Местный рецидив рака прямой кишки

Местный рецидив рака прямой кишки возникает по одной из следую­щих причин.

• Разрыв первичной опухоли по какой-либо причи­не во время первоначальной операции.
• Местное иссечение опухоли было неадекватным.
• Жизнеспособные слущенные клетки имплантиро­вались в ране/ложе опухоли/месте введения лапа­роскопического порта/анастомоза.
• Разрыв опухоли
• Необдуманная ревизия через передний доступ у мужчин при прорастании опухоли вперед.
• Прорастание опухоли в переднем направлении у мужчин

Несомненно, рассечение первичной опухоли во время ее мобилизации будет нести крайне высокий риск рассеивания жизнеспособных раковых клеток. Возможности, когда это может произойти при опе­рации по поводу рака прямой кишки, включают сле­дующие ситуации.

Когда спаянная петля кишки считается спаянной с опухолью «воспалительными» спайками. Петлю следует резецировать единым блоком с первичной опухолью, а не пересекать между зажимами .
Посредством рассечения брюшины прямой киш­ки. Хэльд сделал больше, чем кто-либо другой, для разъяснения важности поддержания целостности брюшинного покрова прямой кишки . Утверждают, что грубая тракция, тупое разделение и менее чем полное иссечение брюши­ны прямой кишки приводят к разрыву брюшин­ного покрова, который при удалении будет вы­глядеть неровным и искромсанным. Аккуратная хирургическая техника с использованием скальпе­ля или диатермокоагуляции под контролем зрения поможет избежать этой проблемы.

Рак прямой кишки редко прорастает апоневроз Денонвиллье с поражением семенных пузырьков, простаты или основания мочевого пузыря. Однако у всех хирургов были случаи, где это имело место. Подобной проблемы не бывает у женщин, посколь­ку влагалище действует как барьер, ограничивающий прорастание в мочевой пузырь, а хирурги выполняют гистерэктомию при поражении матки/задней стенки влагалища.

В Великобритании специализированное об­следование с применением МРТ изменило предоперационное обследование при раке прямой кишки. Профессиональный хирург может по­лучить снимки высокого качества, которые проде­монстрируют мезоректальную оболочку и позволят оценить циркулярный край резекции. Хотя эндоанальное УЗИ дает возможность провести мест­ную оценку глубины прорастания и может помочь предсказать случаи, подходящие для локального ис­сечения, с помощью МРТ исследуют границу, что помогает врачу отобрать тех пациентов, которым наиболее вероятно будет полезна предоперационная химиотерапия, или тех мужчин, у которых при про­растании опухоли в переднем направлении рекомен­дуют первичную экзентерацию. В прошлом хирурги часто сталкивались с проблемой непредвиденного переднего прорастания опухоли во время операции. Естественное нежелание врачей начинать ненужное одновременное удаление мочевого пузыря одним блоком с формированием искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки приводит к объек­тивно скромным результатам такого расширенного хирургического вмешательства и отсутствию веры многих хирургов в собственные умения в этой области. Естественным в этой ситуации было при­держиваться обычного переднего направления рас­сечения в надежде, что опухоль и семенные пузырь­ки могут быть отсечены кзади от простаты/мочевого пузыря.

Такая ситуация больше не возникает при усло­вии, что во всех случаях рака прямой кишки прове­ден стандартный набор предоперационных методов исследования (блок 4-1), включая в первую очередь МРТ. Будем надеяться, что в настоящее время та­кие загадки станут для хирурга редкостью. Будет разумным сделать паузу и оценить ситуацию заново. Лучше остановить операцию, назначить курс луче­вой терапии и затем снова прибегнуть к операции спустя время с надеждой, что уменьшение опухоли позволит найти плоскость иссечения без прораста­ния в другие органы. (В таких условиях рекомендуют ждать 3 мес- см. ниже.) Если пациент достаточно мо­лод и без тяжелых сопутствующих заболеваний, для него можно рассмотреть возможность экзентерации таза. Такой операции во всех случаях должна пред­шествовать химиотерапия, а саму операцию должны проводить две команды хирургов — колоректальные и урологи.

Блок 4-1. Стандартные предоперационные исследования при раке пря­мой кишки

• Подсчет всех клеток крови, электролиты, ФПП
• Сывороточный карциноэмбриональный антиген (необязательно)
• Группа крови и антитела (АВО и резус-фактор)
• Колоноскопия
• МРТ
• Трансректальное УЗИ (если рассматривается локальное лечение)
• Рентгенограмма органов грудной клетки УЗИ печени
• Обсуждение перед операцией с участием врачей различных специ­альностей

Видео: Новый метод лечения рака прямой кишки

Неадекватное местное иссечение опухоли

Насколько должно быть радикальным удаление тканей полости таза в стандартном случае рака пря­мой кишки? На этот вопрос отвечают: тотальное мезоректальное иссечение, расширенная тазовая лимфаденэктомия и высокое или низкое лигирование сосудов (с или без предаортального скелетирования) . Дополнительно необходимо рассмотреть роль местного иссечения.

