Поджелудочный панкреатит

Поджелудочный панкреатит это острое или хроническое воспаление поджелудочной железы.

Причины

• хронический алкоголизм (80%), например, 20 гр в день увеличивают риск возникновения поджелудочного панкреатита в 2-3 раза
• билиарный панкреатит с возрастающим нарушением функции например, при постхолецистэктомическом синдроме, нарушениях оттока при патологическом изменении Papilla Vateri, опухолях поджелудочной железы
• гиперпаратиреоидизм, гиперлипопротеинемия, муковисцидоз (кистозный фиброз)
• врожденный (наследуется аутосомно-доминантно, хромосома 7q35, возраст манифестации: 5-15-й год жизни, возможно генетическое обследование на предмет мутации в области трипсиногенгена)
• аутоиммунные заболевания (склерозирующий холангит, синдром Шегрена)
• Pancreas divisum, так как дренажная способность малого сосочка недостаточна
• идиопатический (в 10% случаев без ясной причины, ювенильный на 15-30 году жизни, сенильный после 60 лет)

Видео: Диффузные изменения поджелудочной железы, хронический панкреатит, выявленные при УЗИ

Для поджелудочного панкреатита характерно образование конкрементов, нарушающих отток сока железы. Возникает его застой, аутодигестация, разрушение, фиброз железы. В фибротические изменения могут вовлекаться соседние структуры: стеноз желчных путей, региональная портальная гипертензия, дуоденальный стеноз. Для морфологической картины характерен склероз и потеря экзокринной паренхимы, дилатация протоков (причина точно не ясна). Частота: 0,1-0,4% населения, предрасполагающий возраст: 40 год жизни, мужчины : женщины (7:3).

Классификация

Формы течения поджелудочного панкреатита: острый, хронический рецидивирующий (с приступами обострения) или хронический прогрессирующий (с кальцификацией).

Формы хронического панкреатита по Марсельской классификации:

• панкреатит с фокальным некрозом
• поджелудочный панкреатит с сегментарным или диффузным фиброзом
• поджелудочный панкреатит с конкрементами или без, кальцифицирующий
• обструктивный хронический поджелудочный панкреатит: дилатация протоков с проксимальным стенозом.

Симптомы

• рецидивирующие приступы болей в верхней половине живота – ранний симптом поджелудочного панкреатита, зависимо или не зависимо от приема пищи;
• потеря веса при зависимости болей от приема пищи (избегание приема пищи)
• локализация боли: эпигастрий (75%), правое подреберье (45%), левое (30%), возможна отдача болей в лопатки
• экзокринная недостаточность поджелудочной железы (поздний симптом) ведет к непереносимости жиров, стеаторее, потере веса, возможен метеоризм
• эндокринная недостаточность: признаки сахарного диабета
• рубцовая «опухоль» может вызывать сдавление соседних структур, особенно холедоха – рецидивирующая желтуха (в 30% случаев)
• стенозирование Bulbus duodeni (сужение вследствие изменений в головке поджелудочной железы) дает клинику стеноза пилорического отдела желудка

Клинические стадии

I: относительная недостаточность при единичных рецидивах

II: секреторная недостаточность и латентный диабет

III: полная дигестивная недостаточность и манифестный диабет

Диагностика

Анамнез (злоупотребление алкоголем долго и постоянно, камни) и клиническое обследование.

УЗИ с достаточно высокими диагностическими способностями (80%), поражение боковых ветвей панкреатического и главного протока, псевдокисты, камни.

Рентген: обзорный снимок брюшной полости показывает отложение солей кальция в поджелудочной железе. Снимок грудной клетки: возможен левосторонний плеврит. КТ: отложение солеи кальция, увеличение железы, зоны просветления, нечеткий рисунок протоков. ЭРПХГ: чередование расширенных и суженных участков протоков в виде жемчуговых бус, возможна дистальная дилятация панкреатического протока. Во время ЭРПХГ возможно осуществление биопсии, например, для исключения рака сосочка. Возможна МРТ верхней половины живота для диагностики системы протоков.

Лабораторное обследование: при обострении есть повышение липазы и амилазы, панкреатической эластазы.

Клиническое значение тестов на поджелудочный панкреатит на сегодня незначительно. Секретин-панкреозиминовый провокационный тест – секретин внутривенно, забор дуоденального сока и определение концентрации бикарбонатов, затем панкреозимин внутривенно вызывает секрецию амилазы, липазы, трипсина. Патологически сниженные показатели указывают на нарушение функции железы. Панкреолауриловый тест (при интактных ферментах поджелудочной железы возникает флюоресценция продуктов распада в моче). Определение химотрипсина и эластазы I в стуле.

