Анатомо-функциональные особенности брюшины

Брюшная полость — замкнутое пространство у мужчин и сообщаю­щееся через маточные трубы с полостью матки у женщин — ограничена париетальной и висцеральной брюшиной. Париетальная брюшина выс­тилает переднюю, заднюю и боковые брюшные стенки. Висцеральная брюшина покрывает органы брюшной полости: желудок, частично две­надцатиперстную кишку, кишечник, печень, желчный пузырь, селезен­ку, матку и маточные трубы. Площадь брюшины приблизительно сос­тавляет 17 000-20 000 см² и почти равна площади кожного покрова че­ловека. Висцеральная брюшина тесно соприкасается с париетальной и каких-либо пространств, содержащих воздух, и жидкостных образова­ний в норме не имеет. Подробное изучение фиброархитектоники, а так­же функции брюшины и различных ее отделов было проведено М.А. Ба­роном (1936-1949).

Видео: Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка (детские болезни)

Брюшина состоит из шести слоев: мезотелия, пограничной мембра­ны, поверхностного волокнистого коллагенового слоя, поверхностной неориентированной эластической сети, глубокой продольной эласти­ческой сети, глубокого решетчатого коллагенового слоя.

Мезотелий брюшины — непрерывный слой плоских клеток, вплот­ную примыкающих друг к другу. Мезотелиоциты содержат одно ядро, крайне редко попадаются многоядерные клетки мезотелия. Митоз кле­ток мезотелия наблюдается только в брюшине, покрывающей большой сальник.

Видео: Анатомо функциональные особенности краниовертебральной области. Медицина

Пограничная мембрана — сплетение тончайших фибрилл. Она отде­ляет мезотелий от мезенхимальных слоев брюшины. Толщина ее в раз­личных отделах брюшной полости различна: на желудке — 8-10 мкм, на гонкой кишке — 2-3 мкм, на сальнике и брыжейке она отсутствует.

Поверхностный волокнистый коллагеновый слой наиболее выражен и висцеральной брюшине тонкой кишки, где образует сплошной коллагеновый футляр плотной оформленной соединительной ткани. Коллагеновые волокна расположены параллельно продольной оси кишечни­ка. В этом слое не встречаются кровеносные и лимфатические сосуды.

Клеточные элементы его представлены преимущественно фиброцита­ми, реже встречаются гистиоциты и гранулоциты. В брюшине толстой кишки, за исключением слепой кишки, этот слой отсутствует.

Поверхностная неориентированная эластическая сеть представлена густыми неориентированными эластическими волокнами.

Глубокая продольная эластическая сеть располагается параллельно продольной оси кишечника (в этом слое также не встречаются крове­носные и лимфатические сосуды), наиболее развита в висцеральной брюшине желудка.

Глубокий решетчатый коллагеновый слой — наиболее развитый слой, граничащий с наружным продольным слоем мышечной оболочки кишечника. Толщина этого слоя 50-60 мкм, всего слоя брюшины — 80-105 мкм. Слой содержит много клеточных элементов, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Кровоснабжение брюшина получает от органа, который она покры­вает. В тонкой кишке прямые брыжеечные артерии дают две артери­альные ветви длиной по 5 мм в серозную оболочку кишки. Прямая ар­терия в подслизистом слое кишки образует мощные сосудистые спле­тения, ветки которых проникают в глубокий решетчатый коллагеновый слой. Венозный отток из брюшины осуществляется через систему воротной и нижней полой вены. Лимфатическая система брюшины тесно связана с лимфатическими сосудами мышечной оболочки пок­рываемого ею органа.

Иннервация висцеральной и париетальной брюшины значительно различается, что имеет существенное клиническое значение в установ­лении диагноза при заболеваниях органов брюшной полости. Так, пари­етальная брюшина иннервируется спинномозговыми (поэтому облада­ет выраженной болевой чувствительностью) и симпатическими нерва­ми, иннервация висцеральная брюшины главным образом представлена симпатическими нервами. Кроме того, в иннервации брюшины участву­ют диафрагмальный и блуждающий нервы.

Глубокое нервное сплетение брюшины расположено в ее глубоком решетчатом коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и безмиелиновые нервные волокна, а также ганглиозные клетки, которых особенно много в париетальной брюшине. Нервные волокна сопровождают сосу­ды брюшины и частично вплетаются в коллагеновые волокна. Безмие- линовые нервные волокна частично входят в поверхностный слой брю­шины. Достигая пограничной мембраны, они образуют терминальную сеть, вплетающуюся в коллагеновые и эластичные волокна.

