных явлений связано именно с активностью и содержанием эстрогенного компонента ОК. Даже при хорошей переносимости ОК, содержащих 80 или 100 мкг эстрогенов, рекомендуется переход на применение низко дозных оральных контрацептивов. Противозачаточные таблетки, содержащие высокие дозы эстрогенов, уже не применяются в большинстве стран мира. Хотя многие специалисты убеждены в нецелесообразности продажи высокодозных оральных контрацептивов, существует ряд ситуаций, при которых рекомендуется назначение ОК, содержащих 80 или 100 мкг эстрогенов.
2. Развитие кровянистых выделений или отсутствие менструальноподобной реакции «отмены препарата» при применении оральных контрацептивов, содержащих низкие дозы гормональных компонентов, иногда может быть неконтролируемым. Таким образом, в данных случаях иногда рекомендуется назначение ОК, содержащих 80 или 100 мкг эстрогенов, хотя существуют более рациональные подходы лечения при развитии кровянистых выделений, сильного маточного кровотечения или отсутствии «менструального» кровотечения назначением ОК, содержащим не более 50 мкг эстрогенов.
3. Лечение угревой сыпи (акне), дисфункциональных маточных кровотечений, поликистоза яичников и эндометриоза иногда включает ОК, содержащие более чем 50 мкг эстрогенов. Многие женщины с выраженным акне применяли эновид, ОК со слабым андрогенным эффектом с низким содержанием эстрогена. При дисфункциональных маточных кровотечениях лечение проводилось разными оральными контрацептивами в следующем режиме: по одной таблетке 4 раза в день в течение 5-7 дней, а при кистах яичников (диаметром менее 6 см) женщинам репродуктивного возраста часто назначали комбинированные высокодозные ОК по одной таблетке в течение 42 дней.
4. При применении оральных контрацептивов, содержащих 35 или 50 мкг эстрогенов, редко развиваются явления, связанные с низким содержанием эстрогенов (т. н. симптомы менопаузы), хотя при их выраженности можно назначить противозачаточные таблетки, содержащие 80 или 100 мкг.
5. Наступление беременности на фоне применения оральных контрацептивов («контрацептивная неудача»), содержащих 30 или 50 мкг эстрогенов, может стать причиной назначения оральных контрацептивов, содержащих высокие дозы эстрогенов (80 или 100 мкг). Вторым подходом является уменьшение «безтаблеточного интервала» от 7 до 5-6 дней, т. е. после приема 21 активной таблетки принять внутрь по одной неактивной таблетке в течение 4-5 дней до начала приема нового цикла ОК. Такой подход особенно рекомендуется, если наблюдается овуляция на фоне обычного применения оральных контрацептивов или же женщина применяет лекарственные препараты, вызывающие стимуляцию ферментной системы печени и, таким образом, уменьшение активности гормональных компонентов ОК. К таким лекарственным средствам относятся противосудорожные препараты, рифампицин и др. При применении данных препаратов следует уменьшить «безтаблеточный интервал» до 4 дней. Рифампицин и дилантин (фенотоин) влияют, главным образом, на активность эстрогенного компонента ОК. В случае применения этих препаратов иногда рекомендуется переход на ОК с высоким содержанием эстрогенов или другой метод контрацепции.
6. Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие менее 30 мкг эстрогенов (комбинированные оральные контрацептивы с минимальным содержанием эстрогенов), пользуются небольшой популярностью, что связано с высокой частотой развития межменструальных кровотечений на фоне применения этих ОК, а также овуляции и/или кровянистых выделений при пропуске приема противозачаточных таблеток. Развитие тошноты, болезненности молочных желез, отеков, болей в нижних конечностях (не связанных с тромбофлебитом) и прибавление веса могут стать причиной перехода на прием ОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ)- если указанные симптомы не снимаются, рекомендуется применение противозачаточных таблеток, содержащих микродозы прогестинов («мини-пили»).
7. Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие 30, 35 или 50 мкг эстрогена. Большинство специалистов рекомендуют назначение ОК, содержащих 30 или 35 мкг ЭЭ, хотя многие предпочитают противозачаточные таблетки, содержащие местранол (по мнению многих авторов, 35 мкг ЭЭ соответствует 50 мкг местранола). Все выпускающиеся в настоящее время ОК с содержанием менее 50 мкг эстрогенов содержат этинилэстрадиол.

Одним из главных недостатков ОК, содержащих 30 или 35 мкг эстрогена, является высокая частота развития межменструальных кровотечений и аменореи, что и побудило многих специалистов к заключению о необходимости предупреждения пациентов о риске сильных маточных кровотечений, кровянистых выделений или развитии аменореи при назначении данных препаратов. Однако, с медицинской точки зрения, для большинства женщин мажущиеся выделения не являются опасным признаком и обычно в течение нескольких месяцев можно выбрать подход выжидания. Поскольку нерегулярные кровотечения, тем не менее, могут привести к прекращению приема таблеток, что обычно ведет к наступлению непланируемой беременности, особенно среди подростков и женщин некоторых культур, клиницист не должен призывать сильно обеспокоенную женщину терпеть кровянистые выделения.

Комбинированные трехфазные противозачаточные таблетки

Трехфазные ОК представляют собой препараты, содержащие значительно уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной применения трехфазных оральных контрацептивов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. В то же время недостатками трехфазных препаратов считаются развитие межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительная трудность правильного приема и меньшая возможность удвоения суточной дозы таблеток при пропуске приема в соответствующий день приема оральных контрацептивов.

