Мужской псевдогермафродитизм

Наиболее распро­страненная форма мужского псевдогермафроди­тизма – резистентность к андрогенам. Полагают, что ее частота составляет 1:20000 генетических мальчиков.

В основе этой гетероген­ной группы Х-сцепленных нарушений лежат более 149 разных дефектов гена андрогенного рецептора. Выявлены одиночные точечные мутации с заменой аминокис­лот в белке, образование стоп-кодонов, сдвиги рамки считывания и преждевременное окончание транс­крипции, делеции гена и мутации мест сплайсинга.

Симптомы мужского псевдогермафродитизма

Фенотип больных с мужским набором хромосом (46,ХУ) может быть женским (при полной резистентности к андрогенам), мужским с различной степенью нарушения строения половых органов и недостаточной вирилизацией (при ча­стичной резистентности или, например, синдроме Рейфенштейна) или полностью мужским. Во всех случаях больные мужским псевдогермафродитизмом остаются бесплодными.

При полной резистентности к андрогенам гене­тические мальчики при рождении выглядят девоч­ками- соответственно определяется и пол воспи­тания. Наружные половые органы при мужском псевдогермафродитизме имеют женское строение. Влагалище оканчивается слепо, матка отсутствует. Примерно в трети случаев с одной или обеих сторон присутствуют остатки маточных труб. Яички, состоящие в основном из извитых семенных канальцев, обычно остаются в брюшной полости, но могут спускаться в паховые каналы. Описаны случаи паховых грыж, в которых находились яич­ки, у фенотипических девочек-близнецов. При половом созреваниия молочные железы у них развивались нормально, но менструации и половое оволосение отсутствовали. Несмотря на резко вы­раженную врожденную недостаточность андроген­ных эффектов, окончательный рост больных был соизмерим с нормальным мужским ростом.

В зрелом возрасте яички больных мужским псевдогермафродитизмом вырабатыва­ют нормальное для мужчин количество тестосте­рона и дигидротестостерона. Отсутствие половой дифференцировки по мужскому типу объясняется нарушением реакции на андрогены, а мюллеровых протоков — нормальной продукцией фактора их регрессии. Выпадение андрогенных эффектов обу­словлено резистентностью клеток к эндогенному или экзогенному тестостерону.

В препубертатном возрасте эта патология ча­сто выявляется при грыжесечении, когда у фено­типических девочек в паховых каналах неожидан­но находят яички. Резистентность к андрогенам обнаруживается примерно у 1-2% девочек с па­ховыми грыжами. В грудном возрасте на эту па­тологию может указывать повышенный уровень гонадотропных гормонов в плазме. В зрелом воз­расте жалуются в основном на аменорею. У детей препубертатного возраста резистентность к андро­генам следует отличать от других форм полной феминизации при кариотипе 46,ХУ — дисгенезии гонад (синдром Суайра), истинной агенезии яи­чек, аплазии клеток Лейдига (включая дефекты рецептора ЛГ), недостаточности 17-кетостероидредуктазы.

Все эти синдромы, в отличие от пол­ной резистентности к андрогенам, характеризу­ются низким уровнем тестостерона в любом воз­расте и отсутствием реакции на ХГЧ до периода полового развития. У новорожденных с мужским псевдогермафродитизмом наружные половые органы имеют женское строение, но при частичной резистентности их строение может быть различ­ным: от промежностно-мошоночных гипоспадий, раздвоенной мошонки и крипторхизма до клиторомегалии и сращения половых губ. Некоторые формы частичной недостаточности к андрогенам носят названия отдельных синдромов. Неполная вирилизация при синдроме Рейфенштейна характе­ризуется гипогонадизмом, тяжелыми гипоспадиями и гинекомастией. К таким патологиям относят­ся также синдром Жильбера—Дрейфуса и синдром Лабса. Во всех этих случаях обнаружены мелкие мутации гена рецептора андрогенов.

Диагностика псевдогермафродитизма у мужчин

В грудном возрасте диагности­ровать частичную резистентность к андрогенам особенно трудно. При достаточно выраженной ви­рилизации подозрения возникают лишь в пубер­татном возрасте, когда не начинается рост волос на лице, не меняется голос и развивается гинеко­мастия. Характерны азооспермия и бесплодие. Де­фекты рецептора андрогенов все чаще выявляют­ся у бесплодных взрослых мужчин с маленькими половым членом, яичками. В большой китайской семье, у некоторых членов которой наблюдалась гинекомастия или гипоспадия, были найдена му­тация, приведшая к замене одной аминокислоты в структуре андрогенового рецептора.

Лечение и прогноз при мужском псевдогермафродитизме

У больных с мужским псевдогермафродитизмом и, несомненно, женской половой ориентацией яички следует удалять сразу же после их обнаружения. Операцию в таких слу­чаях, как у больных с дисгенезией гонад при на­личии У-хромосомы, можно проводить лапароскопически. Примерно у 30 % больных к 50-летнему возрасту развиваются злокачественные опухоли яичек (обычно — дисгерминомы). В ряде случаев дисгерминомы развивались у девочек-подростков. В пубертатном возрасте показана заместительная терапия эстрогенами.

У фенотипических девочек с неудаленными до пубертатного возраста яичками молочные железы развиваются нормально. Эстрадиол у них синтези­руется под действием ароматазы. Определенную роль в феминизации играет и отсутствие андроген­ных эффектов.

При частичной резистентности к андрогенам очень трудно выбрать способы психотерапии и хирургических вмешательств. Они зависят в основ­ном от фенотипа больных. Резистентность к андро­генам сопровождается остеопенией.

Внимание, только СЕГОДНЯ!