Организационные вопросы, связанные с регулированием рождаемости - руководство по контрацепции

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

ВМС

ВМС нужно вводить женщине во время менструации. Это относится ко всем женщинам, в том числе и к тем, у которых не было полового общения в недалеком прошлом, к роженицам и к тем женщинам, которые долго путешествовали.

Вставление ВМС может запоздать и требуются дополнительные визиты и тазовые обследования. Женщине может быть неудобно или невозможно вернуться в клинику во время менструации.

Разрешить вставление ВМС неменструирующим женщинам: а) находится в послеродовом периоде и не занималась половой жизнью после родов;

1. если она находится в послеродовом периоде и предохранялась во время всех половых сношений;
2. если не было полового сношения после последней менструации;
3. если она правильно принимала противозачаточные таблетки;
4. сразу после менструации.

Маточных зондов нет в клинике, которая занимается введением ВМС.

Медик вынужден основываться на тазовом обследовании для определения размера, оси и изгиба матки. В случае ошибок возможна перфорация. Вторичное употребление зонда без его стерилизации может привести к инфекции.

В большинстве случаев специалисты должны уметь лечить осложнения контрацептивов, которые они вызывают, в том числе и воспалительное заболевание органов таза у потребительниц ВМС.

Специалист, вводящий ВМС, не может справиться с инфекцией- в клинике нет антибиотиков для проведения полного 10-14-дневно- го курса лечения воспалительных заболеваний органов таза.

Медики могут отказаться ввести ВМС, если не проведено лечение антибиотиками в случае тазовой инфекции. Не- леченные инфекции могут привести к тяжелым осложнениям. Клиницисты отказываются вводить ВМС, если они

С другой стороны, специалисты должны уметь выявлять симптомы частых осложнений и направлять больных в большую клинику на лечение. Необходимо иметь такие антибиотики, как тетрациклин (или доксициклин)и

Административное решение / устав

Влияние на потребителя / пациента

Рекомендуемая практика / линия поведения

чувствуют, что последующий контроль будет неадекватным. Медик с пограничным случаем тазовой воспалительной болезни может избрать подход «Посмотрим и подождем», который ведет к более серьезной инфекции, которую можно было бы избежать удалением ВМС.

ампициллин для лечения женщин ВЗОТ.

Таблетки:

Противозачаточные таблетки может выписывать только врач.

Количество врачей в большинстве развивающихся стран ограничено- они живут в городах. В результате многие женщины не имеют возможности пользоваться таблетками из- за нехватки врачей.

Видео: Заблуждения и предрассудки в гинекологии

Обучить медсестер и фельдшеров выдавать таблетки, используя контрольный список для выявления противопоказаний. Врачи будут лечить осложнения и трудные случаи и наблюдать за работой среднего медперсонала.

Нужно провести исследование Пап-мазка прежде, чем женщина начнет принимать оральные контрацептивы. Исследования Пап- мазка необходимо проводить ежегодно каждой женщине, принимающей оральные контрацептивы.

Если до начала применения таблеток требуется проведение Пап- мазка, то многие женщины, особенно те, которые живут в сельских местностях, могут быть вынуждены пользоваться менее эффективными методами до прихода в клинику. Они могут забеременеть в ожидании этой возможности или денег на визит в клинику. Если мазки Пап не проводятся в конкретной клинике или там временно нет материалов, тогда оральные контрацептивы не должны быть предложены

Мазки Пап являются желательной процедурой для проверки сексуально активных женщин. Однако, контрацептивные и неконтрацептивные достоинства оральных контрацептивов перевешивают возможный риск.

Администра тивное решение/устав

Влияние на потребителя/пациента
работниками в обстановке, уставы которой требуют начального и ежегодного проведения исследования Пап-мазков.

Рекомендуемая практика/линия поведения

За один визит выдается максимум 1-3 пакетика ОК. Женщины должны приходить в клинику для получения оральных контрацептивов 4-12 раз в год.

Может привести к учащению прекращения пациентами приема оральных контрацептивов, как менее привлекательного метода, по сравнению с методом «разового решения». Например, ВМС может стать более привлекательным, даже если у женщины есть противопоказания к ВМС. Затрудняет употребление оральными контрацептивами для женщин, которым приходится далеко ездить.

При рассмотрении количества представляемых циклов, всегда помните о расстоянии, которое нужно пройти женщине и во сколько это ей обходится. После того, как женщина применяла оральные контрацептивы в течение 13 месяцев без побочных явлений, осложнений или проблем, связанных с их правильным приемом, можно спокойно предложить женщине за один раз 13 циклов оральных контрацептивов.

