Распространение и подбор спермицидов и вагинальных барьерных методов - руководство по контрацепции

Спермициды и контрацептивные губки подлежат непосредственному распространению или продаже без предварительного медицинского обследования женщин. Потребитель сможет самостоятельно выявить наиболее частые побочные реакции (например, раздражение кожи и пр.) и пользоваться этими средствами контрацепции без медицинской помощи. В клинической обстановке рекомендуется провести инструктаж по правильному применению и предупредить потребителей о наиболее частых нижеперечисленных ошибках при применении спермицидов, что может привести к незапланированной беременности:

1. неприменение спермицидов или других противозачаточных средств (например, презервативов) при каждом половом сношении, даже во время менструации;
2. несоблюдение (1) интервала до начала полового акта, необходимого для дисперсии вагинальных свечек, таблеток или контрацептивной пленки или (2) правила по повторному введению спермицида в случаях, когда со времени его введения прошло более 1 часа;
3. применение спермицида или пены в недостаточном количестве;
4. невозможность обнаружения пустого флакона с пеной или тюбика со спермицидом;
5. (для спермицидной пены) недостаточно энергичное встряхивание флакона со спермицидом;
6. (для контрацептивной губки) излишнее смачивание или полоскание губки;
7. неспособность прерывания полового акта для введения спермицида или губки;
8. прием душа после полового сношения раньше рекомендуемого времени.

Может потребоваться вмешательство клинициста при развитии клинических проблем, связанных с применением этих методов. Например, женщина, у которой развиваются рецидивы раздражения влагалища или входа во влагалище без признаков вагинальной инфекции, может не понять, что это связано с применением специфического средства контрацепции. Рецидивы грибковой инфекции могут также быть связаны с применением контрацептивных губок или диафрагмы.
Клиницистам следует предупреждать пациентов и о трудностях использования и высокой частоте наступления беременности при применении спермицидов или губки при наличии аномалий влагалища или шейки матки (например, влагалище с перегородкой или двойная шейка матки).

Подбор диафрагмы

При подборе диафрагмы выберите диафрагму с ободком наибольшего размера, которая удобна для пациента. Выбор соответствующего размера и типа ободка зависит от глубины влагалища и от тонуса мышц промежности. Важность мышечного тонуса становится очевидной, когда диафрагма может показаться слишком «тесной» при ее первом введении клиницистом и «свободной» спустя несколько минут после самостоятельного ее введения во влагалище. Часто необходимо подобрать диафрагму немного большего размера после проверки техники введения диафрагмы самой пациенткой.
При ретроверзии матки или наличии длинной, упругой нерожавшей шейки введение диафрагмы с куполообразной пружиной считается многими женщинами более легким, чем введение диафрагмы со спиралеобразной или плоской пружиной. Многие клиницисты предпочитают куполообразные виды диафрагмы для большинства женщин, а спиралеобразный или плоский тип - для женщин с исключительно повышенным вагинальным тонусом или для женщин, которые находят куполообразный тип диафрагмы неудобным для пользования. Многие женщины предпочитают введение диафрагмы с помощью вводящего инструмента (см. рис. 19.4). В этом случае нужно вводить диафрагму со спиралеобразной или плоской пружиной, т. к. куполообразный тип диафрагмы не является подходящим для введения с вводящим инструментом.

Рисунок 19.4 Многие женщины предпочитают применять пластмассовый вводящий инструмент для введения диафграмы.

Источники: Stewart F, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York. Bantam Books, 1988

Процедуру подбора диафрагмы можно провести в четыре этапа: (1) указательный и средний пальцы вводятся во влагалище пока средний палец не достигнет задней стенки (заднего свода) влагалища, (2) кончиками большого пальца следует отметить точку касания указательного пальца с лобковой костью- (3) извлечение пальцев из влагалища- (4) размер диафрагмы выбран правильно, если противоположный ободок диафрагмы лежит перед большим пальцем при размещении ободка на кончике среднего пальца. Следует подобрать тот тип диафрагмы, которым женщина будет пользоваться в последующем.
Правильно подобранная диафрагма плотно располагается во влагалище и ее ободок плотно примыкает к боковым стенкам и заднему своду влагалища. Между внутренней стороной лобковой дуги и передней частью ободка диафрагмы должно оставаться достаточно пространства, который должен проводить один палец. Наиболее частой ошибкой является подбор слишком маленького размера ободка. Глубина влагалища увеличивается во время полового возбуждения (приблизительно на 3-5 см у нерожавших женщин) и применение слишком маленькой диафрагмы может привести к повышению риска наступления беременности. Однако, слишком большая по размеру диафрагма может привести к некоторым другим проблемам, например, к болям внизу живота и в области промежности, образованию язв слизистой влагалища или рецидивам инфекции мочевых путей.
Производители диафрагм изготавливают наборы колец (ободки диафрагмы без куполообразной части, см. рис. 19.5), которые применяются при контрольном введении диафрагм. Поскольку различные типы диафрагм отличаются по силе пружины ободка, рекомендуется применение той же модели диафрагмы, что была использована при первом контрольном введении диафрагмы.

Рисунок 19.5 Градуированные примерочные кольца для определения правильного размера диафрагмы.

