Контрацептивная эффективность лактации - руководство по контрацепции

Насколько надежно кормление грудью в отношении предохранения от беременности?

Кормление грудью может стать эффективным методом контроля рождаемости для населения, но предсказание восстановления фертильности будет затруднено для каждой отдельной женщины, особенно при непродолжительном кормлении и применении дополнительного вскармливания (более характерно для развитых стран). Это затрудняет его использование в виде надежного способа планирования семьи. Однако число беременностей в период лактации (аменореи) колеблется от 2 до 12%, что совпадает с показателями эффективности других методов контрацепции.

Влияние грудного кормления на фертильность

Грудное кормление является эффективным способом контроля рождаемости только в случае ановуляции (продолжительность которой варьирует) или если маточная среда не способна поддерживать беременность. В большинстве случаев ановуляция длится от 4-12 до 24 месяцев после родов, тогда как некоторые женщины начинают овулировать уже на первом-втором месяце послеродового периода. В течение первого месяца послеродовой аменореи вероятность наступления беременности незначительна независимо от кормления грудью. Данные недавних исследований показывают, что даже после восстановления менструации частота наступления беременности у кормящих женщин ниже тех же показателей среди прекративших грудное кормление женщин, причиной которого может быть ановуляторность менструального цикла или недостаточность или отсутствие лютеиновой фазы.
Как частота, так и интенсивность грудного кормления значительно снижают вероятность наступления беременности во время лактации. Бесплодие периода лактации не зависит от возраста матери или ребенка, продолжительности послеродового периода или веса ребенка или самой матери. Частая и непрерывная стимуляция груди сосанием усиливает стимуляцию рефлекса, что, таким образом, приводит к контрацептивному эффекту.
Было выдвинуто предположение о том, что минимальная частота кормления грудью в течение дня, например 6 раз в день, вполне достаточна для предотвращения беременности. Однако дальнейшими работами было показано, что стимуляция лактацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цепи, ответственной за подавление овуляции, происходит неоднообразно и зависит от традиций кормления грудью в данном регионе или обществе. В разных странах применяют разные способы эффективного (с точки зрения контрацепции) грудного кормления, например, (1) кормление через каждый час (один или менее раз в течение часа) в течение 11 мин. с редкими эпизодами сосания или (2) ежечасное кормление (5 раз в течение часа) с продолжительностью каждого кормления в 3 мин. и более частыми эпизодами сосания. Таким образом, аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным или редким, но более продолжительным грудным кормлением. По данным Макнейли и других соавторов, при уменьшении частоты (в день) наиболее значительным фактором становится общая суточная продолжительность грудного кормления. Взаимозависимость между частотой грудного кормления и восстановлением овуляции меняется со временем.
Переход от полного грудного кормления к дополнительному вскармливанию часто приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов. В недавней работе, проведенной в Маниле на Филиппинах, было показано, что уменьшение частоты кормления грудью среди населения привело к частым случаям восстановления овуляции.

1. Чем дольше женщина кормит ребенка грудью, тем с большей вероятностью можно предположить, что:
2. менструация возобновится в период продолжения грудного кормления;
3. овуляция произойдет до первой менструации.