Подождите до первой послеродовой менструации до того, как начнете пользоваться оральными контрацептивами. У женщины должна закончиться ее первая менструация до начала применения оральных контрацептивов.

ОК исключаются для женщины, у которой может наступить овуляция и беременность до первой послеродовой менструации.

а) Выпишите оральные контрацептивы некормящим грудью женщинам сразу после родов или посоветуйте им начать О К спустя 2-3 недели после родов, в) Если женщину осмотреть спустя 6 недель после родов, у нее не было полового сношения и она не менструировала, начните оральные контрацептивы, но пусть пациентка пользуется презервативами вместе с первым циклом оральных контрацептивов.

Оральные контрацептивы нельзя назначать кормящим грудью женщинам

Кормящие женщины могут забеременеть.

Примите во внимание обеспечение кормящих женщин таблетками, содержащими только прогестин.

Административное
решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Некурящим женщинам 35 лет и старше не следует прописывать комбинированные таблетки, даже если у них нет риск-факторов для кардиоваскулярной болезни, помимо возраста.

Специалисты не могут прописать безопасный эффективный метод контроля рождаемости старшим женщинам. Благоприятные эффекты ОК для предотвращения рака яичников и эндометрия не проявляются у этих женщин.

Разрешите давать некурящим женщинам в возрасте 35-50 лет оральные контрацептивы с эстрогеном менее 50 мкг до тех пор, пока у пациентов нет других риск-факторов для кардиоваскулярной болезни, таких, как курение, гипертония или диабет.

Стерилизация:

Муж/партнер должен подписать разрешение на трубную лигацию для женщины.

Трубную лигацию можно исключить, как выбор для той женщины, чей муж/партнер хочет контролировать решение о количестве детей его партнерши.

В то время как является желательным, чтобы мужчины и женщины обсуждали вопрос деторождения и приходили к соглашению, женщины, которые несут на себе большую ответственность за воспитание детей, должны иметь возможность принять решение о прекращении деторождения.

Неотложные гинекологические и акушерские процедуры имеют преимущество перед трубной лигацией, когда определяются часы работы в операционной.

Трубная лигация задерживается или вообще не выполняется. Может наступить незапланированная беременность.

Увеличьте период операционного времени, средства и количество персонала для выполнения лигации.

Административное
решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Женщины должны иметь определенное количество детей (напр., 3) и быть определенного возраста (напр., 30 лет) до проведения трубной лигации.

Женщины, которые хотят прекратить деторождение, потенциально не в состоянии сделать это. Молодые женщины, которые окончили свое деторождение, должны выносить риск и затраты не менее эффективных контрацептивных методов.

Постарайтесь устранить законы или медицинские регулировки, ограничивающие стерилизацию женщин на основе количества имеющихся детей или ее возраста.

Врачи оплачиваются за выполненные ими стерилизации по числу случаев или на часовой основе.

Врачи, которые оплачиваются на часовой основе, могут соблазниться работать быстрее, чем это рекомендовано, чтобы заработать больше денег. В результате увеличивается риск травмирования пациента. Врачи, которые оплачиваются по числу случаев, могут оказывать давление на потребителей, чтобы склонить их к стерилизации для увеличения своего гонорара, и могут не позволить потребителям изменить свое мнение насчет стерилизации.

Потребители должны свободно и добровольно выбрать стерилизацию без всякого давления и должны обеспечиваться как можно более высококачественной операцией. Оплачивайте труд врачей зарплатой или на сеансовой основе, чтобы избежать всякой возможности

давления на пациента или предложения услуг не наилучшего качества.

Администра тивное решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Барьерные методы:

За один визит предоставляются только 3, 6 или 12 презервативов. Презервативов в большом количестве либо нет, или они дороги, или их неудобно получать.

Делает презервативы менее привлекательными, как промежуточный (например, между удалением ВМС и началом ОК) или долгосрочный метод приводит к применению презервативов как вспомогательных средств при лечении болезней, передаваемых половым путем. Уменьшает спрос на презервативы и веру в них в глазах как распространителей, так и потребителей.

Попробуйте предлагать большое количество презервативов за каждый визит, напр., 40-100 презервативов-соблюдайте анонимность для мужчин и женщин- советуйте потребителям предлагать их друзьям и родственникам.

Нельзя оказывать контрацептивные услуги без документации, включая снабжение презервативами мальчиков и пожилых мужчин.

Это значит, что на каждого, кто получает контрацептивное обслуживание, нужно иметь историю и провести физическое обследование.

Распространяйте такие контрацептивы, как презервативы и вагинальные спермициды анонимно, без требований официальной «подписки» или обследования.

