Предостережения и недостатки барьерных, спермицидных противозачаточных средств - руководство по контрацепции

Предостережения

Абсолютных предостережений для применения диафрагмы, контрацептивных губок или спермицидов не существует. Следует предостерегаться от применения цервикального колпачка при патологических изменениях Пап-мазка (или в случае невозможности проведения исследования по Папаниколау), при подозрении или наличии злокачественных изменений матки или шейки и при наличии цервикальной инфекции. Нижеследующие факторы могут помешать удовлетворительному применению барьерных/спермицидных средств или могут явиться причиной нежелательности из применения:

1. Аллергия на спермицид или (в случае влагалищных барьерных средств) резину, латекс или полиуретан.
2. Аномалии влагалища, которые препятствуют правильному расположению спермицидов или губки или же мешают удовлетворительному или стабильному размещению диафрагмы или колпачка.
3. Неспособность научиться правильному введению этих средств.
4. (Для диафрагмы, колпачка и губки). Синдром токсического шока в анамнезе.
5. (Для диафрагмы и колпачка). Повторные инфекции мочевого тракта.
6. (Для диафрагмы и колпачка). Отсутствие опытного медицинского персонала для обучения правильному пользованию противозачаточными средствами и/или достаточного времени для предоставления инструкций по применению.
7. (Для диафрагмы и колпачка). Отсутствие средств, таких как чистая вода и мыло, необходимых для ухода за этими средствами.
8. (Для колпачка и губок). Роды за последние 6 недель, недавно перенесенный самопроизвольный или искусственный аборт или маточное кровотечение любой этиологии, в том числе и нормальное менструальное кровотечение.

Проблемы, побочные явления и неразрешенные дилеммы

Местное раздражение кожи, вызванное повышенной чувствительностью или аллергией, является наиболее частой проблемой, связанной с применением спермицидов, диафрагмы, контрацептивной губки и колпачка. В некоторых случаях рекомендуется переход на применение других спермицидных препаратов. Чувство дискомфорта (в том числе и спастические боли и чувство давления на мочевой пузырь или прямую кишку) у полового партнера или самой женщины при половом сношении может возникать вследствие механического воздействия или давления ободка диафрагмы или колпачка. Подбор другого типа ободка (для диафрагмы) или другого размера противозачаточного средства может разрешить эту проблему.
Трудности, связанные с извлечением контрацептивной губки, привели в США к отказу пациенток от их применения в 6% случаев, а в ряде случаев - к фрагментизации или разрывам губки, что впоследствии потребовало медицинской помощи для удаления фрагментов или целой губки из влагалища. Возражения со стороны партнеров были нечастыми явлениями, хотя некоторые женщины предъявляли жалобы на чувство сухости влагалища, что объясняется интенсивной абсорбцией влагалищного секрета контрацептивной губкой. Применение губки может привести к повышению вероятности развития грибковых инфекций влагалища.50
Возможно появление зловонного запаха и влагалищных выделений, если диафрагма, колпачок или губка по невнимательности оставлены во влагалище в течение нескольких дней. Симптомы исчезают сразу после извлечения этих противозачаточных средств.
Случаи механического поражения влагалища, включая ссадины и разрывы, были отмечены в связи с применением колпачка Вимуля5 и крайне редко при использовании колпачка Прентифа и диафрагмы.4

Инфекции мочевого тракта (ИМТ)

В контрольном исследовании 114 женщин с ИМТ и ретроспективном исследовании когорты 374 женщин было доказано значительное увеличение риска развития инфекции мочевого тракта (ИМТ) среди потребителей диафрагмы.23 По данным этих исследований, относительный риск инфекций мочевых путей при применении диафрагм составил от 2,0 до 2,5, соответственно. Однако, причина(-ы) риска этих инфекций остается(ются) неизвестным(-и). Было обнаружено, что, по сравнению с потребителями ОК, среди женщин, применяющих диафрагму, значительно больше колонизация влагалища Escherichia coli. Развитию острых воспалительных процессов мочевых путей возможно способствует также и уродинамические эффекты, вызванные давлением ободка диафрагмы на уретру.
При развитии рецидивов ИМТ, связанных с применением диафрагмы, рекомендуется назначение диафрагмы с другим типом ободка или меньшего размера. Если проблемы, связанные с ИМТ, остаются, несмотря на эти меры, женщине рекомендуется альтернативный метод регулирования рождаемости.
Как и в случае с диафрагмой, применение цервикального колпачка может привести к изменению влагалищной микрофлоры. Исходя их этого, профилактика рецидивов ИМТ заслуживает особого внимания и применение колпачков может быть не рекомендовано. Однако, маловероятно, чтобы применение колпачков приводило к уродинамическим нарушениям, которые могут способствовать развитию ИМТ среди некоторых потребителей диафрагмы. Таким образом, цервикальный колпачок может явиться разумным выбором для потребителей диафрагмы, у которой наблюдались частые рецидивы ИМТ, возможно связанные с уродинамическими нарушениями, но которые желают продолжить применение барьерных/спермицидных средств контрацепции.