Многочисленными работами было показано, что грудное кормление является относительно эффективным контрацептивным методом. Например, исследования в Руанде доказали, что у 50% кормящих женщин беременность наступила спустя 18 месяцев после родов (по сравнению с 50% некормящих женщин, которые забеременели уже через 4 месяца после родов). Данные другой работы указывают на то, что только 5% кормящих женщин беременеет спустя 9 месяцев после родов по сравнению с 75% некормящих женщин. Через 15 месяцев после родов 75% кормящих женщин все еще не были беременны.
Значительным фактором, определяющим наступление беременности, является практика грудного кормления.
Например, в городских районах Руанды кормящие женщины беременеют на 12-16 месяцев раньше сельских жительниц. К факторам, определяющим такое различие, относятся: более редкое применение дополнительного вскармливания- частая абстиненция во время лактации- частое (по требованию ребенка) и более продолжительное кормление грудью- физически более активная жизнь и др.
В некоторых странах лактация часто приводит к увеличению интервала между родами до 4-х лет (без применения абстиненции или другого метода контрацепции).
Предсказание наступления овуляции в индивидуальных случаях является наиболее сложной задачей. В соответствии с данными, почти у 60% женщин, проживающих в США, и 40% филиппинок наблюдалось восстановление овуляции до наступления первой менструации. Почти у половины американок и 1/3 жительниц Филиппин была диагностирована овуляция спустя 6 месяцев после родов. Таким образом, общая тенденция уменьшения количества родов среди населения посредством применения грудного кормления не является универсальным для индивидуальных женщин. В развитых странах большой процент женщин работает вне дома, что приводит к удлинению интервала между кормлениями грудью (по сравнению с неработающими матерями). В развивающихся странах все более реже прибегают к абстиненции (если она вообще практикуется) вследствие эмансипации и изменений традиций. В результате этого с целью предохранения от беременности все более широко применяются современные методы контрацепции.

Выбор контрацепции для кормящих матерей

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 недель после родов (как для кормящих, так и некормящих матерей).

1. Некормящая женщина должна начать пользоваться контрацептивами по возможности незамедлительно после родов.
2. При нечастом кормлении грудью (более характерно для западных стран) женщине необходимо начать пользоваться методами предохранения от беременности немедленно после родов, либо спустя 6 недель после родов (после обязательного послеродового обследования), в зависимости от выбора метода контрацепции.
3. При желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания (типично для западных стран) женщина должна начать применение дополнительной контрацепции до или после послеродового визита к врачу спустя 6 недель после родов.
4. Если женщина намеревается кормить ребенка грудью по его «требованию», а также в ночные часы, не прибегая к дополнительному вскармливанию, она может отложить начало применения контрацептивных средств на 6 месяцев до времени начала искусственного вскармливания или возобновления менструации. Эффективность данного подхода сравнима с применением других методов контрацепции, однако не следует забывать о вероятности восстановления овуляторных менструальных циклов и наступления беременности.

Специалист по семейному планированию должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.
Абстиненция (при ее правильном применении) характеризуется 100%-ной эффективностью. При желании прекращения применения данного метода женщину следует информировать о других способах предохранения от беременности и о том, что половая жизнь не влияет на секрецию молока (если за ней следует наступление беременности).
Грудное кормление широко применяется, например, в Нигерии, где почти все женщины кормят детей грудным молоком (см. табл. 11.1), что традиционно используется и для увеличения интервала между беременностями. Кроме этого, период лактации часто сопровождается применением абстиненции (супруг должен спать в другом помещении или с другой женой). Продолжительность абстиненции различна среди разных общин- в некоторых случаях матери прибегают к методу абстиненции, придерживаясь традиционных обычаев, которые запрещают половое общение в течение долгого времени. В некоторых странах среди определенных общин половые контакты запрещаются до того времени, пока младший ребенок не становится способным подавать отцу миску с едой или научится свободно ходить (т. е. почти до двухлетнего возраста ребенка).
Контрацептивы, содержащие только прогестины («мини-пили»), не подавляют секрецию молока и поэтому часто рекомендуются при грудном кормлении. Хотя некоторые работы показали подавление секреции молока при приеме прогестин-содержащих контрацептивных таблеток, большинство авторов доказывают обратное. Основным недостатком данных препаратов является частое (частота равнозначна соответствующему показателю для некормящих матерей) развитие межменструальных кровотечений, 25 но несмотря на это, противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин, являются наиболее оптимальным выбором при лактации. Прием препаратов можно начать в раннем послеродовом периоде или после прохождения послеродового обследования (спустя 6 недель после родов).
Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью. В ряде работ выдвигается предположение о том, что комбинированные оральные контрацептивы подавляют лактацию, в то время как таблетки, содержащие только прогестин («мини-пили»), способствуют усилению секреции молока. Поскольку доступность «мини-пили» ограничена, более широко применяются оральные комбинированные контрацептивные препараты. При начале применения спустя 6 недель после родов (т. е. после установления лактации) комбинированные таблетки вызывают уменьшение секреции молока реже, чем при их назначении раньше указанного времени.