Источники: Stewart F, Guest F, Stewart GK, et al. Understanding your body. New York: Bantam Books, 1988

Производители диафрагмы изготовляют наборы «примерочных» колец (ободки диафрагмы без куполообразной ее части, см. рис. 19.5). Поскольку разные модели различаются по силе пружины ободка, рекомендуется назначать в точности такой же тип ободка, который был использован при подборе диафрагмы. Широко доступны спиралеобразные и куполообразные диафрагмы и реже - диафрагмы с плоской пружиной. Диафрагмы с широкой перемычкой поставляются производителем - Milex Products, Inc. - непосредственно врачам и клиникам (а не аптекам).
Возможность для пациентки попрактиковаться во введении и извлечении диафрагмы является важным фактором. Клиницист должен проверить размещение (и подтвердить правильный размер) после того, как сама женщина введет диафрагму.
Тщательное внимание следует уделять гигиене, что является важным при подготовке и проверке диафрагм и «примерочных» колец, а также при их чистке и дезинфекции после каждого употребления- в противном случае, кольца или сами диафрагмы могут стать потенциальными источниками инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и гепатита и СПИДа. После промывания водой и мылом диафрагму следует держать в растворе спирта (70% изопропанола или 80% этанола), по крайней мере, в течение 20 мин. после каждого употребления.37 Спирт обладает быстрым и надежным пагубным действием в отношении бактериальных патогенных агентов, так же, как и вирусов, включая вирус гепатита и ВИЧ. Хлорная известь (1:3 раствор) также является эффективным антибактериальным и антивирусным средством, но вероятнее всего она повреждает латекс.13

Подбор цервикального колпачка

Главной целью клинициста при подборе цервикального колпачка является выбор подходящего для женщины колпачка или определение невозможности удовлетворительного подбора, так чтобы пациентка могла сама выбрать другой метод контрацепции. Из-за различий в нормальной анатомии и ограниченного количества размеров колпачков невозможно удовлетворить потребности каждой пациентки. В работе Бернштейна для 6% женщин не удалось подобрать колпачки- другие исследователи приводят более высокие показатели и такие факторы, как среднее число родов в анамнезе в каждой популяции пациентов, что влияет на частоту проблем, связанных с подбором колпачков.
Нижеследующие инструкции касаются колпачка Прентифа. Вследствие большой частоты развития травм влагалища в связи с применением колпачка Вимуля, его употребление в настоящее время не рекомендуется. Колпачок Думаса по размеру и размещению во влагалище подобен диафрагме.
При правильном размещении колпачка Прентифа внутренний ободок плотно прилегает к шейке матки. Внутренний диаметр ободка колпачка Прентифа должен быть равным или на несколько миллиметров больше диаметра основания шейки матки. Ободок создает отрицательное давление, что помогает колпачку удержаться на шейке матки. Куполообразная часть колпачка должна быть достаточно глубокой, чтобы она не касалась наружного зева шейки матки. Применение слишком тугого колпачка Прентифа может привести к травматизации шейки матки, а слишком свободный колпачок или колпачок, который не обеспечивает надежную герметичность по всей окружности шейки, будет смещаться. Смещение во время полового сношения также является вероятным, если половой член касается боковой стороны колпачка или его ободка, а не купола колпачка. По этой причине при выраженной антефлексии матки, когда наружный зев шейки матки направлен книзу или к задней стенке влагалища, часто наблюдается смещение колпачка.
При подборе колпачка врач сперва должен осмотреть шейку матки и определить подходящий размер колпачка- шейка должна быть довольно симметричной, без большого разрыва или рубца, что может помешать созданию равномерного контакта между ободком колпачка и шейкой по всему ее диаметру. Шейка должна быть также достаточной длины, соответствующей высоте колпачка. Широкая или частично широкая шейка матки с образованием влагалищной створки не является подходящей для колпачка Прентифа.
Затем клиницист для подбора соответствующего размера должен примерить два-три размера колпачка. При введении колпачка ободок нужно сложить, а куполообразную часть сжать так, чтоб раскрывающийся над шейкой матки купол создал отрицательное давление между ободком колпачка и шейкой матки. После выбора подходящего размера колпачка следует провести контрольное его введение и проверку одним пальцем по его окружности наличия пространства между ободком колпачка и шейкой матки, после чего клиницист может проверить стабильность расположения колпачка, отметив его сопротивление при ощупывании колпачка и шейки матки кончиком пальца.
Важно, чтобы каждая женщина попрактиковалась по введению и извлечению колпачка во время подбора колпачка. Многие пациенты находят введение колпачка более трудновыполнимой процедурой, чем введение диафрагмы, а его извлечение может быть наиболее сложной задачей. Вместе с этим, каждая пациентка должна пробовать применять колпачок в начале применения других методов регулирования рождаемости (таких как презервативы или оральные контрацептивы) для того, чтобы убедиться, что он поддерживается на месте после полового сношения.
Меры, направленные на профилактику передачи возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, во время подбора и проверки и содержания колпачков, те же, что и для диафрагмы (см. Подбор диафрагмы). Для замачивания колпачков производителями рекомендовано применение раствора хлорной извести (1 часть извести на 3 части воды).