Синдром кляйнфельтера

Синдром Кляйнфельтера это самый ча­стый вид анеуплоидии половых хромосом у муж­чин.

Видео: Popular Videos - Klinefelter syndrome & Disease

Этиология

Примерно 1 из 500 мальчиков рож­дается с набором хромосом 47,ХХУ – синдромом Кляйнфельтера. Он встречается примерно у 1 % психически отсталых лиц и особенно часто обнаруживается среди детей с IQ чуть выше 50, а также больных психиатрических учреждений. Среди страдающих бесплодием мужчин распространенность этой пато­логии достигает 3 %. Хромосомные аберрации чаще всего обусловлены нерасхождением X- и У-хромосом в мейозе в процессе гаметогенеза у родителей. Дополнительная Х-хромосома в 54 % случаев имеет материнское происхождение и в 46% — отцовское. С увеличением возраста матери риск нерасхождения хромосом в мейозе возрастает, но в большин­стве случаев дети с синдромом Кляйнфельтера рож­даются у молодых матерей.

Для больных с синдромом Кляйнфельтера наиболее ха­рактерен набор хромосом 47,ХХУ (80%), но у некоторых наблюдается мозаицизм. В редких случаях наблюдаются вариан­ты синдрома Кляйнфельтера, характеризующиеся наличием большедвух Х-хромосом. Даже в присутствии целых четырех Х-хромосом Y-хромосома определяет мужской фенотип. У боль­шинства больных с четырьмя или пятью Х-хромосомами все дополнительные хромосомы получены от одного из родителей и это не зависит от возраста последних.

Признаки синдрома Кляйнфельтера

Клинические про­явления синдрома Кляйнфельтера у детей малочисленны и слабо выражены. Поэтому диагноз редко устанав­ливают до периода полового развития. Поскольку поведенческие и психические сдвиги обычно воз­никают задолго до нарушений полового развития, синдром Кляйнфельтера следует подозревать у всех психически отсталых мальчиков, а также у детей с психосоциальными отклонениями, низкими ког­нитивными способностями или плохой успевае­мостью в школе. Больные могут постоянно испы­тывать страх, отставать в общем развитии, быть чрезмерно робкими или, напротив, агрессивными и склонными к асоциальным поступкам, напри­мер поджигательству. Согласно данным проспек­тивного наблюдения за группой детей с кариотипом 47.XXY, в первые 5 лет у них отмечались относительно легкие отклонения от нормы. Ни в одном случае не было зарегистрировано серьез­ных физических, психических или эмоциональных нарушений. Некоторые больные с синдромом Кляйнфельтера отличались ма­лой активностью, плохой координацией движений и позже начинали говорить. Трудности возникали впервые при поступлении в школу. Общий IQ мог быть нормальным, но вербальный оказывался не­сколько сниженным. Обычно отмечались наруше­ния вербально-познавательных функций и недо­статочные успехи в чтении, письме и арифметике. В позднем подростковом возрасте уже большин­ство детей с синдромом Кляйнфельтера проявляли сниженную способность к обучению (в основном, из-за языковых трудностей) и значительно отста­вали от здоровых сверстников. Но очень многие с синдромом Кляйнфельтера сумели закончить среднюю школу. МРТ с высоким разрешением обнаруживало умень­шение объема серого вещества в левой височной доле головного мозга (при лечении тестостероном это было выражено в меньшей степени).

Видео: Мужское бесплодие

Больные с синдромом Кляйнфельтера обычно отличаются высоким ростом, стройностью, относительно низкой массой тела и длинными ногами, но телосложение может быть различным. Яички, как правило, меньше возраст­ной нормы, но это выявляется лишь после оконча­ния периода полового развития, когда становится заметным, что они перестали расти, не достигнув нормальных размеров. Размер полового члена так­же меньше нормального, и у некоторых больных с синдромом Клянфельтера отмечаются крипторхизм или гипоспадия.

Половое развитие при синдроме Кляйнфельтера может запаздывать. Обычно имеется та или иная степень недостаточности ан­дрогенов. Почти у 80% взрослых больных развива­ется гинекомастия- у них плохо растут усы и борода, и большинство из них бреется не каждый день. Са­мой распространенной патологией яичек является остановка сперматогенеза с преобладанием клеток Сертоли. В сперматозоидах очень часто выявля­ется анеуплоидия половых хромосом. Обычно на­блюдается азооспермия и бесплодие, хотя описаны редкие случаи сохранения фертильности. Экстрак­ция сперматозоидов из яичек с последующей их инъекцией в цитоплазму яйцеклеток может при­водить к рождению здоровых детей. В 25% проб обнаруживаются антиспермальные антитела. При синдроме Кляйнфельтера без мозаицизма в боль­шинстве сперматозоидов (94 %) находят нормаль­ную сегрегацию половых хромосом.

Рост при синдроме Кляйнфельтера обычно выше среднего. У них повышена частота легочных заболеваний, вари­козной болезни вен и рака молочных желез. Сре­ди 93 случаев рака молочной железы у мужчин у 6 (7,5%) был обнаружен синдром Кляйнфельтера. Наблюдались и опухоли средостения из зароды­шевых клеток- некоторые из них вырабатывали ХГ и были причиной преждевременного полового раз­вития мальчиков. Описаны также случаи лейкозов, лимфом и других гемобластозов. Наиболее высо­кий относительный риск рака (2,7) приходится на возраст до 30 лет.