Обильная иннервация (большое количество чувствительных нерв­ных окончаний брюшины) представляет собой обширное поле интерорецепторов, что имеет существенное клиническое значение при прове­дении операций по поводу спаечной болезни.

Боль — основной симптом при спаечной болезни, заставляющий человека обра­тится к врачу. Боль — защитная функция организма, возникающая всле­дствие воздействия различных агентов (физических, биологических и химических) на болевые рецепторы или чувствительные нервные во­локна, находящиеся между рецепторами и зрительным бугром. Защит­ная функция боли связана с тем, что она возникает только при условии патологических изменениях тканей или вследствие воздействия на них грозящего им повреждением (воспаление, ишемия, механическая трав­ма, изменение осмотического давления, кислотно-щелочного состояния и др.).

Боль проводится по двум нервным системам — периферической (ПНС) и центральной (ЦНС).

ПНС проводит боль по быстрым нервным волокнам с поверхности тела или по медленным нервным волокнам от глубоко лежащих тканей и органов.

ЦНС проводит болевое раздражение до коры головного мозга (кор­ковая боль) по тонким миелиновым быстрым волокнам через строго дифференцированный в проекциях тела зрительный бугор. Для нее ха­рактерна точная локализация боли. Быстрые волокна проходят в соста­ве спинальных нервов и соответствуют соматическим чувствительным проводникам. Достигая коры головного мозга, эта боль точно локализу­ется больным, чаще эту боль называют соматической.

Безмиелиновые (медленные) нервные волокна окачиваются в под­корке и обусловливают подкорковую боль. Медленные нервные волок­на проходят в вегетативной нервной системе и иннервируют внутрен­ние органы, сосудистые стенки и частично поверхность тела. Достигнув подкорковых центров, раздражения воспринимаются больным в виде диффузной боли, эту боль называют висцеральными.

Для спаечной болезни характерны колики — периодические болевые схватки, че­редующиеся с безболевыми промежутками. Переход висцеральной бо­ли в соматическую всегда является тревожным симптомом и, означает переход патологического процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.

Желудок и кишечник занимают наибольшую часть объема брюш­ной полости. Для них характерны физиологическая подвижность и изменение объема- постоянная перистальтика осуществляет пассаж по ЖКТ. Хорошая подвижность органов брюшной полости относительно друг друга и брюшной стенки возможна благодаря блестящей сероз­ной оболочке, смачиваемой серозной жидкостью, выделяющейся вследствие активной секреторной функции брюшины. Секреция жид­кости брюшиной осуществляется через кровеносные сосуды, а ее резо­рбция обеспечивается лимфатическими щелями и сосудами. По представлению М.А. Барона, одни участки брюшины осуществляют секрецию, другие — резорбцию серозной жидкости. В верхнем этаже брюшной полости брюшина осуществляет преимущественно секре­цию (брюшина двенадцатиперстной кишки, тощей кишки), что опре­деляется строением кровеносной системы брюшины в этих отделах (кровеносные сосуды располагаются более поверхностно, чем лимфа­тические). Всасывание жидкости из брюшной полости осуществляет­ся брюшиной, покрывающей тазовое дно, диафрагму, слепую кишку. В этих участках, наоборот, лимфатические сосуды расположены более поверхностно, чем кровеносные. В диафрагмальной и тазовой брюши­не лимфатические сосуды подходят непосредственно к слою мезотелия, образуя особые всасывающие люки. Кроме того, в этих отделах брюшина лишена пограничной мембраны.

В норме в брюшной полости содержится не более 20 мл серозной жидкости. Жидкость брюшной полости содержит клеточные элементы (клетки мезотелия, лимфоциты, гистиоциты, антитела, лизоцимы, (3-лизимы и др.) и обладает бактерицидными свойствами, что значительно повышает сопротивляемость брюшины к инфекции. Основная масса блуждающих клеток (гистиоцитов и макрофагов), осуществляющих фагоцитоз, выделяется в брюшную полость большим сальником, кото­рый, кроме того, обладает большой пластической способностью и под­вижностью, отграничивая очаги инфекции в брюшной полости.

Повреждение мезотелия брюшины происходит при болезнях почек и печени, когда азотистые шлаки и токсины экскретируются в брюш­ную полость- при введении в брюшную полость растворов солей- попа­дании в нее крови, белковых соединений, газов (воздух, азот, кислород, углекислый газ). При воспалительных процессах происходят следую­щие изменения: в начале воспаления экссудат носит серозный характер, а прогрессирование воспаления ведет к увеличению количества жид­кости в брюшной полости и переходу экссудата в гной, к дистрофичес­ким изменениям мезотелия, его повреждению и, как следствие, к обра­зованию спаечный сращений.