Тотальная мезоректумэктомия

История хирургии рака желудка знает период оживленных дебатов о том, всегда ли должно выпол­няться тотальное удаление желудка или только, ког­да это действительно необходимо . Суть дискуссии сводилась к следующему положению: тотальной gastrectomie deprincipale против тотальной gastrectomie de necessitaire. Дискуссия относительно мезоректаль- ного иссечения идентична. Существуют два мнения, что мезоректальное иссечение следует применять только в определенных обстоятельствах и тотальное мезоректальное иссечение должно применяться всег­да и во всех случаях рака прямой кишки. Немногие хирурги в настоящее время будут испытывать сомне­ния относительно целесообразности тотального ме- зоректального иссечения, оперируя случаи низкого или среднего рака прямой кишки. Дискуссия сосре­дотачивается вокруг рака прямой кишки с локализа­цией в верхней трети.

Во-первых, имеется недостаток ясных связанных с раком данных, когда имеют дело с раком верхней трети прямой кишки. Хэльд показал, что в некото­рых случаях сателлитные депозиты рака, не всегда в лимфатических узлах, могут присутствовать в бры­жейке прямой кишки дистальнее нижнего пальпиру­емого края опухоли . Применимо ли это в случае рака верхней части прямой кишки? Как часто? И на­сколько ниже нижней пальпируемой границы опухо­ли могут быть найдены некоторые из этих депозитов? Ответы на эти вопросы, приводимые в литературе, недостаточно ясны. В одном недавнем исследовании указывается, что распространение по брыжейке пря­мой кишки может быть на 3 см ниже дистального края опухоли , тогда как Хэльд описывал их рас­пространение на 4 см ниже . Экстраполируя эти данные, кажется резонным в онкологической прак­тике выполнять мезоректальное иссечение на 5 см ниже опухоли, при раке верхней части прямой киш­ки эти ткани не всегда будут вовлекаться в тотальное мезоректальное иссечение.

Может быть аргументировано, что хорошие резуль­таты тотальной мезоректумэктомии делают эти во­просы излишними, но на практике функциональная способность при отсутствии подвздошно-кишечного резервуара (см. ниже) или короткого остатка прямой кишки хуже, если выполнено тотальное мезо- ректальное иссечение, а осложнения операции бо­лее часты , что делает необходимой временную стому.

На этом фоне многие хирурги, при раке верхней части прямой кишки, будут выполнять чуть мень­ше, чем тотальное мезоректальное иссечение. Тем не менее все они будут делать до некоторой степе­ни расширенную дистальную резекцию брыжейки, по крайней мере, на 5 см, формируя свой анасто­моз примерно в области перехода средней в нижнюю треть прямой кишки.

Расширенная тазовая лимфаденэктомия

Видео: А.М. Карачун Хирургическое лечение рака прямой кишки.m2p

Нет сомнений, по крайней мере, в японской лите­ратуре, что лимфатические узлы поражены в случаях рака прямой кишки по ходу внутренних подвздошных сосудов. Эти пораженные лимфатические узлы лежат снаружи границ традиционного тотального мезенте- риального иссечения и поэтому вызывают местный рецидив в случаях, когда они не были удалены.

Например, одна японская публикация показыва­ет, что эти лимфатические узлы поражаются в 18% всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по классификации Дюка. Кроме того, в 6% случаев по­ражаются лимфатические узлы латеральной стенки таза. Другими словами, если не была выполнена рас­ширенная тазовая пристеночная лимфаденэктомия, то эти случаи следует рассматривать как стадию А и В по классификации Дюка . Основываясь на этих данных, биологическая частота местного рецидива при тотальном мезоректальном иссечении должна быть около 18%, но сторонниками метода заявляется как 3—5%. Каковы возможные объяснения этих раз­личий?

Во-первых, японская литература не объясняет, в большинстве ли из этих случаев имеется поражение лимфатических узлов по ходу основного ствола вну­тренних подвздошных сосудов (в этом случае они могут быть, несомненно, оставлены в ходе тотально­го мезоректального иссечения) или они фактически находятся поблизости от латеральной связки, где, возможно, могут быть удалены в ходе тотального мезоректального иссечения.

Во-вторых, посмертные исследования четко иден­тифицируют примеры местного рецидива в терми­нальных случаях, не распознанные при жизни, по­скольку не вызывали клинических симптомов . Таким образом, пациенты с диссеминированной опухолью могут иметь нераспознанный рецидив в пристеночных тазовых лимфатических узлах: клини­ческая частота местного рецидива будет неизбежно намного ниже, чем биологическая частота. Там, где тяжесть болезни чрезмерна и пациент обречен в лю­бом случае, пристеночные тазовые лимфатические узлы могут быть поражены, но их удаление в этих обстоятельствах не будет влиять на зависимый от рака исход.

В-третьих, большое значение может иметь отбор пациентов. Вероятно, случаи, оперируемые теми, кто имеет низкую частоту рецидива, не являются репре­зентативными для остальных. Я считаю этот фактор незначительным, поскольку он является крайним ва­риантом объяснения. Имеется все больше данных, что хирурги, которые применяют тотальное мезо- ректальное иссечение, добиваются существенного снижения частоты рецидивов- независимый обзор Хэльда не выявил значимости отбора пациентов как разумного объяснения для этих хороших результатов .

Маловероятно, что расширенная тазовая лимфа- денэктомия станет популярной на Западе в основ­ном из-за плохого функционального результата и из- за хороших результатов тотального мезоректального иссечения. В половине случаев, описанных в одном исследовании, выполнение такой операции было не­обоснованным, поскольку у больных не обнаружили ни одного метастаза в лимфатические узлы. Время операции было увеличено, в среднем достигая 5,5 ч, а кровопотеря чрезмерная (в среднем 1,5 л). Все па­циенты имели сексуальные расстройства и наруше­ние мочеиспускания, 10% понадобилась постоянная катетеризация мочевого пузыря .

Разработаны операции с сохранением нервов, что позволяет сочетать потенциальные преимущества расширенной лимфаденэктомии с меньшим повреж­дением нервов . Тем не менее превосходные ре­зультаты тотального мезоректального иссечения де­лают такие операции непопулярными.

Сравнение высокого и низкого лигирования сосудов

Нижняя брыжеечная артерия может быть пере­сечена как в месте отхождения от аорты (высокое лигирование), так и на уровне мыса крестца с сохра­нением левой толстокишечной артерии (низкое ли- гирование). Проведено достаточно исследований, в которых сравнивали эти два подхода по показателям выживаемости, и не было обнаружено преимуществ высокого лигирования .

Будет излечиваться около 20% случаев поражения апикального лимфатического узла. Вероятно, все пациенты, у которых кровоснабжение пораженного апикального лимфатического узла не будет доти­ровано, умрут. Возможное объяснение недостатка преимущества в исследованиях высокого лигирова- ния заключается в том, что операция не сочеталась с расширением иссечения тканей в латеральном на­правлении, т.е. не была выполнена одновременная расширенная тазовая пристеночная лимфаденэкто- мия. По всей видимости, при распространенном по­ражении лимфатических узлов одной группы другие лимфатические узлы будут также вовлечены в пато­логический процесс, поэтому, оставляя одну группу лимфатических узлов, удалив остальные, вряд ли удастся добиться положительных результатов.

При выполнении анастомоза с задним проходом общий взгляд на проблему заключается в том, что преимущественно следует использовать нисходящую ободочную кишку, а не сигмовидную. Не только сиг­мовидная кишка может образовывать в достаточной степени высокое давление, которое приводит к срав­нительно плохой функции, но более важно отсут­ствие краевой артерии в сигмовидной кишке, кото­рая таким образом предрасположена к ишемии, если используется для анастомоза. Однако нисходящая ободочная кишка не будет доставать задний проход до тех пор, пока во всех случаях не будет мобили­зован селезеночный изгиб, а здесь имеется тесная связь нижней мезентериальной артерии с аортой, ле­вая ободочная артерия слишком короткая и не будет позволять нисходящей ободочной кишке достигать заднего прохода, если выполняется сохраняющее ле­вую толстокишечную артерию низкое лигирование. Следовательно, низкий анастомоз будет всегда тре­бовать высокого лигирования, но по техническим, а не специфическим для рака причинам. Высокий ана­стомоз одинаково легко выполняется при высоком или низком лигировании.

В международном рандомизированном иссле­довании сравнения толстокишечного резервуара с прямым колоанальным анастомозом сигмовидная кишка использовалась в 42%, и не было показано функциональных недостатков или увеличения ча­стоты осложнений . Видимо, из практических соображений иногда возможно воздержаться от ис­пользования нисходящей ободочной кишки для создания анастомоза, как это было принято ранее: там, где селезеночный изгиб легко мобилизуется, по всей вероятности, все же более правильно применять анастомоз с нисходящей ободочной кишкой- однако при высокорасположенном и технически сложном низведении селезеночного изгиба сигмовидная киш­ка может быть наилучшим выбором, позволяющим избежать сложную мобилизацию.

Кровоснабжение селезеночного изгиба

При подготовке анастомоза с левой частью обо­дочной кишки имеется другой важный момент — не­надежность кровоснабжения из краевой артерии в области селезеночного изгиба (точка Гриффита) . Между двумя терминальными ветвями левой ободоч­ной артерии краевая артерия может быть очень тон­кой. Важно при мобилизации сохранить кровоснабжение селезеночного угла из этих двух вет­вей в качестве поддержки для краевой артерии в этой точке.

Роль местного иссечения

При опухоли, ограниченной стенкой кишки, су­ществует 15—20% вероятности поражения лимфати­ческих узлов , тогда как при опухоли, про­растающей на всю толщу стенки кишки, около 40%. Кроме того, вероятность, что хорошо дифференци­рованная опухоль имеет метастазы в лимфатические узлы, составляет 25%, тогда как плохо дифференци­рованные опухоли — более 50%. Таким образом, при хорошо дифференцированных, ограниченных стен­кой кишки образованиях вероятность наличия мета­стазов в лимфатические узлы низкая.

При анализе 151 злокачественного полипа было показано, что полипы на ножке не имеют риска ме­тастазов в лимфатические узлы, когда прорастание злокачественной опухолью ограничено головкой, шейкой или ножкой полипа, но составляла 27% при наличии прорастания достигающего основания по­липа (однако число было малым, 3 из 11 имели мета­стазы в лимфатические узлы). Пациенты с полипами на широком основании («сидячие») имеют 10% веро­ятности метастазов в лимфатические узлы.

Маленькие (менее 3 см в диаметре) низкие рако­вые опухоли прямой кишки, у которых при биопсии обнаруживается хорошая дифференцировка, потен­циально подходят для местного иссечения с помо­щью ТЭМХ или традиционным трансанальным спо­собом. Как было указано ранее, предоперационная биопсия может не быть истинно репрезентативной при гистологическом исследовании, пока не будет получена вся иссеченная опухоль, но это общепри­нято.

Печально известна ненадежность оценки глубины прорастания первичной опухоли с помощью ректаль­ного исследования. Ректальное УЗИ крайне точно , но не все хирурги имеют доступ к этому методу. В качестве альтернативы можно считать иссечение образца как крупную биопсию и позволить патологу сообщить о глубине прорастания первичной опухоли и полноте иссечения, а также определить в конце стадию опухоли. Используя этот подход, хирург мо­жет затем принять решение, основываясь на полном гистологическом заключении, продолжить операцию как местное иссечение или рекомендовать пациенту дальнейшее более радикальное лечение.

При мобилизации сосудов селезеночного угла важно не пересекать две терминальные ветви левой толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю­щими краевую артерию в области селезеночного угла, где может иметься несостоятельность, а взамен пере­сечь основной ствол левой толстокишечной артерии, как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу­дочной железы, для того чтобы высвободить дополни­тельную длину кишки.

Опубликованы обновленные результаты местного иссечения из госпиталя Святого Марка. Из 152 па­циентов с опухолями, ограниченными стенкой киш­ки, 11% умерли от рака . На этом фоне трудно советовать молодым и пригодным к операции паци­ентам ограничиться местным иссечением. Однако у пожилых и менее пригодных к операции пациентов такая методика кажется все же обоснованной. Кроме того, местное иссечение не требует иссечения тканей таза со всеми сопутствующими рисками для эрек­ции, эякуляции и функции мочевого пузыря. Функ­ция кишечника также существенно лучше, чем после прямого колоанального анастомоза. По этим причи­нам некоторые молодые пациенты, которые, буду­чи адекватно информированы, могут, тем не менее, предпочесть отказаться от традиционного хирургиче­ского лечения и выбрать местное иссечение. Этому вопросу было посвящено недавнее исследование с применением анализа решений, где уделялось осо- бое внимание сравнению брюшно-промежностной резекции с местным иссечением . Поскольку экспертные колоректальные хирурги с большей ве­роятностью, чем общие хирурги, имеют выбор меж­ду сфинктерсохраняющим местным иссечением и сфинктерсохраняющей радикальной операцией , они могут принять решение в пользу местного иссе­чения при раннем низком колоректальном раке.