У взрослых с мозаицизмом ХУ/ХХУ признаки синдрома Кляйнфельтера встречаются реже и вы­ражены слабее. Дети с таким мозаицизмом имеют лучший прогноз в отношении вирилизации, фер­тильности и психосоциальной адаптации.

Варианты синдрома Кляйнфельтера

В тех случа­ях, когда число Х-хромосом превышает 2, клиниче­ские проявления, включая умственную отсталость и нарушения вирилизации, выражены в большей степени. Чаще всего встречается вариант ХХ/УУ (1:50 000 новорожденных мальчиков). У большин­ства больных при этом IQ колеблется в пределах 50-80 баллов, но у 10% больных он превышает 110 баллов. Мужской фенотип при кариотипе ХХ/УУ мало отличается от фенотипа больных с кариотипом ХХУ, разве что первые обычно обладают более вы­соким ростом. Вариант 49.ХХХХУ можно отличить уже в детском возрасте. Он встречается с частотой 1:80 000-100 000 новорожденных мальчиков и обу­словлен последовательным нерасхождением хромо­сом в мейозе. Умственная отсталость резко выраже­на. Больные отличаются короткой шеей и грубыми чертами лица с широко расставленными глазами, легким косоглазием, эпикантом, широким и пло­ским вздернутым носом, широко открытым ртом и крупными ушами неправильной формы. Яички маленькие, часто наблюдается крипторхизм. Харак­терна гипоплазия мошонки и микропения. Обычно имеются признаки, напоминающие синдром Дауна (например, укорочение и искривление последней фаланги V пальца руки, единственная поперечная ладонная складка и мышечная гипотония), а так­же другие аномалии скелета (включая вальгусную деформацию локтевых суставов и ограниченную способность к супинации кисти). При рентгено­логическом исследовании чаще всего находят сра­щение или смещение лучевых,локтевых костей, удлинение лучевой кости, псевдоэпифизы, сколиоз или кифоз, отставание костного возрас­та от хронологического. Сообщалось о пренатальной диагностике варианта 49,ХХХХУ. В этом случае у плода обнаружены внутриутробная задержка роста, отек и гигрома шеи.

Вариант 48,ХХХУ встречается сравнительно редко. Его клинические проявления обычно менее тяжелые, чем у больных с кариотипом 49,ХХХХУ, и более выражены, чем при кариотипе 47,ХХУ. Для этого состояния характерны легкая умственная от­сталость, позднее начало речи и ходьбы, а также пас­сивное и приятное для окружающих поведение.

Лабораторные исследования

Большинство мужчин с синдромом Кляйнфельтера живут всю жизнь без диагноза. Хромосомный анализ пока­зан при малейших подозрениях на этот синдром, особенно у детей, находящихся в исправительных учреждениях и психиатрических клиниках, а также страдающих умственной отсталостью. До 10-летне­го возраста у мальчиков с кариотипом 47,ХХУ уро­вень ФСГ и ЛГ в плазме, равно как и ответ гонадо­тропинов на ГнРГ и ХГ, нормальный. На ранних стадиях полового развития яички увеличиваются, как и у здоровых детей, но в середине этого периода их рост прекращается, а уровень гонадотропинов возрастает. Содержание тестостерона оказывается несколько ниже нормы. Концентрация ингибина В снижена. Гинекомастия, развивающаяся во вре­мя полового созревания, обусловлена повышен­ным уровнем эстрадиола и высоким отношением эстрадиол/тестостерон в крови. Несмотря на гипогонадизм, у большинства больных сохраняется нормальная плотность костей.

Видео: Проблемы идентификации пола. Гендер.

При биопсии яичек до полового развития обна­руживают только уменьшение или полное отсут­ствие зародышевых клеток. После этого периода находят гиалинизацию мембран семенных каналь­цев, аденоматозные скопления клеток Лейдига и преобладание клеток Сертоли. Характерны азо­оспермия и бесплодие.

Лечение синдрома Кляйнфельтера

Характер заместительной терапии длительно действующими препаратами тестостеро­на зависит от возраста больного. Лечение следует начинать в 11-12 лет. Тестостерона энантат в начальной дозе 25-50 мг вводят внутримы­шечно 1 раз в 3-4 нед. Каждые 6-9 мес. дозу увели­чивают на 50 мг, пока не будет достигнута поддер­живающая доза для взрослых (200-250 мг каждые 3-4 нед.). В это время инъекции можно заменить пластырями или гелем с тестостероном. Лечение в более позднем возрасте начинают с больших доз и увеличивают их на большую величину, что позво­ляет ускорить вирилизацию. Лечение синдрома Кляйнфельтера тестостеро­ном приводит к увеличению размеров простаты. Метод внутрицитоплазматической инъекции сперматозоидов дает возможность боль­ным иметь детей.

Видео: 10 САМЫХ СТРАШНЫХ МУТАЦИЙ СМОТРЕТЬ ВСЕМ video#oFEevJ22XPQ