Побочные явления норпланта и предупреждения - руководство по контрацепции

Изменения менструального цикла. Нарушения менструального цикла являются самыми частыми побочными явлениями норпланта. Такие нарушения носят индивидуальный характер и могут включать длительные менструальные кровотечения в течение первых месяцев пользования норплантом, межменструальные кровянистые выделения или кровотечения, нерегулярные менструации, аменорею или сочетание всех перечисленных нарушений. В некоторых работах указывается, что нарушения менструального цикла побудили приблизительно 2-7% женщин прекратить применение этого метода контрацепции через 1 год, а 4-6% пациенток прекратили его использование спустя 2 года после имплантации. К концу пятого года 9-19% женщин потребовали удаления норпланта по причине менструальных нарушений.16 В течение первого года пользования норплантом более половины потребителей отмечали изменения менструального цикла,25,28,30,40 самым частым видом из которых является увеличение продолжительности менструаций и/или кровянистые выделения, хотя общий объем кровопотери остается неизменным.12 Исследование уровня содержания гемоглобина в крови указывает на увеличение со временем его средних показателей или отсутствие каких-либо изменений.16
Проблемы, связанные с введением и удалением имплантов. При неправильной подсадке норпланта его удаление становится затруднительным. Воспалительный процесс в области введения имплантов является редким явлением и обычно связан с неправильным соблюдением правил асептики при имплантации. Трудности, связанные с удалением капсул норпланта, могут также возникнуть при проведении этой процедуры неопытным врачом.
Внематочная беременность.
По данным исследования 21.569 женщино-лет в течение пяти лет пользования норплантом, вероятность наступления внематочной беременности соответствует 0,28 на 100 женщино-лет, что меньше по сравнению с риском развития внематочной беременности у женщин, не пользующихся контрацепцией.28 Поскольку абсолютный показатель вероятности внематочной беременности может возрасти с увеличением риска беременности, необходимо удалять норплант спустя 5 лет после его имплантации.
Сердечно-сосудистые осложнения. Применение норпланта не связано с увеличением вероятности сердечно-сосудистых осложнений среди потребителей, несмотря на то, что количество пользующихся норплантом женщин пока еще остается небольшим. Риск развития ишемических заболеваний сердца, в том числе и инфаркта миокарда, и тромбоэмболических осложнений сопутствует применению оральных противозачаточных таблеток, хотя некоторым образом связан и с применением контрацептивов, содержащих только прогестины, в том числе и норпланта. Поскольку прогестин норпланта выделяется с незначительной скоростью, ожидается, что норплант не приводит к развитию некоторых побочных действий, характерных для комбинированных оральных контрацептивных таблеток, содержащих более высокие дозы прогестина и, кроме этого, эстрогенный компонент.
Влияние на метаболические процессы. Основываясь на данных некоторых работ, было обнаружено, что использование норпланта не связано с развитием неблагоприятных изменений печени, почек, надпочечников или щитовидной железы. Изучение возможного влияния левоноргестрела (прогестинового компонента норпланта) на липопротеиды сыворотки крови дали противоречивые результаты. В некоторых работах указывалось на уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности порядка 10-15% при пользовании норплантом. В другой работе отмечалось, наоборот, увеличение их содержания.37

Рисунок 16.2 Инструкции по подсадке и удалению Норпланта

Инструкции по подсадке / удалению импланта
Контрацептивный метод Норпланта включает шесть капсул, выделяющих левоноргестрел, которые нужно вставить подкожно с внутренней стороны предплечья Основой для успешного применения контрацептивного метода Норплант является правильная и осторожная подсадка капсул Во время подсадки особое внимание нужно уделить следующему

1. асептике
2. правильному подкожному размещению имплантов
3. технике имплантации для минимизации травмирования тканей

Это, с одной стороны, поможет избежать инфекции и образования рубца на месте подсадки, а, с другой стороны, помешает имплантам погрузиться слишком глубоко в ткань Если импланты расположены слишком глубоко, они могут мигрировать из первоначального места подсадки, вследствие чего их будет значительно труднее удалить по сравнению с правильно расположенными имплантами Метод Норпланта обеспечивает высокоэффективную контрацептивную защиту на 5 лет Так как метод является новым и предназначен для продолжительного применения, стоит потратить больше времени на разъяснение метода пациенту и на проведение самой процедуры
Подсадка
Желательно проведение подсадки в течение первых нескольких дней менструального цикла, и самое позднее - на 7-ой день менструального цикла До подсадки капсул Норплант проводится гинекологическое исследование, так же, как и перед началом любой любой гормональной контрацепции Если нет противопоказаний к применению контрацептивов, содержащих только прогестин, капсулы вставляют по нижеописанному методу

Рисунок 1
Один набор Норпланта состоит из шести имплантов в стерильном мешочке Подсадка выполняется с помощью троакара для помещения капсулы под кожей
Рисунок 2

Для проведения подсадки требуются следующие инструменты:

1. стол для укладывания больной и подставка или дополнительный боковой стол для руки больной
2. стерильные хирургические салфетки, стерильный поднос для инструментов, стерильные перчатки (без талька), мыло, антисептический раствор (например, Бетадин)
3. местный анестетик, анестетическая игла (длиной в 4-4,5 см) и шприц
4. скальпель, троакар, пинцет
5. бабочкообразный пластырь, распылитель (необязательно), стерильная марля и компрессы

Предоперационная подготовка Рисунок 3

Пациентка должна лечь на стол горизонтально, и ее левая рука (если больная левша, то правая рука) должна находиться на поддерживающем или боковом столе, который покрыт стерильной салфеткой
Рука должна быть вытянута вперед на уровне плеча
Импланты вводятся подкожно сквозь маленький разрез и располагаются в виде веера, раскрытого в сторону плеча

	Рисунок 4 Промойте предплечье больной и обработайте антисептическим раствором: накройте руку под операционным участком стерильной салфеткой.
Видео: ВСЕ О ТАБЛЕТКАХ (ЯРИНА) [Контрацепция (предупреждение нежелательной беременности) ]	Рисунок 5 Откройте стерильный пакет Норпланта, отодвинув в стороны створки мешочка, вследствие чего импланты упадут на стерильную салфетку Посчитайте шесть капсул
	Рисунок 6 Наполните шприц 3-4 мл местного анестетика Обезбольте операционный участок, сперва воткнув иглу под кожу и вводя небольшое количество анестетика. Затем, поворотом иглы обезбольте шесть участков длиной в 4-4,5 см, подражая веерообразному расположению имплантов
Подсадка
	Рисунок 7 При помощи скальпеля сделайте маленький кожный разрез (длиной приблизительно в 2 мм) Рисунок 8 Возьмите троакар с двумя отметками Первая отметка находится возле центра и указывает на глубину подкожного расположения троакара до введения имплантов. Вторая отметка находится возле кончика и указывает на длину той части троакара, которая остается под кожей после введения каждого импланта. Введите кончик троакара сквозь подкожный разрез.
	Рисунок 9 После введения троакара, его нужно направить вверх в сторону кожи для поддержания имплантов в поверхностных слоях Осторожно продвигайте троакар под кожей до первой отметки около центра троакара Сейчас кончик троакара находится приблизительно на расстоянии 4-4,5 см от разреза. Вводите трокар без усилия и в случае сопротивления попробуйте др. направление
	Рисунок 10 Когда троакар введен на нужное расстояние, поместите в него первый имплант с помощью пинцета или большого и указательного пальцев
	Рисунок 11 Осторожно протолкните имплант по направлению к кончику троакара с помощью поршня до появления сопротивления.
	Рисунок 12 Неподвижно держите поршень и вытяните назад троакар вдоль него до соприкосновения с рукояткой поршня
	Рисунок 13 Имплант помещен подкожно, когда в разрезе видна отметка возле кончика. Это можно проверить пальпацией. Важно неподвижно держать поршень и не проталкивать имплант глубоко в ткань

 Рисунок 14

Не извлекайте троакар из разреза до подсадки всех имплантов. Троакар вытягивается только до отметки у его кончика. Каждый последующий имплант всегда помещается возле предыдущего для получения веерообразной формы. Фиксируйте предыдущий имплант указательным пальцем левой руки и продвигайте троакар вдоль пальца. Это обеспечит подходящее расстояние между имплантами и помешает троакару проколоть ранее вставленные импланты.
Оставьте приблизительно 0,5 см между разрезом и кончиками имплантов. Это поможет избежать самопроизвольные экспульсии. Правильное положение имплантов можно проверить, ощупывая их пальцами после завершения имплантации.

