Добровольная хирургическая стерилизация - руководство по контрацепции

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация)

Здоровые женщины плодородны до 50-51-летнего возраста- здоровые мужчины способны к оплодотворению в течение всей жизни. Поскольку большинство пар к 25-35-летнему возрасту уже имеют желаемое количество детей, то в течение оставшихся лет им необходимо эффективное предохранение от беременности.
В настоящее время добровольная хирургическая контрацепция или стерилизация (ДХС) является наиболее распространенным методом планирования семьи как в развитых, так и в развивающихся странах (см. табл. 13.1). ДХС представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безопасный и экономный способ контрацепции.
Хотя в большинстве стран Латинской Америки и Азии 40-70% всех замужних женщин репродуктивного возраста говорят, что не желают иметь больше детей, намного меньший процент женщин пользуется методом ДХС (а многие вообще не пользуются никакими методами контрацепции). Этот факт несомненно будет способствовать высокой потребности в хирургической стерилизации на многие последующие годы. В странах Африки и Средней Азии только 5-25% женщин не желают иметь больше детей, и, таким образом, потребность в данном методе контрацепции значительно меньше, чем в латиноамериканских и других азиатских странах. Тем не менее, увеличивается популярность ДХС в некоторых из этих стран.
Частое употребление местной анестезии с незначительным седативным действием, усовершенствование хирургической техники и лучшая квалификация медицинского персонала - все это способствовало повышению надежности ДХС за последние 10 лет. При выполнении ДХС в послеродовом периоде опытным персоналом под местной анестезией, небольшим кожным надрезом и усовершенствованными хирургическими инструментами длительность пребывания роженицы в роддоме не превышает обычную продолжительность койко-дней. Надлобковая минилапаротомия (выполняемая обычно спустя 4 или более недели после родов) может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией, как и при лапароскопическом методе хирургической стерилизации. Вазэктомия остается более простым, более надежным и менее дорогим методом хирургической контрацепции, чем женская стерилизация, хотя последняя остается более популярным методом предохранения от беременности.
Показатели отношения популярности мужской стерилизации к распространенности женской хирургической контрацепции различается в разных странах и даже в пределах одной страны. В идеальном случае супружеская пара должна рассматривать возможность применения обоих необратимых методов контрацепции (см. табл. 13.2). Если бы женская и мужская стерилизации были одинаково приемлемы, то тогда предпочтение отдавалось бы вазэктомии.
Законы, уставы и медицинские нормы, относящиеся к применению ДХС, разнообразны. Впервые хирургическая контрацепция стала применяться с целью улучшения состояния здоровья, а позднее - более широкими социальными и контрацептивными соображениями. Почти во всех странах операции стерилизации выполняются по специальным медицинским показаниям, к которым относятся разрыв матки, несколько перенесенных кесаревых сечений и при других противопоказаниях для беременности (например, серьезное сердечно-сосудистое заболевание, наличие множества родов и серьезных гинекологических осложнений в анамнезе). Однако, многие специалисты ограничивают доступ к методам хирургической контрацепции, вводя возрастные ограничения и лимитирование количества родов в анамнезе. От такого подхода отказались многие клиницисты во многих странах мира. Например, в США такие ограничения считаются нарушающими права женщины. (В недавнем прошлом в США действовал «закон 120», который подразумевал требование удовлетворения определенных ограничений для проведения хирургической стерилизации, в частности, возраст женщины, желающей проведения стерилизации, умноженное на количество ее детей должно было соответствовать 120 или более - иными словами, 30-летней женщине, желающей применения необратимого метода контрацепции, следовало иметь 4 или более детей для получения разрешения на данную операцию.)
При рассмотрении вопроса о преимуществах ДХС по сравнению с другими методами контрацепции следует вспомнить определение понятия здоровья ВОЗ: «состояние полного физического, умственного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания и порока развития». Исходя из этого, для полного благосостояния необходимо обеспечение населения продуктами питания, одеждой, образованием, а также предохранение детей и матерей от развития осложнений и последствий, связанных с нежеланной беременностью.

Консультация

Учитывая важность добровольности и правильного выбора метода контрацепции особое внимание уделяется проведению консультаций, так как решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном информировании, тщательном обдумывании и желании пациента больше не иметь детей- супружеская пара должна осознать необратимость метода хирургической стерилизации.
Ни в какой другой сфере семейного планирования не является столь важным то, чтобы решение основывалось на ясной и полной информации. Прежде всего клиентам нужно сказать, что процедуры ДХС как для мужчин, так и для женщин должны рассматриваться как необратимые и постоянные.

Таблица 13.1 Применение контрацептивной стерилизации.
10 самых населенных стран мира, плюс Объединенное Королевство, Египет, Турция и Мексика

Таблица 13.1 Применение контрацептивной стерилизации.
10 самых населенных стран мира, плюс Объединенное Королевство, Египет, Турция и Мексика (продолжение)

1. - Данных нет
2. Нулевое или незначительное количество.

Источники

1. Ross JA, Rich М, Molzan JP, Penzak M. Family planning and child survival: 100 developing countnes. New York Center for Population and Family Health, Columbia University, 1988* Table 26
2. Mauldin WP, Segal SS. Prevalence of contraceptive use in developing countnes. New York: The Rockefeller Foundation, 1986
3. Gallen ME. Men - New focus for family planning programs. Population Reports 1986- Series J(33).889-920.
4. Paxman JM. Policies and laws related to reproductive health. In Hatcher RA, et al. Contraceptive technology: international edition. Atlanta, GA Pnnted Matter, Inc., 1989 Table 5.1
5. Weinberger M. Population Division of the United Nations and the 1987 and 1988 United Nations Wallcharts: World contraceptive use New York- Department of the International Economic and Social Affairs of the United Nations Secretanat, 1988. Current contraceptive use among currently marned women of reproductive age World estimates of contraceptive prevalence are based on population-weighted data- the average date for all countnes is 9/83, these data will appear in a forthcoming United Nations publication Levels and trends of contraceptive use as assessed in 1987.