1. Следует ли применять комбинированные противозачаточные таблетки при лактации?

«По моему мнению, ответ четкий - нет. Во-первых, это «сверхубийство», так как можно предохраняться со 100%-ной эффективностью применением контрацептивных таблеток, содержащих только прогестины. Во-вторых, по сравнению с препаратами, содержащими только прогестины, комбинированные таблетки в большинстве случаев уменьшают секрецию молока и передаются через грудное молоко младенцу.»
Джон Гилбауд, 1985 г.
Традиционные методы контрацепции и биологический метод планирования семьи рекомендуются для применения до наступления первой менструации и восстановления менструального цикла. Данные методы предохранения от беременности требуют длительной абстиненции и основываются на определении незначительных изменений цервикальной слизи (при лактации данные изменения менее выражены, чем вне лактационного периода), что является причиной неправильной интерпретации данных и трудности при их применении и требует тщательного обучения пациентов.
Применение таких спермицидов, какими являются контрацептивная пена, пенящиеся вагинальные свечки, кремы и желе, не влияет на лактацию.
Использование барьерных средств контрацепции (презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы) не оказывает влияния на секрецию молока и широко применяется при грудном кормлении начиная с раннего послеродового периода.
ВМС являются надежными средствами контрацепции для кормящих матерей. Медь, входящий в состав многих ВМС, не изменяет интенсивность или содержание грудного молока. Прогестины, выделяющиеся в незначительном количестве в течение года прогестин-содержащими ВМС, не оказывают влияния ни на организм младенца, ни на секрецию молока. В некоторых случаях женщины, применяющие ВМС во время лактации, жалуются на неприятные ощущения или боли внизу живота незначительной интенсивности, которые являются результатом сократительных движений матки при кормлении грудью. По данным некоторых исследований, введение ВМС кормящим матерям является менее болезненной процедурой.
По результатам исследований Международной Организации по Охране Семейного Здоровья было показано, что:

Видео: Контрацепция/Как правильно подобрать противозачаточные средства

1. при введении ВМС при лактации частота перфораций матки слегка превышает тот же показатель для некормящих женщин- однако, вероятность перфорации или развития инфекционных осложнений уменьшается при его введении в течение первых 10 мин. после изгнания плаценты;
2. в период лактации частота экспульсий ВМС минимальна при введении средства в матку высоким его расположением- тем не менее, частота экспульсии ВМС остается выше соответствующего показателя метода введения ВМС при или сразу же после менструации.

Хирургическая стерилизация при лактации является наиболее эффективным необратимым методом контрацепции для женщин, не желающих иметь больше детей. Трубную лигацию можно провести сразу же после родов. При выполнении послеродовой стерилизации преимущество отдается местной анестезии, особенно если женщина намерена кормить ребенка грудью (ввиду опасности перехода седативных препаратов в грудное молоко при общем наркозе). (Даже седативы для местной анестезии определенным образом влияют на грудное кормление и сосательную способность ребенка.)
Применение современных контрацептивных методов при кормлении грудью является дополнительным к контрацептивному эффекту лактации средством предохранения от беременности. Сульпирид (антагонист допамина) может увеличить эффективность противозачаточных таблеток, содержащих только прогестин, усилить продукцию пролактина и, таким образом, секрецию грудного молока. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) являются наиболее эффективными контрацептивами, не влияющими на лактацию и организм ребенка.

Видео: Заработок в интернете для новичка Без вложений Как заработать в социальных сетях