Внутриматочные противозачаточные средства - руководство по контрацепции

Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС)

Первое упоминание о внутриматочных средствах относится к 1909 г., когда Рихтер описал устройство в виде кольца, изготовленного из кишки шелковистого червя (хотя более ранние указания на применение ВМС относятся к античным временам). Формы ВМС самые разнообразные: «петля», «зонтик», «7», «Т», в виде кольца, спирали и др. Материалы, используемые для изготовления ВМС, также многообразны- в основном применяют серебро, медь и пластмассу. В отличие от других типов один из видов ВМС содержит прогестерон. В настоящее время наиболее широко используемым ВМС является Соррег-Т 380А (содержащий медь). ВМС пользуются наибольшей популярностью в Китае, где ВМС применяются намного чаще, чем другие методы контрацепции- широко распространен ВМС в виде кольца с одним завитком без ниток, изготовленного из нержавеющей меди, который заменил т. н. кольцо Махуа (в форме кольца с двумя завитками), пользовавшиеся в прошлом большей популярностью.16 Поскольку более 70% ВМС, распространенных в настоящее время в мире, используются в Китае, то можно сказать с уверенностью, что наиболее популярным видом ВМС в мире является ВМС без ниток в виде кольца с одним завитком. (См. табл. 17.1.)
Почти 85 млн. женщин во всем мире пользуются ВМС.16 В Китае ВМС применяют 32%, а в Бангладеш, Нигерии, Бразилии и Пакистане менее 2% женщин репродуктивного возраста (см. табл. 17.1, 21.1). Поскольку в Китае почти 60 млн. женщин пользуются ВМС, внутриматочная контрацепция является вторым по распространению в мире методом предохранения от беременности после хирургической стерилизации.

Таблица 17.1 Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС).
10 самых населенных стран мира плюс Объединенное Королевство, Египет, Турция и Мексика, 1989

- - Данных нет

Источники:

1. Graves J. Foreign trip report, March 20,1987. Unpublished internal document for the Center for Disease Control.
2. London KA, Cushing J, Rutstein SO, et al. Fertility and family planning surveys: an update. Population Reports 1985, Series M(8): 289-348.
3. Issacs AL, Cook RJ. Laws and policies affecting fertility a decade of change. Population Reports 1984- Series E(7): 105-150
4. Paxman JM Policies and laws related to reproductive health. In. Hatcher RA, et al. Contraceptive technology: International edition, 1989: Table 5 1.
5. Weinberger M. Population Division of the United and the 1987 and 1988 United Nations Wallcharts: World contraceptive use New York Department of International Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, 1988 Current contraceptive use among currently married women of reproductive age. World estimates if contraceptive prevalence are based on population-weighted data- the average date for all countries is 9/83- these data will appear in a forthcoming United Nations publication: Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1987.
6. Hacettepe University Institute of Population Studies. 1983 Turkish population and health survey (Ankara) 1987: 87: Table Vl-2.

ВМС, содержащие медь, являются наиболее популярным типом внутриматочных контрацептивов. Соррег-Т 380А широко применяется в Индонезии, Египте, Нигерии, Мексике, Турции и Пакистане. В 1987 г. Агентство США по Международным Разработкам начало снабжать клиники только внутриматочными средствами Соррег-Т 380А, что было обосновано его большой эффективностью, хотя в Индии более широко применяется Соррег-Т 200. В США Соррег-Т 380А, выпускаемый фирмой GynoPharma, Inc., под названием ParaGard, станет более распространенным типом ВМС по сравнению с внутриматочными контрацептивами, содержащими прогестерон (т. н. система Прогестасерт).
Как и во многих других странах, среди современных контрацептивов, применяемых в бывшем СССР, ВМС стоят на втором месте по популярности после оральных противозачаточных таблеток.

Следует отметить, что в виду определенных субъективных и некоторых неизвестных факторов, в течение многих лет, когда применение оральных контрацептивов было практически запрещено, применялись только внутриматочные контрацептивы. ВМС местного производства применяются крайне редко из-за их низкого качества. С применением этих ВМС связана высокая частота развития таких явлений, как боли и чувство дискомфорта внизу живота, обострение воспалительных процессов, экспульсия ВМС, нарушения менструального цикла, наступление внематочной беременности и пр. (Хомасуридзе А.Г., 1991). Наиболее широко применяются такие ВМС, как Си-380-Slimlin, Multiload, Nova Т, Соррег-Т 200 и 380А, петля Липпса, Т Cn-380Ag, ВМС, содержащие прогестин, и др.

Механизм действия

Контрацептивное свойство ВМС основывается на их возможном воздействии на яйцеклетку, миграцию сперматозоидов, процессы оплодотворения или имплантации и непосредственно на матку. До настоящего времени не установлен точный механизм действия внутриматочных контрацептивов. Полагают, что ВМС действуют на матку, вызывая изменение ее сократительной активности, увеличение количества макрофагов и развитие асептического воспалительного процесса, изменение активности ферментативной системы эндометрия, а также ускорение перистальтики маточных труб и пр. (Антипова Н. Б., 1976- Железное Б. И. и др., 1976- Мануйлова И. А., 1983- Rowe Р., 1976). Под влиянием указанных процессов возможно нарушение миграции сперматозоидов, ускорение их попадания в полость матки и гибель оплодотворенной яйцеклетки, а также абортивное действие внутриматочных контрацептивов. В последнее время все больше авторов склоняются к мнению о том, что первичное контрацептивное действие ВМС заключается в способности нарушения имплантации.112
Выявление бета-ЧХГ и оплодотворенного яйца почти у 20% женщин, использующих ВМС, во второй фазе менструального цикла позволило многим авторам (Beling А. и соавт., 1976, и др.) заключить, что внутриматочные противозачаточные средства нарушают имплантацию и развитие беременности и не влияют на процессы оплодотворения и образования бластоцисты. Это положение требует дальнейшего глубокого изучения.
Суммируя предположительные механизмы действия внутриматочных контрацептивов, можно заключить, что ВМС в основном влияют на:

1. сперматозоиды - тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы;
2. оплодотворенную яйцеклетку - ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку;
3. фертилизацию - тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки;

имплантацию - вызывают лизис (гибель) бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов (в виде реакций на инородное тело)- возможно абортивное влияние ВМС путем механического отторжения имплантированной бластоцисты от эндометрия- увеличивают образование местных простагландинов- торможение имплантации- нарушение пролиферативно-секреторных процессов в эндометрии (характерно для прогестерон-содержащих ВМС), таким образом нарушая имплантацию;

1. эндометрий - вызывают уменьшение активности карбоангидразы и возможно щелочной фосфатазы, что объясняется конкурирующей реакцией между медью и цинком. Медь тормозит поглощение эстрогенных гормонов эндомиоцитами и внутриклеточные реакции эстрогена на эндометрий. ВМС, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении.