Ку-лихорадка

Ку-лихорадка (Q — сокращение от англ. Query — неопределенная, неясная) — заболевание, харак­теризующееся лихорадкой и не сопровождающееся сыпью- существует в острой и хронической фор­мах.

Этиология

Возбудитель ку-лихорадки, Coxietta burnetii, ге­нетически отличается от представителей родов Rickettsia и Ehrlichia, поэтому из порядка Rickettsiales его переместили в порядок Legionellales, се­мейство Coxiellaceae. Ку-лихорадка высококонта­гиозна для людей и животных: заболевание может вызвать даже единственная коксиелла. В отличие от риккетсий коксиеллы могут образовывать спо­ры, высокоустойчивые к воздействию химических, физических факторов.

С. Burnetii находится в фаголизосомах внутри клетки. В отличие от Ehrlichia spp., Anaplasma spp. и Chlamydia spp. коксиеллы хорошо переносят кислую среду внутри фаголизосом и даже способны в ней размножаться с образованием агрегатов, в каждом из которых содержится свыше 100 бак­терий. В зависимости от фазы липополисахарид в оболочке С. Burnetii может отсутствовать (подоб­ные фазовые вариации описаны для гладких и ше­роховатых штаммов энтеробактерий).

Эпидемиология

Ку-лихорадка регистрируется во всех странах мира. Люди моложе 19 и старше 80 лет болеют редко, вероятнее всего это объясня­ется нечастым контактом с возбудителем. Серо­логические исследования из года в год свидетель­ствуют, что диагностируются далеко не все случаи Ку-лихорадки. Это и неудивительно, поскольку проявления острой Ку-лихорадки неспецифич­ны, диагностика проводится в специализирован­ных лабораториях, кроме того, во многих странах случаи Ку-лихорадки не подлежат обязательной регистрации. В некоторых районах США на долю Ку-лихорадки может приходиться 0,5-3% острых респираторных заболеваний и предположительных случаев вирусного гепатита, при которых были про­ведены серологические исследования. В Японии и некоторых частях Европы Ку-лихорадка состав­ляет до 40% атипичных пневмоний у детей. Более чем у 20 % больных острой или хронической Ку-лихорадкой имеется сопутствующий иммунодефицит из-за противоопухолевой химиотерапии, СПИДа трансплантации органов, гемодиализа, алкогольно­го поражения печени, хронической гранулематоз­ной болезни, протезирования клапанов сердца или сосудов, а также повреждения сосудов.

Передача. В отличие от риккетсиозов, чело­век заражается Ку-лихорадкой преимущественно вследствие вдыхания содержащих С. Burnetiiа эро­золей или употребления инфицированной пищи- членистоногие редко служат переносчиками инфек­ции. Резервуаром служит скот (например, крупный рогатый скот, овцы, козы), кошки, дикие животные (кролики) и клещи. Распространенные пути передачи включают вдыхание аэрозолей, образо­вавшихся из пыли, соломы, одежды, загрязненных тканями последа животных- аэрозоль может об­разоваться при обработке животных продуктов на скотобойнях, предприятиях по переработке кож или шерсти- человек также заражается при употре­блении сырых молочных продуктов (свежего сыра, непастеризованного молока). В Новой Шотландии и Мэне причиной внутрисемейных вспышек по­служил контакт с новорожденными животными, в первую очередь с котятами. В Европе и Австра­лии наибольшую опасность представляет контакт с домашними жвачными животными, тем не менее во Франции у многих городских жителей, заболев­ших Ку-лихорадкой, не удалось выявить контакта с сельскохозяйственными животными. Вызванная С. Burnetii патология плаценты у человека иногда приводит к задержке развития или внутриутроб­ной гибели плода- инфекция может быть первичной или представлять собой активацию возбудителя. В группу риска также входят акушеры, поскольку в тканях последа содержится очень большое коли­чество С. burnetii.

