Влияние аборта на общественное здоровье - руководство по контрацепции

Беременность и прерывание беременности, вероятно, являются наиболее значительным риском для здоровья, с которым женщины сталкиваются в репродуктивном возрасте в традиционных и развивающихся обществах. С переходом из традиционного в развивающееся общество риск деторождения значительно снижается, но все больше женщин сталкиваются с риском, связанным с искусственным абортом и внематочной беременностью.
Перед клиницистами, которые занимаются охраной здоровья женщин в развивающихся странах, существует, все возрастающая проблема аборта.19 Развивающиеся страны в ряде регионов уже столкнулись с этой серьезной проблемой. Исследования в Латинской Америке показали, что осложнения нелегального аборта явились причиной 30-40% случаев материнской смертности.14 Подобные же показатели были получены для некоторых африканских городских больниц. В больнице при Университете Лагоса 51% случаев материнской смертности между 1966 и 1972 гг. были приписаны осложнениям, связанным с абортом.2 В исследовании 1980 г. в Кенийском Национальном Госпитале (Найроби) число больничных поступлений из-за септического аборта возросла на 100% с 1973 до 1978 гг.- с септическим абортом связана высокая смертность (2 случая смерти на каждые 1.000 поступающих больных с септическим абортом).1 Поступления в Кенийский Национальный Госпиталь с септическим абортом увеличились в несколько раз и в 1987 г. было зарегистрировано 30- 60 поступлений в день, показаниями которых явились осложнения септического аборта, требующие необходимого лечения.

1. Большинство абортов можно предотвратить надежным и эффективным применением контрацептивных методов.

Кроме того, обзор данных 60 стран установил, что 13,7 миллиона абортов, проведенных в 1976 г., были искусственными. Подсчитано, что от 70.000 до 100.000 женщин умерли в этих 60 развивающихся странах от осложнений аборта.17,18

Что вы можете сделать?

Клиницисты будут призваны обеспечить следующие важные услуги:

1. Распознать и лечить медицинские осложнения аборта и обучить пациентов предупреждающим признакам с целью их своевременного выявления и лечения.

2.            Быть готовыми обеспечить лечение женщин, у которых имеются осложнения или направлять их к другим специалистам. Степень клинических услуг по лечению осложнений будет зависеть в некоторой степени от того, предоставляются ли они в больнице или центре первичной медицинской помощи.

1. Обеспечьте контрацептивную информацию и услуги. Женщины, у которых наблюдается самопроизвольные аборты, нуждаются в определении времени до наступления последующей беременности. Женщины, у которых были искусственные аборты, станут успешными потребителями контрацептивов. По данным программ, предлагающих контрацепцию женщинам после аборта, 90% женщин согласны применять контрацепцию.19 Эффективная контрацепция может предотвратить будущие аборты и их осложнения.
2. Вести тщательные статистические записи так, чтобы можно было оценить степень связанных с абортом проблем в отношении общественного здравоохранения и рассмотреть приемлемые средства оказания помощи.

Хирургические методы

Хирургические методы аборта включают:

1. вакуум-кюретаж
2. вакуум-аспирация («мини-аборт»)
3. традиционный кюретаж (D&C)
4. расширение шейки и эвакуация (D&E)
5. гистеротомия
6. гистерэктомия

Вакуум-кюретаж - наиболее распространенный метод искусственного прерывания беременности во многих странах мира, в том числе и в США. Преимуществами этой процедуры являются простота и непродолжительность проведения процедуры полной эвакуации полости матки через небольшое расширение шейки матки. Операция легко выполнима под местной анестезией. Бимануальным обследованием определяется размер матки и угол шеечно-маточного соединения. После введения гинекологического зеркала во влагалище и соответствующей обработки шейки матки проводится парацервикальная блокада 0,5-1% лидокаином или другим местным анестетическим препаратом. Ввиду наличия риска перфорации, некоторые клиницисты предпочитают не зондировать полость матки. Для расширения шейки матки используются расширители Платта или Денистона. Вместо этих расширителей можно использовать ламинарию или другие осмотические расширители, которые вставляются в шейку матки за 6-24 часа до процедуры. После введения вакуум-кюрета в полость матки и создания отрицательного давления (обычно с помощью электрического вакуум-аспиратора) эвакуируются материалы плодного яйца. Как правило, размер используемого кюрета составляет мм, меньше, чем недельный срок беременности (определенный по последней менструации). После вакуум-кюретажа острый кюрет может быть использован для подтверждения полной эвакуации плодного яйца. Аспирированный материал исследуется для подтверждения наличия беременности и полной эвакуации и исключения внематочной беременности или пузырного заноса.

