Добровольная хирургическая стерилизация для женщин - руководство по контрацепции

Видео: Двухпортовая стерилизация по Михайлову С П Казань

Женская ДХС представляет собой безопасный метод хирургической контрацепции. Большинство данных из развивающихся стран указывают на то, что смертность при проведении таких операций составляет приблизительно 10 случаев смерти на 100. 000 процедур, в то время как для США этот же показатель соответствует 3/100.000. Материнская смертность во многих развивающихся странах составляет 300-800 случаев смерти на 100.000 живорождений. Из приведенных примеров следует, что ДХС почти в 30-80 раз безопаснее, чем повторная беременность. Показатели смертности при минилапаротомическом и лапароскопическом методах стерилизации не отличаются друг от друга. Стерилизацию можно провести сразу после родов или прерывания беременности.
Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Этого можно добиться путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. В табл. 13.1 приведены различные методы закупорки маточных труб при стерилизации методом минилапаротомии или абдоминальной лапароскопии. От чрезвлагалищного подхода многие специалисты отказались в связи с повышенной вероятностью развития инфекционных осложнений и большей сложности проведения операции. Определение соответствующего времени для стерилизации является важным фактором при выборе метода хирургической стерилизации (подхода, способа лигирования маточных труб и т. д.), соответствующего инструментария и для проведения консультации.

Хирургическая контрацепция после родов и аборта

Во многих странах мира ДХС проводится обычно сразу после родов (в пределах 48 часов после родов). Например, в США такие операции составляют около 40% всех стерилизаций, что можно объяснить легкостью проведения, небольшой стоимостью и большой эффективностью операции.
Послеродовая ДХС должна стать неотъемлемой частью медицинских услуг любого роддома. Операцию можно провести как в процедурном кабинете, так и родильном блоке или операционной. (В табл. 13.3 представлен список инструментов, необходимых для проведения хирургической стерилизации минилапаротомией.) При проведении операции ДХС под местной анестезией и при применении легкой седации женщина может самостоятельно или при помощи медсестер вернуться в свою палату. Предоперационная оценка состояния женщины облегчается наличием соответствующих медицинских записей пренатального периода и во время родов. Если минилапаротомия выполняется спустя 10 или более часов после родов, развитие послеродовых кровотечений маловероятно и оценка состояния ребенка облегчается значительным образом. (Для более подробной информации см. соответствующий раздел для минилапаротомии.)
Процедура. В раннем послеродовом периоде матка и фаллопиевы трубы расположены высоко в брюшной полости (см. рис. 13.2). Минилапаротомия выполняется через небольшой (1,5-3 см) надлобковый кожный разрез под местным обезболиванием- применяются седативные препараты несильного действия и/или анальгетические средства. Проведение операции через кожную рану таких размеров не требует применения цервикальных щипцов, маточного элеватора, а также специального положения пациентки на операционном столе. При послеродовой хирургической стерилизации можно выполнить и два операционных разреза в проекции каждой маточной трубы. Во многих странах пребывание женщины после проведенной операции ДХС ограничивается 24 часами или менее. (См. также надлобковую лапаротомию.)
При невозможности проведения минилапаротомии прибегают к лапаротомическому методу хирургической контрацепции (операционный разрез достигает 5 см), операции, обычно проводимой под общим наркозом, спинальной или эпидуральной анестезией. Однако лапаротомический подход связан с более продолжительным послеоперационным периодом, заживанием раны и более частыми осложнениями как самой операции, так и анестезии. В послеродовом периоде лапароскопия не используется ввиду опасности травмирования матки и фаллопиевых труб вследствие их усиленной васкуляризации.
Техника окклюзии маточных труб. Метод Помероя представляет собой использование кетгута для закупорки маточных труб и является достаточно эффективным подходом к проведению ДХС в послеродовом периоде- при этом петля фаллопиевой трубы (как показано на рис. 13.1) лигируется кетгутом в ее средней части, а затем иссекается. Техника Притчарда (Паркленда), по сравнению с вышеуказанным методом, дает возможность сохранения большей части маточных труб и избегания их реканализации- при данной операции брыжейка каждой маточной трубы иссекается в бессосудистом участке, труба лигируется в двух местах хромовым кетгутом (1-0), а находящийся между ними сегмент иссекается. Фимбриоэктомия применялась довольно широко в недавнем прошлом. В настоящее время к такому методу стерилизации прибегают лишь в случае необходимости (по сравнению с перешеечными и ампулярными частями фимбриальные отделы маточных труб более легкодоступны). Однако, фимбриоэктомия получила меньшее одобрение и популярность в связи с большей вероятностью реканализации маточных труб и развития послеоперационных осложнений (вследствие удаления при этом большой части маточных труб). После родов зажимы (клипы) Фильши накладываются на маточные трубы медленно (с целью эвакуации отечной жидкости из обеих фаллопиевых труб) примерно на расстоянии 1-2 см от матки. Кольца и пружинные зажимы (Хулька, Рокета или Клипы Вольфа) в послеродовом периоде не используются- они применяются только при операциях на фаллопиевых трубах нормальных размеров. Электрокоагуляция не рекомендована при послеродовой стерилизации, т. к. она обычно производится лапароскопией (что редко применяется в послеродовом периоде) и связана с повышенным риском развития фистулы и внематочной беременности.
Осложнения. Осложнения, связанные с анестезией и развитием послеоперационных воспалительных заболеваний органов малого таза, можно свести к минимуму тщательной проверкой и обследованием пациентов с целью выявления противопоказаний к стерилизации, в том числе послеродового кровотечения и наличия риск-факторов развития инфекционных заболеваний и воспалительных процессов. В послеродовом периоде брюшная стенка в области пупка сравнительно истончена, что требует большой осторожности при операции в связи с опасностью травмирования кишки. Во избежание интенсивного кровотечения вмешательство на маточных трубах следует проводить с наибольшей осторожностью. Такое осложнение может быть следствием ненадежного наложения лигатуры на маточные трубы. Для уменьшения вероятности восходящей инфекции и улучшения доступности к маточным трубам операцию ДХС следует проводить за 48 ч. после родов. При выполнении ДХС спустя 3-7 дней после родов в послеоперационном периоде обычно назначается антибиотикотерапия. При невозможности проведения операции за 7 дней послеродового периода рекомендуется прибегнуть к ДХС спустя 4-6 недель после родов.