Рисунок 15
После подсадки шестого импланта приблизьте края раны друг к другу и закройте разрез бабочкообразным пластырем. Кроме того, можно использовать распылитель. Зашивание разреза не требуется и это может даже усилить рубцевание
Рисунок 16
Накройте участок разреза сухой повязкой и намотайте ее вокруг руки для обеспечения гемостаза. Прежде чем выписать пациентку, наблюдайте за ней несколько минут в клинике на выявление признаков синкопа или кровотечения из раны.
Посоветуйте больной не смачивать место разреза в течение 2-3 дней. Повязку можно снять через 3 дня, а бабочкообразный пластырь - как только рана заживет, т.е обычно через 3-5 дней.

Извлечение
Извлечение имплантов рекомендуется проводить в определенные, заранее запланированные дни, так, чтобы были облегчены процедуры предоперационной подготовки. Положение больной и условия асептики такие же, как и при подсадке.

Рисунок 17
Для извлечения требуются следующие инструменты:

1. местный анестетик, анестетическая игла и шприц
2. скальпель
3. два зажима разных размеров (Mosquito и Cnle)
4. бабочкообразный пластырь, распылитель (не обязательно), стерильная марля и компрессы

Извлечение
Рисунок 18

Определите расположение имплантов пальпацией, при возможности отмечая их местонахождение ручкой
Введите небольшое количество местного анестетика под проксимальные концы имплантов. При необходимости возможно применение дополнительно небольшого количества анестетика для извлечения каждого импланта

Рисунок 19
Скальпелем нанесите 4 мм разрез ближе к концам имплантов. Не делайте большого разреза.
Рисунок 20

Осторожно протолкните имплант к разрезу с помощью пальцев. При появлении кончика импланта в ране захватите его зажимом Москито Очень осторожно откройте тканевую капсулу вокруг импланта с помощью скальпеля.

Рисунок 22
Рисунок 21
Удалите имплант из раны с помощью другого зажима (Cnle)

Извлечение имплантов нужно проводить очень осторожно и оно занимает больше времени, чем подсадка Если удаление некоторых имплантов затрудняется и у пациента есть возможность придти на второй визит, то прекратите процедуру. Оставшиеся импланты будет легче удалить после заживления раны.
Если пациентка желает продолжить применение метода, то новый набор Норпланта можно ввести через тот же разрез, но в противоположную сторону.
После процедуры рану закрывают и накладывают повязку так же, как и при подсадке, и предплечье сохраняют сухим в течение нескольких дней.
После извлечения восстанавливается нормальная фертильность, и беременность может наступить в любое время
Советы
Подсадка

1. Правильное подкожное расположение имплантов облегчит их извлечение
2. До имплантации введите анестетик прямо под кожу, чтобы приподнять дермис над подлежащей тканью
3. Никогда не применяйте силу при пользовании троакаром
4. Для обеспечения подкожного расположения, троакар всегда должен визуально приподнимать кожу.
5. Чтобы избежать повреждения предыдущего импланта, фиксируйте его указательным пальцем левой руки и продвигайте троакар вдоль этого пальца.
6. При экспульсии одной или более капсул (это случается очень редко), их нужно заменить новыми для обеспечения полного контрацептивного предохранения
7. После подсадки сделайте чертеж расположения 6 имплантов для амбулаторной карты больной.
8. Беседы с больной о преимуществах и побочных явлениях метода значительно увеличат удовлетворение пациентки.

Видео: ВСЕ О ТАБЛЕТКАХ (ЭРЕСПАЛ) [заболевания верхних и нижних дыхательных путей ]

Извлечение

1. На удаление имплантов уйдет больше времени, чем на подсадку.
2. Перед извлечением введите анестетик под проксимальные концы имплантов.
3. Если затрудняется удаление некоторых имплантов и пациентка имеет возможность вернуться на второй визит, прекратите процедуру. Оставшиеся импланты легче будет извлечь после заживления раны.

Источники Инструкции представлены в таком же виде, как  в проспектах, распространяющихся Leiras Pharmaceuticals