Вакуум-кюретаж может быть проведен в амбулаторных условиях до 16-недельного срока беременности- следует иметь все необходимые средства для лечения и оказания помощи при возможных аллергических реакциях на лекарственные препараты, перфорацию или атонию матки, судорогах или остановки сердце и пр.
Вакуум-аспирация («мини-аборт»). Искусственное прерывание беременности методом вакуум-аспирации в целях регулирования рождаемости приобрело большое распространение во многих странах мира. Прерывание беременности этим методом предложено проводить в установленные от 3-х до 6 недель, что в большинстве случаев соответствует задержке менструации от 2-х до 28 дней. Широкое применение «миниаборта» обусловлено тем, что проведение операции возможно в амбулаторных условиях при помощи относительно простой медицинской техники, асептики, антисептики и элементарных принципов защиты медицинской деонтологии, без применения местной анестезии, операция безболезненна, не связана с операционной травмой и пр. Местная анестезия может быть применена исключительно для нерожавших женщин. После процедуры пациенты возвращаются к обычной жизнедеятельности через 1 час. Летальный исход в результате этой манипуляции не наблюдался. По сравнению с традиционным кюретажем при применении вакуум-аспирации возможно предотвратить повреждение матки и шейки матки, что, безусловно, исключает возможность истмикоцервикальной недостаточности и нейродистрофических процессов слизистой оболочки матки.
Несмотря на ряд преимуществ при использовании отмеченного метода, некоторую сложность представляет диагностирование начальных сроков беременности и исключение внематочной беременности. Исходя из этого, необходимо проводить ультразвуковое исследование до проведения процедуры для исключения самой тяжелой ошибки - внематочной беременности, которую никак нельзя отнести к числу осложнений «мини-аборта».

Помимо этого, вакуум-аспирация считается прекрасным лечебным методом при задержке менструации дисфункционального характера.
Перед операцией обрабатывают наружные половые органы антисептическим раствором, после чего во влагалище ставятся гинекологические зеркала, фиксируется и обрабатывается шейка матки- желательно опрыскивать шейку матки местным анестезирующим средством и произвести зондирование полости матки. Если зондирование затруднено, целесообразно ввести в шейку матки местный анестезирующий антиспазматический препарат. После зондирования в матку вводится аспирационный катетер, присоединенный к электроаспиратору или шприцу. После этого движением руки от основания матки к внутреннему зеву и постепенным вращением катетера вокруг своей оси (вырезанные на нем рабочие отверстия касаются всех стенок полости матки) производится нарушение целости плодного яйца и аспирация.
Во время произведения аспирации врач следит за количеством аспирата в прозрачном аспирационном катетере и шприце. После прекращения выхода материала и, кроме этого, при чувстве свободной полости и сокращения матки, операцию можно считать законченной. Указанная операция продолжается от 0,5 до 1,5 минут. Аспирационный материал исследуется для подтверждения диагноза беременности и полной эвакуации содержимого полости матки. Через 7-10 дней после манипуляции желательно повторно пригласить пациентку для уточнения течения послеабортного периода. В случае необходимости ей проводятся ультразвуковое или другие исследования.
На ранних сроках прерывания беременности методом вакуум-аспирации происходят не только механическое удаление гравидарной слизистой плодного яйца, но и гормональные сдвиги, аналогичные изменениям, развивающимся при физиологической менструации, из-за чего имеет место «стимулирование менструации».
Традиционный кюретаж (dilation and curretage, D&C) представляет собой операцию искусственного прерывания беременности с использованием острого металлического кюрета. В настоящее время традиционный кюретаж используется все реже. По сравнению с вакуум-аспирацией и вакуум-кюретажем этот метод является более болезненным, приводит к большей кровопотере, требует большего расширения шейки матки и может привести к неполной эвакуации полости матки. При этой операции чаще используется общая анестезия. Дилатация и эвакуация (dilation and evacuation, D&E) включает в себя и традиционный кюретаж и вакуум-кюретаж, проводимые во втором триместре беременности. D&E наиболее приемлем для операций искусственного прерывания беременности на 13-16-недельном сроке, хотя многие клиницисты используют этот метод и до 20-недельного срока беременности. Шейка требует большего расширения и полученный материал намного больше, чем при традиционном кюретаже. Хирургу могут понадобиться такие инструменты, как щипцы Софера и кюрет большого размера. Осмотические расширители часто используются для постепенного, менее болезненного и менее травматичного расширения шейки матки. После проведения парацервикальной блокады или общего наркоза осмотические расширители извлекаются и шейка матки может быть расширена дальше- вакуум- или другие соответствующие инструменты вводятся в полость матки и материал эвакуируется.
Во время этой операции большинство клиницистов применяют внутривенные растворы окситоцина для поддержания сократительной способности матки, уменьшая, таким образом кровопотерю. Однако, некоторые клиницисты не используют окситоцин до окончания операции во избежание «задержки» головки плода в полости матки, последней части для эвакуации. Для сокращения сосудов матки и уменьшения кровотечения некоторые врачи используют вазопрессин с парацервикальной или интрацервикальной блокадой.
Гистеротомия аналогична кесаревому сечению на более ранних сроках беременности. Гистеротомия является большой интраабдоминальной операцией и включает проведение общей анестезии, продолжительный послеоперационный период и другие осложнения, связанные с большой хирургической операцией. Общий показатель смертности и заболеваемости ограничивает использование этого метода искусственного прерывания беременности- применяется метод только при наличии особых показаний.
Гистерэктомия, проведенная чрезвлагалищный или абдоминальным подходом, связана с намного большим риском заболеваемости и смертности, чем другие методы прерывания беременности, и используется только в исключительных случаях.