Таблица 13.2 Методы стерилизации и факторы, влияющие на их применение
Contraceptive Technology: International Edition, 1989

Адаптировано от: Hatcher RA, Guest F, Stewart F, et al. Contraceptive Technology 1988- 1989. Atlanta, GA: Printed Matter, 1988.

Парам, которые желают сохранить выбор иметь детей, нужно посоветовать применять другие методы планирования семьи. Во многих странах широко известно о хирургической контрацепции и одна из задач консультанта убедиться, что клиент правильно понимает эту процедуру и у него нет неверных представлений.
Нижеследующие положения помогут при консультировании пациентов ДХС.
Преимущества: одноразовое решение обеспечивает постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности.
Осложнения: ДХС, как и любая другая хирургическая операция, связана с определенными осложнениями (кровотечение, воспалительные процессы или осложнения, связанные с анестезией). Однако, в развивающихся странах стерилизация в 30-80 раз безопаснее беременности и родов, несмотря на тот факт, что существует вероятность (правда, незначительная по сравнению со всеми другими методами предохранения от беременности) наступления беременности. Операция по восстановлению фертильности после проведенной хирургической стерилизации представляет собой наиболее сложную, дорогостоящую, часто неэффективную и связанную с большим риском процедуру.
Альтернативы: Пациентам следует рекомендовать обратимые методы контрацепции наряду с возможностью проведения хирургической стерилизации половому партнеру.
Опрос пациента: Пациентам следует предоставить возможность задавать все интересующие ее/его вопросы- только таким образом возможно сделать правильный выбор метода планирования семьи и рассеять неточные представления.
Свобода выбора: Пациентам необходимо предоставить свободу выбора, принятия и изменения своего решения о хирургической стерилизации.
Разъяснения: Консультант должен разъяснить детально все этапы операции хирургической стерилизации и ее возможные побочные явления и осложнения. Необходимо подчеркнуть необратимость процедуры и возможности восстановления фертильности, а также указать на тот факт, что стерилизация не оказывает влияние на половую функцию и здоровье. Пациенты должны быть информированы о возможных материальных затратах и об особенностях дооперационного периода.
Документация: В медицинской карточке пациента следует отметить выбранный метод ДХС, а также зафиксировать все осложнения, которые имели место во время операции, проведенное лечение и его исход.
После того, как пациент примет решение о необратимом методе контрацепции, врач должен предоставить ей/ему достаточно времени для принятия окончательного и взвешенного решения. В случае проведение стерилизации в послеродовом периоде или сразу после самопроизвольного или искусственного аборта женщине при возможности должно быть предоставлено достаточно времени на принятие решения о перманентном методе контрацепции (стерилизации) до родов или проведении соответствующих процедур. В противном случае на ее решение может оказать большое влияние психологический или эмоциональный стресс, связанный с родами или абортом. Если женщина первородящая, ее следует проконсультировать после родов (после полного выхода из состояния седации). Если ребенок здоров и женщина больше не желает иметь ребенка, она может стать подходящим кандидатом для ДХС. При возможности следует обсудить такой выбор с партнером, однако согласие со стороны супруга не является обязательным.
Обслуживающему медицинскому персоналу необходимо предоставить женщине информацию о возможности применения и введения ВМС сразу после родов или проведенного аборта (при отсутствии соответствующих противопоказаний). Пациенты не должны испытывать никакого давления со стороны при выборе метода контрацепции из-за неквалифицированности медицинского персонала или отсутствия нужной информации. Кроме этого, при неокончательном решении со стороны пациента процедуру ДХС можно отложить до определенного периода - операцию стерилизации можно провести спустя 4 или более недель после родов. Если операция отложена более чем на 4 недели после родов, женщине нужно порекомендовать другой метод контрацепции до проведения ДХС. Если зачатие наступает в середине цикла, женщина может быть беременна ко времени стерилизации. Это является причиной интерпретации ДХС как неудачного метода, хотя такая беременность является следствием не ДХС, а непредохранения от беременности до операции, т.е. пациентка уже была беременна ко дню проведения ДХС.
ДХС не рекомендуется при нестабильном браке.
При выборе перманентного метода контрацепции следует учитывать состояние здоровья и возраст младшего ребенка. До выполнения процедуры ДХС следует заполнить специальную медицинскую форму согласия пациента на проведение стерилизации.
Большинство форм согласия включает следующие пункты: (1) метод проведения выбранного вида стерилизации, ее преимущества и возможные осложнения- (2) доступные альтернативные методы контрацепции- (3) необратимость ДХС- (4) желание пациента не иметь больше детей- (5) возможность развития отдаленных последствий операции (например, беременность)- (6) возможность в любое время отказаться от проведения ДХС без материальных или медицинских последствий. В конце данной медицинской формы пациенту, опекающему лицу или свидетелю, а также хирургу или его полномочному представителю (консультанту) следует поставить свои подписи. (Предпочтительно, чтобы свидетель был того же пола, что и пациент.) Этот документ должен быть напечатан на родном для пациента языке.