Хирургическая стерилизация для женщин - лапароскопия - руководство по контрацепции
Лапароскопический подход используется чаще всего при применении фаллопиевых колец, а также специальных зажимов маточных труб или проведении электрокоагуляции. При этом можно прибегнуть как к моно-, так и к бипункционной технике лапароскопии. Второй пункционный разрез используется для манипулятора и инструментов для закупорки маточных труб (см. рис. 13.5). Во время лапароскопии монопункционным способом соответствующий хирургический операционный инструмент вводится в канал лапароскопа.
Лапароскопия должна проводиться в полностью оборудованной операционной, при этом должна учитываться квалифицированность хирурга.
Рисунок 13.5 Лапароскопия
Источники: Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et a. Understanding your body New York. Bantam Books, 1988
Техника выполнения операции. ДХС лапароскопическим методом можно проводить как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом. По сравнению с общим интратрахеальным наркозом, который часто ведет к кардиореспираторным функциональным нарушениям, у местной анестезии есть свои преимущества, что заключается в применении легкой седации, надежности и меньшей вероятности развития осложнений. Кожу обрабатывают соответствующим образом, при этом особое внимание уделяется обработке пупочного участка кожи. Для стабилизации матки и ее шейки используют специальные однозубые щипцы и маточный манипулятор (см. рис. 13.4).
Иглу Вереша для инсуфляции вводят в брюшную полость через небольшой подпупочный кожный разрез, после чего через тот же разрез вводят троакар в направлении органов таза (при этом требуется большая осторожность для предотвращения повреждения крупных кровеносных сосудов). Пациентку укладывают в положении Тренделенбурга и инсуффлируют приблизительно 1-3 литра (минимальное количество, требуемое для хорошей визуализации органов брюшной и тазовой полостей) закиси азота, двуокиси углерода или, в крайнем случае, воздуха. Троакар достают из капсулы, а лапароскоп вставляют в тот же инструмент. При применении бипункционной лапароскопии второй кожный разрез выполняется под контролем лапароскопа из полости живота, а в случае монопункционной лапароскопии манипуляторы и другие соответствующие хирургические инструменты вводят в полость таза через лапароскопический канал.
К разновидностям последнего метода относится т. н. «открытая лапароскопия», при выполнении которой перитонеальная полость открывается визуальным методом так же, как и при подпупочной минилапаротомии, после чего вставляется канула и стабилизируется лапароскоп- этот метод операции предотвращает слепой способ введения иглы Вереша и троакара в полость живота.
При применении зажимов фаллопиевых труб рекомендуется их накладывание на перешеечную часть маточных труб на расстоянии 1-2 см от матки. Силастиковые кольца размещают на расстоянии 3 см от матки и выполняют электрокоагуляцию в среднем отрезке труб во избежание повреждения других органов. (См. рис. 13.6.) После завершения данного этапа операции следует убедиться в полном гемостазе- лапароскоп, а позднее инсуфлированный газ, извлекают из брюшной полости и зашивают кожную рану.
Техника окклюзии маточных труб. Как было установлено при долгосрочном наблюдении за пациентами, даже при правильном применении эластичных материалов, электрокоагуляции или зажимов Фильши исходом стерилизации часто является наступление внематочной беременности, особенно после электрокоагуляции (би- или униполярной) (см. отдаленные последствия). По сравнению с зажимом Фильши у пружинистого зажима меньшая сила зажатия маточной трубы, поэтому следует с особым вниманием накладывать его под углом 90° к оси фаллопиевой трубы, причем истмический отдел трубы должен находиться в шарнирной части зажима.
Осложнения. Хотя осложнения при лапароскопии встречаются реже, чем при минилапаротомии, некоторые из них приводят к крайне серьезным последствиям. Осложнения, связанные непосредственно с анестезией, могут быть отягощены последствиями инсуффляции полости живота и положением Тренделенбурга, особенно при общем обезболивании. Такие осложнения, как, например, повреждения мезосаль- пинкса (брыжейки маточной трубы) или маточной трубы, могут последовать за наложением фаллопиевых колец на маточные трубы, что может потребовать лапаротомию для контроля состояния гемостаза. В некоторых случаях применяется наложение дополнительного кольца на поврежденную маточную трубу в целях полного гемостаза.
Источники: Stewart FH, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body New York: Bantam Books, 1988
Рисунок 13.6 Лапароскопический инструмент захватывает одну трубу для последующей каутеризации или наложения кольца или клипа.
Лечение перфорации матки проводится консервативным методом. Повреждения сосудов, кишки или других органов перитонеальной полости могут быть вызваны манипуляциями иглой Вереша или троакара. Для профилактики кровотечения из крупных кровеносных сосудов необходимо применение общего обезболивания. При электрокоагуляции возможны повреждения кишки в виде ожогов, кровотечения, перфорации и в последующем - развития перитонита. Хотя с биполярной электрокоагуляцией связывают меньшую вероятность развития осложнений, в 1970-х годах многие специалисты разных стран отказались от применения электрокоагуляции во время лапароскопии.
Частота лапароскопических осложнений значительным образом зависит от квалификации хирурга- многими авторами было показано, что у хирурга, проводящего менее 100 лапароскопических операций в год, наблюдается в 4 раза больше осложнений, чем у высококвалифицированного специалиста.
Для предотвращения развития кровотечения во время операции лапароскопии инсуфляционная игла, как и игла Вереша, должна иметь тупой обтуратор- при этом следует контролировать в обязательном порядке расположение иглы в брюшной полости методом аспирации, &ldquo-висячей капли&rdquo- или применением давления.63 Инструменты нужно хранить в соответствующем рабочем состоянии, при этом особое внимание следует уделять контролю заостренности троакара. Для извлечения лапароскопа из полости живота вначале следует вставить и удалить его вместе с соответствующей трубкой лапароскопа для предотвращения развития грыжи сальника или кишки в передней стенке брюшины.
Видео: После хирургической стерилизации.
Чрезвлагалищная лапароскопия
Чрезвлагалищный метод стерилизации является одним из методов стерилизации лапароскопическим способом. Операция начинается кольпотомией, т. е. выполняется разрез слизистой заднего свода влагалища под контролем непосредственной визуализации (кольпотомия) или кульдоскопа (специального оптического инструмента). В некоторых странах такой метод стерилизации считается менее безопасным и эффективным способом, чем минилапаротомия или другие методы лапароскопической ДХС- к наиболее частым последствиям относится развитие послеоперационных воспалительных заболеваний, в то же время проведение данной операции связано с большими техническими трудностями, чем другие методы стерилизации. Следовательно, трансвагинальный способ стерилизации следует использовать в исключительных случаях, при этом должен быть проведен высококвалифицированным хирургом в специально оборудованной операционной.
Трансцервикальная хирургическая стерилизация
Большинство гистероскопических методов стерилизации с использованием окклюзирующих препаратов все еще находятся в стадии эксперимента. Гистероскопия считается дорогостоящей операцией и требует специальной подготовки хирурга, при этом показатель эффективности оставляет желать лучшего. В некоторых клиниках в виде эксперимента
применяется неоперативный метод стерилизации, который состоит в использовании химических или иных материалов (например, квинакрин, метил-цианоакрилат, фенол и др. применялись с переменным успехом) для окклюзии маточных труб трансцервикальным подходом.
Видео: Женская стерилизация, обучение контрацепции
Гистерэктомия
Гистерэктомия (трансабдоминальная или трансвагинальная) связана с большой вероятностью развития серьезных осложнений и последствий, а также высокими показателями смертности и заболеваемости, поэтому данную операцию не следует проводить в целях контрацепции.
