Лечение абсцесса легкого

При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого яв­ляются:

1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;

2) рациональная антибактериальная терапия;

3) повышение резистентности организма;

4) иммунотерапия;

5) дезинтоксикациднная терапия;

6) коррекция нарушений функ­ционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем и других внутренних органов;

7) симптоматическая терапия.

Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:

а) отхаркивающих средств, муколитиков;

б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промы­ваются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;

в) чрескожной катетеризации трахеи и бронхов – микротрахеостомии по Кюнео. Сущность последней заключается в проведении в до­левые или сегментарные бронхи, в полость абсцесса под контро­лем фибробронхоскопа катетера диаметром 2-3 мм путем пункции трахеи. В последующем через катетер 3 – 6 раз в сутки к очагу поражения подводятся антисептики, муколитики, анти­биотики;

г) постурального дренажа в сочетании с лечебной физ­культурой: при правосторонней локализации гнойников реко- мендуется положение больного на левом боку, в случае нахождения абсцесса в верхнезадних отделах целесообразно положе­ние Фоулера (туловище пациента наклоняется кпереди) и т. д.;

д) трансторакального дренирования абсцесса, выполненного под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Оно используется при гнойниках не дренирующихся через бронх и расположенных в непосредственной близости от грудной клетки. Наиболее часто применяется трансторакальное дренирование с постоянным промыванием и активной аспираци­ей. Этот метод заключается во введении в полость гнойника двухходового катетера, имеющего каналы большего и меньшего диаметров. По каналу меньшего диаметра (2-3 мм) промывная жидкость вводится в полость, а по каналу большего диаметра (0,6 – 1 см) выводится наружу с помощью вакуум-аспирации.

Нередко наблюдается широкое сообщение абсцесса с брон­хом. Это приводит к забросу гноя в здоровые участки легкого, затрудняет санацию и лечение абсцесса легкого. В таких случаях может использо­ваться временная (до 2 – 3 недель) окклюзия бронха, аэрирующего полость гнойника в сочетании с трансторакальным дренированием . Обтурацию бронха осуществляют во время фибробронхоскопии поролоновой губкой, смоделирован­ной в виде цилиндра по размерам, соответствующим параметрам бронха. Для большей герметичности и рентгеноконтрастности он импрегнируется вязкими инертными веществами (30 % йодолипол).
Антибактериальная терапия проводится согласно видовой специфичности возбудителя и спектру действия анти­биотиков. Современный эмпирический подход к лечению абс­цессов легкого подразумевает наличие альтернативы: проведе­ния комбинированной антибактериальной терапии или моноте­рапии.

Видео: Торакоскопическая сегментэктомия при абсцессе легкого. Thoracoscopic segmentect lung abscess.

Комбинированная терапия (тройная, двойная) позволяет дос­тичь максимально широкого спектра активности и синергизма антибиотиков. Обычно комбинируют цефалоспорин (цефазолин, цефалотин, цефобит, фортум) + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метронидазол (флагил, клион) или линкосомид (клиндамицин) + аминогликозид в терапевтических дозах. Вме­сте с тем сочетание нескольких антибактериальных препаратов связано с увеличением стоимости лечения, необходимостью применения автоматических дозирующих устройств, риском развития несовместимости лекарств и побочных эффектов.

Для монотерапии используются антибиотики последнего по­коления, обладающие широким спектром активности, стойким постантибиотическим эффектом и устойчивостью к бета-лактамазам микробов, в том числе расширенного спектра действия. Препаратами выбора являются антибиотики последнего поколе­ния: карбапенемы (тиенам, меронем и т. д.), цефалоспорины (цефепим и т. д.), фторхинолоны (абактал, ципринол, таривид и т. д.). Монотерапия экономически более выгодна, она дает возможность контролировать выведение антибиотиков и их содержание в крови в процессе лечения абсцесса легкого. Кроме того, назначение одного антибактериального препарата сопровождается меньшим числом побочных реакций.

Выбор способа проведения антибиотикотерапии зависит от тяжести состояния больного. Антибиотики могут вводиться внутримышечно, внутривенно, ингаляционно в виде аэрозоля, в полость абсцесса через стоящий в нем катетер, селективно в ле­гочную артерию (эндоваскулярная регионарная антибнотикотерапия), электрофоретически, эндолимфатически.