Изменения Пап-мазков

Для потребителей колпачков изменения Пап-мазков вызывают особую тревогу. В работе Бернштейна4 ко времени включения в исследование 4% потребителей колпачков имели Пап-мазки без изменений (класс I), которые изменились спустя 3 месяца (класс Ш). Среди менее чем 2% потребителей диафрагмы в контрольной группе наблюдалась такая же картина и показатели других изменений Пап-мазков (от класса I до класса П, от класса II до класса Ш) были одинаковы в обеих группах. После оценки результатов исследований Пап-мазков, последующей кольпоскопии и биопсии, исследователи выдвинули постулат, согласно которому восприимчивость цервикального эпителия на инфекцию вируса папилломы человека (ВПЧ) может повышаться или ускоряться среди потребителей колпачков. Возможно, что длительное воздействие спермицида или накопленного в колпачке влагалищного секрета на цервикальный эпителий увеличивает выраженность изменений эпителия при инфекции ВПЧ или даже восприимчивость к инфекции. Определение роли цервикального колпачка в развитии или прогрессировании опухоли шейки матки требует дальнейшего изучения. Тем временем, исследование Пап- мазка до введения колпачка считается необходимым для выявления пациентов с папилломавирусной инфекцией. Повторное исследование Пап-мазка спустя 3 месяца после начала применения колпачка является важной мерой предосторожности. Обычно при получении нормальных результатов исследования повторных Пап-мазков исследования мазков можно проводить реже (обычно раз в течение 1 года).
Профилактика опухоли шейки матки является важным достоинством применения диафрагмы и, вероятно, спермицидов (см. Преимущества и неконтрацептивные свойства).

Синдром токсического шока (СТШ)

Синдром токсического шока (СТШ) является редкой, но наиболее серьезной патологией, вызванной токсином, вырабатываемым некоторыми штаммами Staphilococcus aureus. Токсин вызывает внезапное появление лихорадки, диареи, рвоты, недомогания, воспаления глаз, а спустя 1- 2 дня - диффузной кожной сыпи, напоминающей солнечный ожог. В 2- 3% случаях СТШ приводит к серьезным последствиям - тяжелым системным поражениям печени, почек и системы свертывания крови. В большинстве случаев СТШ связан с употреблением гигиенических тампонов во время менструации и наличием скрытой стафилококковой влагалищной инфекции.
Хотя описанные случаи СТШ были связаны с использованием контрацептивных губок и диафрагмы, возможность повышения риска развития СТШ при применении контрацептивной губки, диафрагмы или цервикального колпачка остается недостаточно изученной.
Рядом исследований было показано, что применение контрацептивной губки увеличивает риск развития СТШ, по крайней мере, в 8 раз по сравнению с риском, с которым женщины сталкиваются в межменструальные дни.21 Этот вывод основывался на сообщениях о 13 случаях СТШ с употреблением губки в 1984 г., оценке случаев применения 16 млн. губок с того же года и данных приблизительной оценки показателей риска развития СТШ в неменструальные дни, полученных при исследованиях, проведенных в Юта и Миннесоте в 1980 и 1981 гг.
Некоторые специалисты указывают на наличие нескольких серьезных недостатков в выявлении и сообщениях о случаях СТШ и оценке вероятности развития СТШ в межменструальном периоде.46 Таким образом, такая оценка относительного риска развития СТШ, связанного с применением губки, может быть незначительной. Сообщалось также о случаях СТШ в межменструальные дни, связанных с применением диафрагмы, хотя при этом не было доказано увеличение относительного риска развития СТШ.
Обычно риск для здоровья, приписываемый синдрому токсического шока, остается незначительным- на каждые 100.000 женщин, пользующихся контрацептивными губками, ожидаемая частота развития СТШ составляет 10 случаев,14 что соответствует таковому для диафрагмы. Смертность при развитии СТШ составляет 3%- следовательно, самой частой причиной летального исхода при применении этих вагинальных контрацептивов является не СТШ (0,3 случая смерти на 100.000 потребителей), а скорее всего осложнения, связанные с наступившей беременностью (1,2 случая летального исхода на 100.000 потребителей). С другой стороны, смертность среди женщин, не пользующихся контрацепцией, соответствует 8,3/100.000 женщин в год, что намного превышает риск летального исхода при применении методов контрацепции.14 Тем не менее, пациенты, пользующиеся этими средствами, должны помнить о вероятности развития СТШ, о его ранних признаках, предосторожностях и необходимости правильного применения метода.