Патогенез

Морфологические проявления Ку-лихорадки зависят от пути передачи, источника за­ражения и от пораженной ткани. После вдыхания содержащего возбудитель аэрозоля развивается пневмония. При этом альвеолы заполняются плот­ным экссудатом, в котором находится множество макрофагов и очень большое количество возбудителей Ку-лихорадки, лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани легких выражена умеренно. В паренхиме легких могут возникать единичные очаги, которые представляют собой воспалительные псевдоопухоли. Изредка в печени, костном мозге, мозговых оболочках и других органах обнаруживаются характерные гранулемы с кольцом фибрина- данная находка чаще всего указывает на острую Ку-ли­хорадку, склонную к самоизлечению, с поражени­ем печени в виде легкого или умеренно тяжелого лобулярного гепатита. Характерна умеренная или выраженная инфильтрация пораженных тканей лимфоцитами и гистиоцитами. При эндокардите, нередко требующем протезирования клапанов, возникшем на фоне хронической Ку-лихорадки, в вегетациях помимо некротических тканей и от­ложений фибрина обнаруживаются инфильтра­ты, содержащие большое количество лимфоцитов и макрофагов- гранулемы отсутствуют.

После клинического выздоровления может сформироваться нестерильный иммунитет или наблюдаться бессимптомное персистирование ин­фекции — данная черта характерна для многих заболеваний, вызванных внутриклеточными ми­кроорганизмами. Общепризнано, что хроническая Ку-лихорадка развивается после легких или бес­симптомных случаев заболевания, после которых элиминации возбудителя не наступает. С. burnetii может сохраняться в макрофагах, которые оста­ются в местах бывшего повреждения тканей. Это ведет к вялотекущему воспалению и необратимому повреждению клапанов серд­ца или сосудов.

Симптомы Ку-лихорадки

Существует две формы Ку-лихорадки. Чаще всего встречается острая Ку-лихорадка — склонное к самоизлече­нию заболевание, которое обычно протекает в виде интерстициальной пневмонии и по проявлениям напоминает грипп, либо в виде гранулематозного гепатита- пневмония и гепатит могут сочетаться. При хронической Ку-лихорадке, как правило, страдают клапаны сердца, особенно искусственные, также часто поражаются иные эндоваскулярные протезы. Клинически хроническая Ку-лихорадка проявляется эндокардитом с отрица­тельными результатами посевов, часто приводит к смерти.

Острая Ку-лихорадка. Заболевание разви­вается спустя примерно 3 нед. (от 14 до 39 дней) после заражения. У детей тяжесть Ку-лихорадки Может варьировать от бессимптомной инфекции До системного заболевания с высокой лихорадкой, Резкой головной болью в области лба, артралгией и Миалгией, которые часто сопровождаются симптомами респираторной инфекции. Кашель или при­знаки пневмонии имеются менее чем у 50% больных. Большинство детей поступает с лихорадкой неясного происхождения. У взрослых пневмония протекает с сухим кашлем и обычно напоминает атипичную или вирусную пневмонию либо бо­лезнь легионеров. Другие яркие клинические про­явления, которые метут привести к неправильной диагностике, включают утомляемость, рвоту, боль в животе и менингизм. У некоторых больных име­ется гепатоспленомегалия.

Ретроспективный анализ 428 случаев острой Ку-лихорадки среди французов показал, что 40% из них поступили в клинику с гепатитом, 20% — с гепатитом и пневмонией, 17 % — с пневмонией, в 14% случаев единственным проявлением была лихорадка- прочие проявления включали менин­гит, менингоэнцефалит, перикардит и миокардит. Из больных с острой или хронической Ку-лихорадкой у 91 % имелась лихорадка, у 34 % — поражение органов дыхания, у 11 % — сыпь, у 4 % — невроло­гические нарушения, для оценки которых потребо­валась люмбальная пункция. Почти у 20 % больных с пневмонией температура тела была нормальной- причиной обращения служили расстройства функ­ции печени, органов дыхания, сыпь и неврологи­ческие расстройства, а также различные их соче­тания.

Видео: Клещ Под Микроскопом: История про Иксодовых Клещей и Собачьего Клеща Ixodes ricinus

Результаты лабораторные исследований при острой Ку-лихорадке нередко остаются в пределах нормы. Тем не менее у 50% больных есть лейкопения со сдвигом влево (>5% незрелых форм), а у 9-48% — тромбоцитопения. У 62% де­тей повышена активность аминотрансфераз в сыворотке- она нормализуется самостоятельно в те­чение 20-30 дней. У 50% больных увеличена СОЭ. При рентгенографии грудной клетки патологию обнаруживают в 27 % случаев- очаги уплотнения легочной ткани имеют округлые контуры и расса­сываются медленно.

Острая Ку-лихорадка у детей чаще проходит самостоятельно за 2-3 недели. Но описано развитие в тяжелых случаях острой энце­фалопатии с нарушениями сознания, изменениями на ЭЭГ и КТ головного мозга.

Хроническая Ку-лихорадка. Риск хроничес­кой Ку-лихорадки сильно повышен у пожилых, больных с патологией клапанов сердца или иммуносупрессией. Следовательно, у детей хрони­ческая Ку-лихорадка, в том числе эндокардит, об­наруживается редко. Хроническая Ку-лихорадка плохо лечится и в 23-65% случаев при­водит к смерти. Эндокардит, который практически всегда развивается на пораженных или искусствен­ных клапанах, может возникнуть даже через годы после острой Ку-лихорадки, а также при отсутствии в анамнезе сведений об острой форме. Реже хроническая Ку-лихорадка может проявиться инфекцией сосудистых протезов или аневризм, а также остеомиелитом, миокардитом, лихорадкой неясного происхождения, пневмонией, гепатитом, инфекцией плаценты или изолированной пурпу­рой. Клинические проявления у детей и взрослых сходны. До 15% случаев эндокардита протекает с нормальной температурой тела. Более чем у 75% больных эндокардитом имеется сердечная недоста­точность. Часто также наблюдается выраженный симптом барабанных палочек, гепато- и спленомегалия.

Видео: Школьная лихорадка|Julia Jazz

При лабораторных исследованиях у больных с хронической Ку-лихорадкой нередко обнаружи­вают увеличение СОЭ > 20 мм/ч (80% случаев), гипергаммаглобулинемию (54%), гиперфибриногенемию (67 %). Присутствие ревматоидного фак­тора (>50 %), циркулирующих иммунных комплек­сов (около 90%), антител к тромбоцитам, гладким мышцам, митохондриям, антифосфолипидных антител и положительная прямая реакция Кумбса наводят на мысль об аутоиммунном процессе.

Диагностика

Хотя Ку-лихорадка диагностиру­ется редко, о ней всегда следует помнить, обследуя ребенка с лихорадкой неизвестного происхожде­ния, атипичной пневмонией или эндокардитом и отрицательными результатами посева, если этот ребенок живет в сельской местности и контактиру­ет с домашним скотом, кошками или продуктами животноводства.

Наиболее легкий путь диагностики Ку-лихорад­ки — сравнение титра антител в сыворотках, взятых в острый период болезни и в период выздо­ровления. Диагностически значимым есть 4-кратное нарастание титра.

С. Burnetii растет в культурах клеток, признаки роста иногда можно определить уже через 48 ч, однако посев на С. burnetii, а также исследование чувствительности к антибиотикам из-за высокой опасности проводятся лишь в специализирован­ных лабораториях.

Дифференциальная диагностика. Круг забо­леваний для дифдиагностики Ку-лихорадки зависит от клинической карти­ны. При поражении органов дыхания необходимо исключить микоплазменную пневмонию, болезнь легионеров, пситтакоз, а также инфекцию, вызван­ную вирусом Эпштейна—Барр. При гранулематоз­ном гепатите дифференциальный диагноз проводят с микобактериальными инфекциями, сальмонелле­зом, висцеральным лейшманиозом, токсоплазмозом, лимфогранулематозом, эрлихиозами, бруцеллезом и аутоиммунными болезнями, включая саркоидоз. Эндокардит с отрицательными результатами посева может быть вызван бруцеллами, бартонеллами или иметь небактериальную этиологию.