Для повышения резистентности организма больных абсцессом легкого назначается усиленное энтеральное питание. Пациенты пе­реводятся на высококалорийную диету с энергетической ценно­стью не менее 3500-4000 ккал в сутки. Поскольку с мокротой происходит большая потеря белка, и прежде всего альбуминов, пища должна быть богата белком.  При невозможности энтеральной коррекции гипопротеинеми  проводится полноцен­ное парентеральное питание (аминокислотные смеси, альбумин, протеин и др.). Одновременно используются витаминотерапия и антиоксиданты (токоферола ацетат, бета-каротии, убихинон и др.). В целях повышения активации местных защитных меха­низмов бронхов эндобронхиально вводятся аутологичные мак­рофаги.

Иммунотерапия включает иммуномоделирующую и иммунокорригируюшую терапию. Иммуномоделирующая терапия за­ключается в назначении интерлейкина-2, ройколейкина, кванто­вой фотомодификации крови и т. д. Иммунозамещение достига­ется прежде всего внутривенным переливанием свежезаморо­женной гепаринизированной плазмы, свежегепаринизированной крови (по 200 – 400 мл в сутки), внутривенным введением имму­ноглобулина человеческого нормального {сандоглобин, веноглобин, пентоглобин и т. д.).

В целях дезинтоксикации используется внутривенное пере­ливание кровезаменителей дезинтоксикационного действия, проводится форсированный диурез. В тя­желых случаях эндотоксикоза применяются экстракорпоральные методы детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, подключение ксеноселезенки и т. д.

Связывание бактериальных ферментов и уменьшение их разрушающего действия на легочный сурфактант и липиды легочной паренхимы достигаюся с помощью внутривенного введения жировых эмульсий {липофундин и др.)

Показаниями к хирургическому лечению острых абсцессов легких являются обширные очаги гнойно-деструктивного пора­жения легочной ткани при отсутствии эффекта от комплексной терапии- кровотечение из абсцессов, не останавливающееся кон­сервативными мероприятиями. Объем операции заключается в выполнении лоб- или пульмонэктомии.

При осложнениях острых абсцессов легких необходимо про­водить дифференцированное лечение.

В случае возникновения легочных кровотечений назначается обшая гемостатическая терапия. Для предупреждения аспирации крови в здоровое легкое показана экстренная интубация дыха­тельных путей двухпросветной трубкой. Эффективны также: 1) рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных и меж- реберно-бронхиальных артерий сферами диаметром 0,5 – 0,25 мм из полистирола, полигидроксиэтилметакрилата, металлическими шариками и т. д.- 2) временная окклюзия бронхов через бронхоскоп.

Пневмо- и пиопневмоторакс служат показаниями к экстрен­ному дренированию плевральной полости.

У больных с метастатическими абсцессами в печени, гнойными осложнениями со стороны органов средо­стения, сепсисом лечение проводится по общепризнанным прин­ципам.

Исходами острого абсцесса легкого могут быть:

1) полное выздоровление, характеризующееся исчезновением как клиниче­ской, так и рентгенологической симптоматики;

2) клиническое выздоровление, при котором отсутствуют признаки заболевания, но во время рентгенологического и ультразвукового исследова­ний, КТ диагностируется сухая полость. Она хорошо дренирует­ся через сообщающийся с ней бронх. Изнутри сухая полость вы­стлана распространяющимся с бронхов эпителием или образова­на соединительнотканной оболочкой. Обострение процесса со­провождается появлением кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры тела. В связи с большой вероятностью рецидива заболевания пациенты, имею­щие сухую полость, должны находиться под диспансерным на­блюдением, своевременно получать противовоспалительное ле­чение. При ухудшении дренирования сухой полости, частых обострениях показано хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пульмонэктомия);

3) клиническое улучшение: сохраняются субфебрильная температура тела, кашель с выделением неболь­шого количества гнойной мокроты. При инструмен­тальном обследовании находят полость с перифокальной ин­фильтрацией легочной ткани;

4) без улучшения: острый абсцесс легкого, минуя стадию ремиссии, переходит в хроническую форму;

5) летальный исход. У больных с острыми неосложненными абсцессами легкого он наблюдается в 5 – 25 % случаев, а у имею­щих осложненные формы – в 40 – 50 %.

Видео: Смотреть Лечение Заболеваний Позвоночника - Лечение Заболеваний Спины