Инъекционные/
Норплант:

Импланты Норплант и/или инъекционные будут предоставлены женщинам, которые хотят пользоваться этим методом.

Имеется важный метод «разового решения», который обеспечит очень эффективную контрацепцию для тех, кто пока не хочет подвергаться стерилизации.

Получение официального признания для Норпланта является важным достижением. Нужно создать учебные программы для вставления и удаления имплантов.

Административное
решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Инфекции, передавае мые половым путем:

Скрининг на ВИЧ будет проводиться по заведенному порядку и на добровольной основе пациентам клиник планирования семьи.

Обсуждение сексуальной истории, объяснение инфекции ВИЧ становится частью лечения больных. Скрининг требует времени и денег. Поощряется пользование презервативами.

Предложите добровольный скрининг на ВИЧ, обеспечивайте соответствующее обучение и адекватный персонал для составления требуемой истории и для проведения необходимых консультаций.

Анамнез половой жизни не собирается.

Проблемы половой жизни выявляются.

Необходимо всем пациентам задать несколько обязательных вопросов и включить их в анкеты.

В местных клиниках планирования семьи нет микроскопов для оценки вагинита или инфекций мочевых путей.

Затруднен диагноз трихомониаза, бактериального вагиноза, гонореи и кандидоза. Медики обычно предполагают диагноз на основе симптомов и характерных физических выделений.

Обеспечить все клиники, в которых проводится обследование, недорогими микроскопами и необходимыми средствами.

Пациенты-подростки:

Подросток (девочка) должна быть замужем, иметь ребенка или иметь родительское согласие, чтобы получить контрацептивные услуги.

Незамужние сексуально активные девочки могут забеременеть. Каким бы ни был устав, это может создать этическую дилемму для специалиста. Специалист, который хочет оказать помощь подростку, может быть вынужден указать в анкете, что он выписывает ОК  не по контрацептивным показаниям, таким, как, дисменорея, обильные менструации, а не для контрацепции.

Подростки часто вступают в половые сношения без родительского согласия. Разрешите им получать контрацептивы без родительского согласия, чтобы не наступила нежелательная беременность. Программы полового обучения и готовность допуска к контрацептивам предотвращают нежелательные беременности и аборты.

Администра тивное решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Полное обследование органов таза нужно проводить каждому подростку, получающему оральные контрацептивы.

Первое тазовое обследование может быть более неприятным, чем для женщин старшего возраста. Первое тазовое обследование может оттолкнуть подростков от посещения клиник планирования семьи.

Гибкость в этих ситуациях особенно желательна. Разрешите и поощряйте краткое обследование. Используйте маленькое зеркало для уменьшения дискомфорта. Рассмотрите возможность снабжения подростков оральными контрацептивами без требования обязательного обследования органов таза.

У подростка должны быть регулярные менструации, прежде чем ему выдадут противозачаточные таблетки.

Подростки, которым отказано в доступе к ОК, могут забеременеть. Овуляция у некоторых женщин может предшествовать и предшествует регулярной менструации.

Снабжайте подростков ОК, которые сексуально активны и не пользуются презервативами или другими контрацептивами .

Подростки не обеспечиваются отдельным отделом или часами приема.

Молодым женщинам может быть неприятно посещать клинику в регулярные часы приема и поэтому они могут не получить необходимые контрацептивные услуги.

Обеспечьте для подростков отдельные часы приема или отделы. Обучите работников понимать эмоциональные, половые и репродуктивные нужды подростков.

Организация работы клиник:

Приемы назначаются на основе живой очереди.

Приводит к долгим периодам ожидания. Позволяет женщинам приходить в клинику в любое время.

Для некоторых больных обеспечьте услуги, используя систему предварительного назначения приемов. Позвольте некоторым больным получить услуги на основе живой очереди.

Администра тивное решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Приемы для осложнений и тестов беременности проводятся как рутинные приемы.

Задержка в обследовании может оказать вредный эффект на исход случаев экспульсии ВМС, вагинальной и тазовой инфекции, инфекций мочевых путей. Прерывание беременности может запоздать.

Работников по назначению приемов нужно обучить системе очередности так, чтобы женщин с неотложными нуждами обследовали как можно быстрее. Непредохра- ненный половой акт, который может привести к нежелательной беременности, нужно рассматривать как случай первой очередности.

Часы работы клиники ограничены с 8 ч. утра до 4 ч. дня, с понедельника до пятницы или одним днем в неделю. Нет вечерних или выходных клиник.

Работающие женщины с ограниченным отпуском не могут посещать клинику в эти часы. Муж- чин-партнеров или потребителей эти часы могут не устраивать. Это потенциально опасно для женщин с осложнениями. Потребители с проблемами могут быть вынуждены искать помощь у незнакомых специалистов.

Желательно иметь широкий диапазон времени для назначения приема. Установите вечерние часы приема и прием в выходные дни. Женщины должны знать, куда обратиться за помощью, если контрацептивная проблема возникнет в нерабочие для клиники часы.

Медицинские формы в клинике могут не включать вопросы о частоте половых актов, количестве половых партнеров за последний год или десятилетие, применении нелегальных внутривенных средств, количестве болезней, передаваемых половым путем в прошлом, или числе половых сношений.

Внимание специалиста не направлено на женщин с высоким риском инфекций, передаваемых половым путем (включая СПИД), на половые проблемы или на женщин с высоким риском незапланированной беременности. Для некоторых специалистов задавать вопросы может быть менее удобно, чем отвечать на письменные описания пациентов.

Формы должны включать некоторые вопросы о половой жизни, которые, по мнению специалистов, трудно задавать. Если потребители грамотные, анкеты самооценки, которые заполняют женщины, могут представить полный анамнез и избавить от смущения потребителя, специалиста или обоих.

Административное
решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

Сопровождающий должен присутствовать в кабинете обследования независимо от того, ведет ли осмотр мужчина или женщина.

Пациент не контролирует, что с ней происходит. Это правило может помочь медику осматривать больных быстрее или оно может оказать противоположный эффект, если медик должен ждать сопровождающего. Пациент может не задать определенные личные вопросы в присутствии другого лица в кабинете. Такая линия поведения может усилить смущение осматриваемой женщины.

Руководствуйтесь желанием пациента. Некоторые пациенты предпочитают, чтобы только один человек - обследующий - находился в клинике во время обследования и это ее желание нужно по возможности уважать.

Потребителей опрашивают в присутствии других женщин, ожидающих своей очереди, и их осматривают без адекватной секретности.

Пациенты могут чувствовать себя скованными, обсуждая вопросы со специалистом в присутствии других. Они очень смущаются, если их осматривают без адекватной секретности.

Если это возможно, выделите отдельную комнату или повесьте в углу комнаты занавеску для индивидуального консультирования потребителей. Всегда обеспечивайте секретность во время осмотра, поставив вокруг стола для обследования ширму и не позволяя посторонним прерывать осмотр.

Специалисты разговаривают на культурном языке для достижения профессионального признания.

Многие потенциальные потребители методов планирования семьи не совсем понимают речь образованного специалиста. Поэтому они неохотно обращаются за помощью в клинику, или, обратившись, не понимают инструкции по поводу применения контрацептивного метода.

Проследите за тем, чтобы, по крайней мере, один сотрудник умел говорить на языке или диалекте большинства потребителей, обслуживаемых клиникой или программой.

Администра тивное решение/устав

Влияние на потребителя/пациента

Рекомендуемая практика/линия поведения

В попытке поощрения применения более эффективных контрацептивов работники получают вознаграждение соответственно с обеспечением определенных методов, таких, как ВМС или стерилизация.

Работники, которые лучше оплачиваются (или получают поощрения) за предоставление ВМС или стерилизации, или за предоставление

Ознакомить потребителя с рядом контрацептивных методов и помочь им в избрании более адекватного метода с медицинской и психологической точки зрения. Потребитель должен свободно выбирать метод без насилия.

других методов, могут соблазняться возможностью отдавать предпочтение этим методам, даже тогда,когда они противопоказаны по медицинским или социальным причинам.

Процессы заказа и доставки контрацептивов из центральных магазинов до местных клиник и работников приводят к непостоянному местному снабжению. Несмотря на то, что контрацептивы стоят не очень дорого, особенно если они подарены, их распространением занимаются работники снабжения, которые пытаются так же нормировать контрацептивы, как и дорогие антибиотики, таким образом произвольно меняя запросы на снабжение. В ответ клиники начинают в три раза увеличивать свои потребности, боясь уменьшения доставки. Нехватка соответствующих уставов по снабжению приводит к исчерпыванию запасов контрацептивов в клинике.

Посетители могут посетить клинику или работников, что им дорого обходится, или могут ездить на большие расстояния и обнаружить, что применямых ими контрацептивов нет. Это расхолаживает их для продолжения применения данного метода и может привести к нежелательной беременности. Теряется мотивация работников, так же как и их репутация, когда они не могут обеспечить потребителей контрацептивными средствами.

Установить надежное снабжение контрацептивами местных потребителей с центральных складов. Призывать работников к определению контрацептивных нужд и преждевременному заказу контрацептивных средств. При нехватке контрацептивных средств позволить работникам занимать средства друг у друга.