Решение - какую таблетку предоставить?

Если женщина желает начать прием оральных контрацептивов, у нее нет противопоказаний и предыдущего опыта применения противозачаточных таблеток, то как специалист принимает решение о наилучшей для нее таблетке? В большинстве из программ по планированию семьи пациентам ОК выдаются бесплатно в клиниках или отделениях по планированию семьи, которые в большинстве случаев отдают предпочтение недорогим противозачаточным таблеткам с низким содержанием гормональных компонентов. Врачи частных клиник также обращают особое внимание на стоимость ОК при их назначении и возможность бесплатной выдачи препаратов. Определение оптимального, как с точки зрения безопасности, эффективности, переносимости и надежности, так и материальных соображений, противозачаточного препарата в каждом конкретном случае остается наиболее трудной задачей.
Для большинства пациентов и специалистов выбор ОК остается ограниченным. Одним из подходов является назначение вначале одного из видов противозачаточных таблеток, содержащих низкие дозы гормонов, например:

1. этинилэстрадиол (ЭЭ) - 20 или 35 мкг в день;
2. норэтиндрон - 0,4 или 0,5 мг в день или в виде трехфазного комбинированного ОК, содержащего меняющуюся дозу прогестина норэтиндрона - от 0,5 до 1,0 мг в день.
3. левоноргестрел в виде трехфазного комбинированного ОК - 1,925 мг в 21-таблеточном цикле (при применении таких ОК женщина получает на 39% меньше левоноргестрела, чем при применении монофазных оральных контрацептивов, содержащих в одной таблетке 0,15 мг или же в одном 21-таблеточном цикле препарата - 3,15 мг левоноргестрела).

Применение комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием гормональных компонентов часто является причиной развития интенсивных маточных кровотечений или кровянистых выделений, для предотвращения которых многие клиницисты прибегают к назначению оральных контрацептивов, содержащих более высокие дозы гормонов.

Новшество в индивидуальном подборе оральных контрацептивов в зависимости от продолжительности менструального цикла

Монофазные оральные контрацептивы применяются в соответствии с модификацией проф. А.Г. Хомасуридзе (1972 г.). Метод запатентован в 1980 г. (Патент № 906521).

Как известно, монофазные комбинированные оральные контрацептивы выпускаются по 21 таблетке. Применяются они также в течение 21 дня каждой пациенткой независимо от продолжительности менструального цикла. Между тем, продолжительность нормального менструального цикла составляет от 21 до 36 дней, если менструации носят регулярный характер.
У специалиста есть возможность индивидуального подбора монофазных оральных контрацептивов в зависимости от продолжительности цикла каждой пациентки.
Во всех случаях препараты назначаются с 5-го дня цикла и заканчивают их прием за 2 дня до ожидаемой менструации, т.е. 21-дневный прием препаратов рассчитан только на 28-дневный цикл. Если у женщины, к примеру, продолжительность менструального цикла равняется 30 дням, то она должна принимать препарат с 5-го дня цикла в течение 23 дней, а если цикл 32-дневный, то в течение 25 дней, при 25-дневном же цикле продолжительность приема комбинированных монофазных оральных контрацептивов - 19 дней и т.д. Все остальные принципы применения оральных контрацептивов, их показания и предупреждения для применения остаются неизменными.
Менструальный цикл женщины имеет склонность оставаться неизменным при подборе подходящего типа таблеток и их применении в соответствии с физическим состоянием женщины- в то же время данный метод приема КМОК не нарушает половой цикл пациентки. Специалистам по планированию семьи придется уделять ей несколько больше времени для консультации.
Многолетний опыт работы показывает, что при унификации консультирования по контрацепции дополнительные проблемы в связи с применением модификации применения оральных контрацептивов не возникают.

Назначение оральных контрацептивов после родов и аборта

Схема модификации применения комбинированных оральных контрацептивов (КМОК)
Некормящим женщинам комбинированные оральные контрацептивы рекомендуется назначать сразу после аборта или спустя 2-3 недели после родов. Общепризнанно, что комбинированные противозачаточные таблетки не являются лучшим выбором для кормящих матерей. По данным многих публикаций, процент врачей, которые не назначали комбинированные оральные контрацептивы кормящим женщинам, колебался от 26% в странах Северной Америки до 88% в африканских государствах. Комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием гормональных компонентов незначительным образом влияют на состояние питания младенцев, переход и содержание гормонов ОК в материнском молоке. Тем не менее, в период лактации рекомендуется применение препаратов, содержащих микродозы прогестинов («мини-пили»), т. к. они не оказывают влияние на содержание белков и количество грудного молока.

Посткоитальное применение ОК

В настоящее время ОК довольно широко используются в виде пост- коитальных препаратов- во многих случаях после непредохраненного
полового сношения в периовуляторном периоде (особенно в период овуляции) женщине, не желающей иметь ребенка, предлагается два метода предохранения от беременности - введение ВМС или прием комбинированных оральных контрацептивов. В последнем случае рекомендуемым режимом является прием двух противозачаточных таблеток, содержащих 50 мкг норгестрела и ЭЭ (оврал, ованол, эугинон) в течение 72 часов после полового акта и повторно спустя 12 часов после последнего приема противозачаточных таблеток.