Медикаментозные методы

RU-486, эпостан и простагландины все более широко используются для искусственного прерывания беременности.

1. RU-486 (мифепристон), антагонист прогестерона, применяется как для прерывания беременности, так и в виде контрацептива в середине менструального цикла. При оральном применении в первые 3 недели от задержки менструации, RU-486 прерывает беременность в 85% случаях, а вместе с простагландином - в 96%. Препарат используется для прерывания беременности до 9-недельного срока. Продолжительные кровотечения, не требующие дополнительного переливания крови или кюретажа, встречаются приблизительно в одном из пяти случаев полного аборта при использовании RU-486.
2. Эпостан является ингибитором фермента ЗВ-гидроксистероидде-гидроксигеназы, необходимого для эндогенной продукции прогестерона. При приеме внутрь в первые 4 недели от задержки менструации, эпостан приводит к полному аборту в 84% случаях. Результат этого метода зависит от уровня эндогенного прогестерона.
3. Аналоги простагландинов группы Е и F2 применяются для прерывания беременности ранних сроков. При приеме внутрь или в виде влагалищных свечек в первые 2 недели от задержки менструации, производные простагландинов приводят к полному прерыванию беременности в 60-80% случаев. Чаще всего наблюдаются незначительные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта.
4. Комбинированное применение RU-486 с малыми дозами аналогов простагландинов является эффективным методом прерывания беременности в ранних сроках без повышения риска развития побочных эффектов. Дальнейшие исследования помогут выработать наиболее оптимальный и эффективный режим комбинированного применения антипрогестерона и простагландиновых аналогов.

В настоящее время для прерывания беременности во втором триместре наиболее широко используются: простагландин Е2, 15-метил-простагландин F2, гипертонический солевой раствор и гипертоническая моча. Наиболее оптимальным подходом считается дифференциация применения расширения шейки матки, фетицидных агентов и сокращающих матку препаратов.

Осложнения после аборта

Осложнения могут возникнуть после любого способа прерывания беременности. В случае самопроизвольного аборта (выкидыш) наиболее частыми проблемами являются:

1. инфекция;
2. оставшаяся плодная ткань;
3. кровотечение.

Рисунок 24.1 Аборты в Российской Федерации

Источник. Министерство здравоохранения Российской Федерации
Эти осложнения часто наблюдаются и после искусственного, особенно нелегального аборта. Однако, в случае искусственного аборта нужно также рассматривать дополнительные осложнения, особенно при подозрении на проведенный нелегальный аборт или аборт, произведенный не врачом:

1. продолжение беременности (несмотря на аборт);
2. повреждение (травма) матки и шейки;
3. токсические реакции на химические вещества или лекарственные препараты, использованные для индуцирования аборта. Всякий раз, когда симптомы указывают на выкидыш или искусственный аборт, также важно думать и о внематочной (обычно трубной) беременности. Ранние признаки внематочной беременности могут быть сходными с симптомами осложнений аборта. У женщины с внематочной беременностью могут наблюдаться боли, нерегулярные кровотечения, болезненность молочных желез, тошнота или задержка менструации.

Таблица 24.2 Аборты в СССР по республикам, 1970-1989 гг.

Примечание: «Мини-аборты» включены в общее количество абортов в 1988 г. (1,197,668) и 1989 г. (1,491,823) Источник: Министерство здравоохранения СССР.