Лечение Ку-лихорадки

Выбор подходящей схемы антибак­териального лечения у детей затруднен, поскольку контролируемых исследований не проводилось- те­рапевтический диапазон у средств, активных про­тив возбудителя, невелик- для профилактики ре­цидивов может потребоваться длительное лечение. У большинства детей с Ку-лихорадкой наступает самоизлечение и болезнь диагностируется ретро­спективно при серологическом исследовании. Но для профилактики осложнений больные с острой Ку-лихорадкой должны в течение 3 дней от появления симптомов получать тетрациклин (25- 50 мг/кг/сут внутрь – 4 приема) или доксициклин (2,2 мг/кг/сут внутрь – 2 приема). Эффективен также хлорамфеникол. Лечение, начатое позднее 3-го дня болезни, слабо влияет на течение острой Ку-лихорадки. Поскольку в настоящее время не­возможно подтвердить диагноз на ранних стадиях, лечение должно быть эмпирическим и опираться на клиническую картину. Доказана эффективность фторхинолонов — офлоксацина и пефлоксацина. Для длительного лечения (16-21 день) с успехом используется комбинация пефлоксацина и рифам пицина. Макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) дают худшие результаты, чем доксициклин, а бета-лактамные антибиотики бесполезны. Следует заметить, что применение макролидов при Ку-лихорадке у детей изучено не­достаточно. Существуют единичные сообщения об успешном применении самых различных средств, включая хлорамфеникол, триметоприм/сульфаметоксазол и цефтриаксон. В отдельных случаях гепатита, имевшего аутоиммунный характер по данным лабораторных исследований, улучшение наступало после назначения преднизона.

Лечение хронической Ку-лихорадки, особенно сопровождающейся эндокардитом, всегда длитель­ное, используются бактериостатические средства (тетрациклин или доксициклин) в комбинации с такими бактерицидными препаратами, как рифампицин, офлоксацин или пефлоксацин. Чтобы под­держать активность чувствительных к pH антими­кробных средств внутри фаголисозом, в которых находится С. burnetii, назначают лизосомотропные подщелачивающие средства, например хлорохин. Согласно недавнему клиническому исследованию, гидроксихлорохин существенно сокращал длитель­ность лечения, причем рецидива не было зафикси­ровано ни у одного из больных, которые в течение 18 мес. получали комбинацию доксициклина и гидроксихлорохина. При сердечной недостаточно­сти показано протезирование клапана- операция должна сопровождаться массивной антибактери­альной терапией, чтобы избежать реинфекции ис­кусственного клапана. Во время лечения регулярно проводят серологические исследования- снижение титра антител IgG к антигену фазы I менее 1:200 и отсутствие антител IgA говорят об излечении. Даже в этом случае излечение маловероятно, если антибактериальная терапия продолжается менее 2 лет, поэтому минимальная длительность лечения составляет 18 мес. В трудноизлечимых случаях эн­докардита пытались использовать ИФН-у.

Профилактика Ку-лихорадки

После выявления Ку-лихорадки у скота или домашних животных необходимо предупредить работников о риске заражения. Мо­локо от стада, где имеются заболевшие животные, Должно пастеризоваться при температуре, обеспе­чивающей разрушение С. burnetii. Данные микро­организмы долго сохраняются во внешней среде, однако погибают при воздействии 1% раствора лизола, 1% раствора формальдегида и 5% раствора перекиси водорода. В изоляции больных нет не­обходимости, поскольку передача Ку-лихорадки от человека к человеку бывает крайне редко (ис­ключение — контакт с инфицированными тканями последа). Существует вакцина против Ку-лихорад­ки- иммунизация, например, работников скотобоен обеспечивает защиту от данной инфекции мини­мум на 5 лет. Вакцина весьма реактогенна, испыта­ний ее у детей не проводилось, поэтому вводить ее детям следует лишь при исключительно высоком риске заражения.