Определение глюкозы в крови (развитие сахарного диабета редко и довольно таки поздно).

Эндоскопия: эзофаго-гастро-дуоденоскопия показывает сдавление желудка, 12-перстной кишки, пептические язвы, проводится исключение других причин, вызывающих боли в верхней половине живота.

При необходимости делается биопсия под контролем УЗИ или КТ для исключения рака.

Диф. диагностика:

• рак поджелудочной железы
• Angina abdominalis (мезентериальный атеросклероз, синдром Ортнера)
• хронический холецистит, холангит
• хронические воспалительные процессы органов брюшной полости

Видео: Лучшие народные средства для лечения панкреатита

Лечение

Консервативное лечение поджелудочного панкреатита: прекращение приема алкоголя, дача ферментов поджелудочной железы (Pankreatin, Pankreon) для устранения ферментативной недостаточности, при этом меньше ферментов продуцируется в самой железе, что вызывает уменьшение боли, при необходимости анальгезия морфинами. При остром приступе необходима массивная инфузионная терапия.

Оперативное лечение поджелудочного панкреатита

Показания: камни желчных путей, сдавление холедоха, 12-перстной кишки или толстого кишечника, псевдокисты, подозрение на злокачественное образование, устойчивые к терапии боли, тромбоз V. portae или селезеночных вен, желчно-каменная болезнь.

Виды операций при поджелудочном панкреатите:

• папиллотомия или холецистэктомия + ревизия холедоха
• билиодигестивные анастомозы, например, при желтухе вследствие закупорки камнем (холедохоеюно-стомия с выключеной Y петлей по Ру)
• панкреатоеюностомия с выключеной Y-петлей по Ру (при дилатации панкреатического протока, так называемый ductdisease, при small ductdisease проводится частичная панкреатэктомия)
• гастро-энтеростомия при компрессии Bulbus duodeni
• цисто-еюностомия при больших псевдокистах
• при необходимости – частичная резекция поджелудочной железы (левосторонная резекция, головка поджелудочной железы сохраняется) или операция Whipple (частичная дуодено–панкреатэктомия, хвост сохраняется). Такая операция показана при злокачественных процессах или если стенозы с помощью дренирующих мероприятий не устраняются.

В послеоперационном периоде: диета, богатая углеводами, с высоким содержанием белков, жиров только в количестве, не вызывающем стеатореи. При нарушении процесса всасывания, дополнительная дача триглециридов со средней цепочкой, которые полностью ресорбируются без липазы. При необходимости дача витаминов и кальция. Отказ от алкоголя!

Дача ферментов только при нарушении пищеварения, например, панкреатин (креон) 3 1-2 капсулы (после операций по Whipple или Бильрот II вместо капсул дают гранулят), при тяжелых нарушениях пищеварения улучшение действия ферментов за счет Н2-блокаторов (Cimetidin, Tagamet) за 15 минут до еды. При метеоризме: Simethicon (Lefax).

При сахарном диабете, как привило, есть необходимость терапии инсулином, вследствие отсутствия глюкагона плохая возможность коррекции сахара.

Осложнения поджелудочного панкреатита

• нарушение процессов пищеварения вследствие секреторной недостаточности железы и сахарного диабета (при потере больше 90% паренхимы) с наличием стеатореи, потери веса, отеков вследствие потери белка
• псевдокисты, образование псевдоаневризм, желудочно-кишечные или интестинальные аррозионные кровотечения (верхний отдел ЖКТ), компрессия или тромбоз V. lienalis с региональным повышением давления в системе V. portae
• стеноз 12-перстной кишки (стеноз привратника) вследствие компрессии
• некрозы и абсцесс, сепсис с температурой
• пептическая язвы 12-типерстной кишки, заболевания печени и желчных путей, метастатические некрозы жировой клетчатки, воспаление суставов, очаговый остеолиз, пигментация кожи

Профилактика: после перенесенного поджелудочного панкреатита абсолютный отказ от алкоголя, избегать кофе, чай, жирную пищу и медикаменты, имеющие токсическое действие на поджелудочную железу.

Прогноз: летальность после 5 лет заболевания поджелудочным панкреатитом около 20%, после 25 лет почти 100%! Своевременное прекращение приема алкоголя улучшает прогноз и может привести к остановке процесса (но с определенного момента обратное развитие процесса невозможно).