Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин - руководство по контрацепции

Вазэктомия или мужская стерилизация состоит в блокировании семявыносящие протоков (vasa deferentia) для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является широко распространенным, наиболее простым, легковыполнимым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. При соблюдении правил асептики и высокой квалифицированности хирурга смертность после стерилизации встречается крайне редко (приблизительно 1 случай смертельного исхода на 300.000 проведенных операций). До проведения операции собирается тщательный анамнез, при этом особое внимание уделяется наличию в анамнезе кровотечений, аллергических реакций (в частности, на анальгетическое препараты) или заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекций почек и мочевого пузыря, сахарного диабета, анемии и ЗППП.
Объективное обследование обычно включает исследование общего состояния пациента, определение пульса и артериального давления, состояния кожи и подкожной клетчатки промежной области, наличия местного воспалительного процесса мошонки, варикоцеле, крипторхизма и т. д.
Лабораторные исследования следует проводить только в особых случаях. Некоторые специалисты рекомендуют исследование содержания гемоглобина и определение свертываемости крови. В большинстве случаях проведение опроса и объективное обследование пациентов достаточны для выполнения операции. (В табл. 13.4 перечислены хирургические инструменты для выполнения вазэктомии.)
Техника выполнения вазэктомии. Непосредственно перед операцией очищают область мошонки и полового члена мылом и водой, обрабатывают соответствующим образом области промежности, мошонки и верхней части бедер йодистым водным или 4% хлоргексидиновым раствором. При выполнении данной операции особое внимание следует обратить на соблюдение правил асептики. Семявыносящие протоки, расположенные по обе стороны мошонки, фиксируются атравматическим инструментом или пальцами- операционный участок вместе с перивазальной тканью инфильтрируется 1% раствором лидокаина (ксилокаина) без эпинефрина.

Таблица 13.4 Набор инструментов для вазэктомии

* Эти инструменты не требуются при бесскальпельной вазэктомии. Вместо них используются один экстракожный фиксирующий зажим и один препаровальный зажим.
Адаптировано от Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al. Family planning methods and practice: Africa, Atlanta, GA: Centers for Disease Control, 1983.

Разрез кожи и мышечного слоя выполняется над семявыносящим протоком, который изолируется, лигируется и, в большинстве случаев, пересекается через указанный небольшой разрез (см. рис. 13.7). После изолирования и пересечения протока оба его конца фульгируют на глубину 1 см в каждом направлении, вставив в просвет игольчатый электрод или термокаутер. Некоторые хирурги после изолирования лигируют протоки неабсорбирующим или абсорбирующим материалом без его пересечения. То же выполняется и на другой стороне. Следует указать на то, что сперма накапливается в конечных частях пересеченных протоков (с развитием воспалительной гранулемы) после легации чаще, чем при других методах вазэктомии, что и является причиной частых случаев «контрацептивной неудачи». Для большей надежности рекомендуется удаление небольшого сегмента семявыносящего протока (хотя это не считается необходимым). Некоторыми авторами предложен метод закрытия пересеченных концов фасцией.
Недавно некоторыми специалистами была предложена модификация вазэктомии, которая состоит в пересечении протоков без перевязки (т. н. «вазэктомия с открытым концом семявыносящего протока») и каутеризации или электрокоагуляции их абдоминальных концов на глубину 1,5 см. Затем можно наложить и фасциальный слой для закрытия пересеченных концов vas deference. Данная модификация дает возможность уменьшения вероятности развития застойного эпидидимита. При этом важно отметить, что при необходимости выполнение операции по восстановлению проходимости семявыносящих протоков становится более легкой задачей, чем после фульгирования обоих концов пересеченных сегментов протока. Раны закрываются абсорбирующим швом. Вазэктомию можно выполнить и через один кожный разрез, который выполняется на срединной линии мошонки. В некоторых случаях кожную рану не зашивают. Пациента выписывают из клиники уже через 15-30 минут после операции.

Осложнения.

Осложнения, связанные с кровотечением, можно свести к минимуму при использовании тщательно выработанной хирургической техники и соблюдении пациентом послеоперационных рекомендаций (следует избегать физической нагрузки в течение 1-2 дней после операции).

Таблица 13.5 Медицинские осложнения вазэктомии.

Развитие гематомы можно предотвратить, обращая особое внимание на контроль гемостаза во время операции (см. табл. 13.5). Лечение небольших инфильтратов гематом проводится консервативными методами, в то время как при значительных гематомах становится необходимой хирургическая терапия.
Профилактика воспалительных осложнений состоит в тщательном соблюдении правил асептики, использовании стерильных инструментов и материалов и соответствующей подготовке и уходе за операционной раной. Лечение инфекционных осложнений проводится соответствующей антибиотикотерапией. В большинстве случаев послеоперационная гранулема небольших размеров рассасывается самопроизвольно, но при ее значительных размерах и болезненности лечение проводится хирургическими методами. Послеоперационный эпидидимит развивается вследствие застойного давления в окклюзированном протоке. При теплотерапии и фиксации мошонки состояние улучшается через 1 неделю.

Бесскальпельная вазэктомия

В некоторых странах применяют т. н. бесскальпельный метод вазэктомии. Данный метод состоит в том, что для высвобождения семявыносящих протоков прибегают к пункции, а не к разрезу кожи и мышечного слоя мошонки скальпелем. Такой подход значительным образом может уменьшить вероятность развития осложнений вазэктомии, особенно гематомы. Метод бесскальпельной, бескровной вазэктомии впервые был предложен в 1974 г. в Китае, где вазэктомия бесскальпельным способом была выполнена у 8 млн. мужчин. Бесскальпельная вазэктомия является стандартной техникой вазэктомии в Китае.
При выполнении данной операции используются два основных инструмента- после местного обезболивания соответствующего участка мошонки специально сконструированный кольцевидный зажим накладывается на семявыносящий проток, не вскрывая кожный слой. Второй инструмент, представляющий собой препаровальный зажим с острым концом, используется для пункции и выполнения небольшого разреза кожи и стенки семявыносящего протока. Проток изолируется и проводится его окклюзия соответствующим способом. То же выполняется на противоположной стороне. Можно использовать и монопункционный способ бесскальпельной вазэктомии, при котором пункция производится на срединной линии мошонки почти бескровно. Для закрытия раны применяют лишь стерильную повязку (см. рис. 13.8).

Рисунок 13.7 Места для разрезов при вазэктомии

Вазэктомия обычно проводится под местной анестезией. После фиксирования протока (верхний левый рис.) в обезболенном участке делается разрез (верхний правый рис.), и проток вытягивается через рану (нижний левый рис.). Вазэктомия может проводиться одним или двумя разрезами, которые представлены на нижнем правом рисунке.

Источники Hatcher RA, Dalmat ME, Delano GE, et al (1983)

Рисунок 13.8 «Бесскальпельная вазэктомия». Проток (пунктирная линия) захватывается специальным кольцевым зажимом и кожа вместе с оболочкой протока прокалываются остроконечным зажимом (А). Далее, с помощью зажимов делается отверстие (В), через которое проток вытягивается наружу (С).

Источники Huber, D Н. Advances in Voluntary Surgical Contraception Outlook Vol. 6 No 1 2-6 March 1988