Согласно принятой в Великобритании практике, после местного иссечения не применяют послеопе­рационную лучевую терапию, в отличие от Франции и США или иногда лучевой и химиотерапии . Это обусловлено мнением хирургов о том, что какие-либо метастазы в лимфатических узлах вряд ли будут устранены с помощью лучевой терапии и функциональное состояние облученной прямой кишки может пострадать, а таким образом устраня­ется одно из специфических преимуществ местного подхода. Наконец, обнаружение рецидива в облучен­ной полости таза может быть более сложным, чем в отсутствие послеоперационной лучевой терапии, де­лая потенциальное спасение при наличии рецидива менее вероятным. Тем не менее, несмотря на то что лучевая терапия в целом будет, несомненно, ухуд­шать функцию , но в то же время увеличивать эффективность лечения . Лучевая терапия в осо­бенности может применяться у пациентов с высоким хирургическим риском .

Видео: Лечение рака прямой кишки в Израиле. Удаление опухоли кишечника

Имплантация опухолевых клеток

Роль имплантации остается спорной. С одной стороны, получены экспериментальные данные о том, что клетки колоректального рака слущиваются в просвет кишки, они жизнеспособны и представ­ляют клон клеток, способных к имплантации . С другой стороны, большинство североамериканских хирургов игнорируют риск при традиционной опера­ции при том, что все хирурги игнорируют риск (фак­тически они не могут избежать его) при выполнении операции трансанального локального иссечения либо традиционным способом или с помощью ТЭМХ.

Раковые клетки, присутствующие в просвете киш­ки при колоректальном раке, при отсутствии соот­ветствующего лечения способны вызывать рецидив не только в области анастомоза, они также могут проникать через герметичный водонепроницаемый анастомоз, таким образом вызывая намного более частый локально-регионарный рецидив . В экспериментальных условиях атипичные клетки эффективно уничтожаются повидон-йодом, перхло- ридом ртути и хлоргексидином/цетримидином. Дру­гие вещества, например вода, неэффективны . Однако кровь делает повидон-йод и хлоргексидин/ цетримидин намного менее эффективными в уни­чтожении клеток колоректального рака .

Большинство британских хирургов дают конкрет­ные рекомендации для предотвращения имплан­тации. Применение проксимальных и дистальных лигатур, как считает Коул , уже не рекоменду­ется, но прямоугольный зажим следует накладывать поперек кишки только дистальнее опухоли, а кишку затем промыть ниже зажима. Это означает, что не­защищенное пересечение и сшивание ниже низкой раковой опухоли прямой кишки хирургами в Вели­кобритании считается нежелательным. Вместо это­го прямоугольный зажим следует ввести первым, а пересечение и сшивание выполнять позади зажима после промывания жидкостью, содержащей уничто­жающее раковые клетки вещество.

Однако существуют обстоятельства, при которых просто невозможно наложить прямоугольный зажим дистальнее раковой опухоли прямой кишки, а затем использовать режуще-сшивающий аппарат ниже за­жима. Что тогда делать хирургу? Также бывают си­туации, в которых язычок опухоли распространя­ется вниз по направлению к зубчатой линии, тогда трансанальное пересечение кишки и внутреннего сфинктера на этом уровне позволит выполнить ре­конструктивную операцию, но только если зажим не накладывают ниже опухоли.

Некоторые хирурги утверждают, что в этих усло­виях не следует пытаться выполнить реконструк­тивную операцию, предпочтительнее брюшно- промежностная резекция. Другие считают, что пря­моугольный зажим следует накладывать, а задний проход промывать ниже зажима до проводимого за­тем рассечения кишечной трубки выше или ниже и формирования колоанального анастомоза.

Однако бывают ситуации, когда реконструктив­ная операция технически возможна, но наложение дистального зажима и промывание ниже его невоз­можно. В этих условиях я (и другие ) думаю, что обоснованно продолжить реконструктивную операцию, несмотря на то что разрушающие клет­ки препараты вводятся после удаления опухоли и до формирования анастомоза. Таким образом, применение дистального зажима без промыва­ния ниже его, как представляется, относительно. Обоснованием, скорее относительной, чем абсо­лютной природы этого выбора, является очевид­ное преимущество реконструктивной операции по сравнению с постоянной стомой, факт того, что многие хирурги, особенно в США, считают, что риск имплантации метастазов преувеличен, и факт того, что британские хирурги неистово убеждают в преимуществе защиты линии анастомоза от воз­действия жизнеспособных опухолевых клеток, а также все еще используемого в определенных об­стоятельствах местного иссечения, где все из этих потенциальных рисков применимы.