Системные эффекты спермицидов

Имеют ли спермициды значительные системные эффекты на организм, включая и тератогенный эффект на развивающийся плод, необдуманно подвергнутого воздействию спермицида, окончательно не установлено. Не сообщалось о серьезных вредных последствиях использования спермицидов, продающихся в США- в 1980 г. Администрация по Контролю Пищевых Продуктов и Лекарственных Средств одобрила их применение в США как средства безопасной и эффективной контрацепции. Однако токсикологические исследования по выявлению возможных системных метаболических эффектов спермицидов, способных абсорбироваться из влагалища, крайне ограничены по своей возможности. Сообщалось об уменьшении уровня холестерина в сыворотке крови женщин, применявших спермициды. Опыты на животных показали, что спермициды вызывают значительные нарушения, включая токсические изменения печени и эмбриотоксические эффекты, при интравагинальном применении больших доз нон-оксинол-9.43 Остается неизвестным, спермицид абсорбировался из влагалища или слизистой полости рта, т. к. животные часто вылизывают вагинальную область. Не было проведено достаточно исследований по определению степени вагинальной абсорбции этих препаратов и оценке возможных системных эффектов.
Противоречивые данные исследований о возможной тератогенности спермицидов привели к интенсивным дебатам в 1981 г. Джик сообщил о возможной связи между применением спермицида ко времени зачатия и случаями развития разных аномалий плода.29 На основе обзора врожденных дефектов у детей 4665 женщин Джик сообщил, что процент врожденных дефектов (всех видов) составляет 2,2% (17 на 763 рождения) для детей потребителей спермицидов и 1,1% (39 из 3902 рождения) для детей тех женщин, которые не пользовались спермицидами. Однако, критики этой работы указывают на некоторые серьезные методологические проблемы, связанные с этим исследованием:

1. Национальный показатель развития врожденных аномалий равен 2,1%, что не отличается значительно от 2,2% показателя для потребителей спермицидов.
2. Не было ни одного хорошо выраженного случая синдрома среди детей потребителей спермицидов. В этом исследовании были включены все виды врожденных аномалий.
3. Не было установлено, применяли исследуемые потребители спермициды точно или приблизительно ко времени зачатия- они просто заказали спермициды на 600 дней.
4. Не было определено, действительно ли они пользовались спермицидами.

Другая работа, опубликованная в 1982 г.28, также сообщала о возможном неблагоприятном влиянии спермицидов на развитие врожденных аномалий. Однако, последующим обширным, тщательно запланированным исследованиям не удалось подтвердить неблагоприятные эффекты спермицидов на плод-8,40,65 по заключению специалистов в этой области,15,44 нет подлинной связи между применением спермицидов и развитием аномалий плода.
До полного изучения данного вопроса следует избегать применения спермицидных средств при наличии вероятности наступления беременности. Например, презервативы могут стать лучшими средствами временного (промежуточного) предохранения от беременности при задержке менструации. Однако, данные не указывают на то, что серьезная озабоченность или предостережение уместны при наступлении нежелательной беременности на фоне применения спермицидов. Возможность врожденных дефектов существует при любой беременности и общий показатель вероятности развития дефектов несомненно не изменяется значительно, если он вообще меняется, при применении спермицидов.