Видео: Строение и функции нервной системы человека

Спаечные сращения разделяют по этиологическому признаку:

• на врожденные- приобретенные — воспалительные и послеопера­ционные [Morris R., 1912];
• на врожденные- травматические- спонтанные- послеоперацион­ные- комбинированные [Payr E., 1914].

По макроскопическому виду А.О. Верещинский (1925) различал следующие виды спаечных сращений :

• плоскостные (широкое соприкосновение пораженных органов и тканей);
• перепончатые (представленные мембранами различной толщины и протяженности);
• шнуровидные (в виде тяжей);
• тракционные (одним концом фиксированык кишке, а вторым — к печени, селезенке, париетальной брюшине или другим органам брюш­ной полости);
• сальниковые.

Д. Н. Балаценко (1957) делит спаечные сращения по распространен­ности на:

• ограниченные — одиночные-                                      – <• л/
• множественные — распространенные;
• сплошные.                                                                                            •

По топографоанатомическому типу спаечные сращения разделяют

на:

• париетальные (оба конца спайки фиксированы к париетальной брюшине);
• висцеропариетальные (один конец спайки фиксирован к висце­ральной брюшине органа брюшной полости, другой — к париетальной брюшине);
• висцеро-висцеральные (оба конца спайки фиксированы к висце­ральной брюшине органов брюшной полости).

В клинической практике наиболее часто встречаются висцеро-висцеральные и висцеропариетальные, реже — париетальные спаечные сра­щения.

Видео: Анатомо физиологические особенности подросткового возраста

По микроморфологическому типу спаечные сращения делят на три группы [Макарова В. М., 1967- Осипова А. X., 1969]:

1) спаечные сращения, состоящие из рыхлой соединительной ткани;

2)  спаечные сращения, состоящие из плотной соединительной ткани;

3)  слоистые спаечные сращения — чередование рыхлой и плотной соединительной ткани.

Созревание соединительной ткани происходит в течение 3-4 мес, поэтому спайки часто содержат новообразованные сосуды, нервы и пок­рыты мезотелием. В ткани спаечных сращений, независимо от сроков их образования, часто находят кровоизлияния и воспаление различных сроков давности.

Спайки — постоянный источник раздражения органа, приводящий к морфологическим изменениям в органе с нарушением его функций. В зоне фиксации спаек к органу при длительном их существовании раз­виваются склероз, явления острого и подострого воспаления, кровоиз­лияния, деструктивные и дистрофические изменения паренхимы орга­на. В стенке полого органа мышечная оболочка истончается, развивают­ся дегенерация и дистрофия миелиновых нервных волокон.

Макроскопическая картина спаечного процесса брюшины чрезвы­чайно разнообразна. Так, врожденные спайки по внешнему виду напо­минают брюшину — тонкие блестящие мембраны. Спайки, образован­ные в результате воспалительных заболеваний органов брюшной полос­ти и перенесенных операций, как правило, располагаются в брюшной полости в зоне операции или очага воспаления — грубые, неправильной формы. Послеоперационные спайки брюшины и перивисцериты вызы­вают фиксацию органов, нарушают возможность смещения органов от­носительно друг друга и нарушают их двигательную функцию — перис­тальтику. Вследствие фиксации петель кишечника между собой образу­ются многочисленные перегибы, продольные и поперечные складки, гофрирование петель кишечника, сужение его просвета. Сформировав­шиеся спаечные сращения брюшины и рубцовый перивисцерит не спо­собны к обратному развитию («рассасыванию»), они могут быть удале­ны лишь хирургическим методом с последующей профилактикой их формирования.

Брюшина человека обладает значительными возможностями к реге­нерации и может восстановиться полностью, даже при обширном по­вреждении, без образования спаек. В результате экспериментальных ис­следований с созданием брюшинных окон Р. А. Женчевским и соавт. (1989) было доказано, что заживление дефектов брюшины происходит путем их покрытия слоем фибрина с последующей его организацией и одномоментной мезотелизацией дефекта на всём протяжении. Мезотелизация происходит путем имплантации на фибрине пролиферирующих клеток из экссудата брюшной полости, и дефекты брюшины подле­жат перитонизации только в случаях угрозы пропотевания содержимо­го полого органа в брюшную полость.