Кесарево сечение

Хирургическую стерилизацию можно выполнить и во время кесарева сечения. Однако в связи с большой вероятностью развития осложнений, связанных с кесаревым сечением, ее не следует проводить только лишь с целью стерилизации.
Рисунок 13.1 Техника трубной стерилизации

Многими специалистами сообщалось о значительном числе случаев наступления беременности при применении метода Помероя при кесаревом сечении, что возможно связано с неквалифицированностью медицинского персонала, в то время как, по другим данным, сообщалось о незначительном числе наступления беременности после таких операций. Метод Ирвинга состоит во вшивании проксимального конца маточной трубы в стенку матки и является одним из наиболее эффективных способов стерилизации послеродового периода. Важно отметить, что при проведении ДХС методом Ирвинга вероятность развития внематочной беременности снижается значительным образом.

Таблица 13.3 Набор инструментов для минилапаротомии

Источники Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al. Family planning methods and practice. Africa, Atlanta, GA- Centers for Disease Control 1983

Рисунок 13.2 Трубная стерилизация легко проводится сразу после родов, когда матка и трубы находятся высоко в полости живота.

Источники Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York: Bantam Books, 1988

Проведение ДХС после аборта

Стерилизацию можно выполнить минилапаротомией или лапароскопическим методом сразу после самопроизвольного или проведения искусственного аборта. Несмотря на то, что по сравнению с послеродовым периодом в период после аборта отек маточных труб меньше по интенсивности, необходимо соблюдать все меры предосторожности в отношении травматизации маточных труб как во время минилапаротомии, так и при лапароскопическом методе стерилизации с использованием клипов или силастиковых колец.
К наиболее популярным способам минилапаротомической ДХС после аборта относятся методы Помероя и Притчарда.