Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – самое частое воспалительная патология суставов у женщин и, следовательно, основная причи­на возникновения нетрудоспособности, которую потенциально можно предупредить. Многие кли­нические признаки и лечение ревматоид­ного артрита сходны с теми, которые наблюдаются при целом спектре воспалительных заболеваний суставов. Типичной клинической картиной ревма­тоидного артрита является симметричный, деформирующий полиартрит мелких, крупных суставов, часто сопровождающийся системными нарушени­ями и внесуставной патологией. Заболевание про­текает, как правило, всю жизнь с периодами обострений, ремиссий и бывает крайне вариабельным по степени тяжести.

Ревматоидный артрит распространен повсемест­но и наблюдается во всех этнических группах. На­именьшая частота возникновения ревматоидного артрита отмечается среди чернокожего населения африканских стран и в Китае, наибольшая — среди индейцев племени пима штата Аризона. У предста­вителей европеоидной расы заболевание наблю­дается в 1,0—1,5% случаев- соотношение женщин и мужчин 3:1. До достижения возраста 45 лет соотношение женщин и мужчин 6:1. Частота возникновения ревматоидного артрита увеличивается с возрастом, составляя 5 и 2% у жен­щин и мужчин старше 55 лет соответственно.

Причины ревматоидного артрита

Он есть аутоиммунным заболеванием. Конкордантность выше у монозиготных (12—15%), чем у гетерозиготных (3%) близ­нецов, и частота развития заболевания повышается у родственников первой линии. Примерно в 50% случаев роль генетических факторов в предрасположенности к заболеванию опосредована генами гистосовмести­мости. Вероятно, генетичес­кие Факторы влияют на предрасположенность и на тяжесть заболевания.

Женский пол является фактором риска, а риск развития заболевания повышается после родов и в период лактации. Не всегда обнаружи­ваются инфекционные возбудители и отсутствуют доказательства повышения заболеваемости у насе­ления определенной местности. Курение являет­ся фактором риска ревматоидного артрита и появления ревматоидного фактора у лиц без ревматоидного артрита.

Симптомы ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита может выть уста­новлен только путем тщательного изучения анам­неза и физического обследования. Лабораторные тесты предоставляют ограниченный объем данных. Клиническим критерием есть персистирующий синовит. При персистировании симптомов в течение более 6 недель полезно убедиться в том, что самоограничивающийся или вирусный артрит не принят преждевременно за ревматоидный. Однако поскольку уже в раннем периоде ревматоидного артрита могут возникать необратимые изменения, диагностику и лечение откладывать не следует.

Заболевание начинается с последовательного возникновения симметрич­ной артралгии и синовита суставов кистей рук, стоп и запястий. Такое постепенное нача­ло традиционно рассматривалось как проявление неблагоприятного прогноза, возможно, вследствие задержки оказания медицинской помощи. В пожи­лом возрасте часто, но не всегда наблюдается вне­запное, острое начало заболевания, порой в тече­ние всего нескольких дней, с выраженной утренней скованностью, полиартритом и пастозностью. У некоторых пожилых пациентов наблюдается острая манифестация с начальными признаками полимиалгии с выраженной ригидностью проксимальных мышц и синовитом, который развивается только спустя несколько месяцев после отмены перво­начальной терапии кортикостероидами. Иногда начало рецидивирующее, с повторными острыми эпизодами симметричной суставной боли и припухлости, которые продолжаются в течение всего нескольких часов, дней. Но какими бы ни были симптомы, у большинства пациентов наблюда­ются утренняя скованность на фоне отсутствия двигательной активности и боль при нагрузке. Вовлечение синовиальных структур (теносиновиума, синови­альной сумки) наблюдается часто, но оно малове­роятно при серонегативном спондилоартрите, места крепления сухожилий к костям не поражаются.

Специфические суставы

Поражение кисти является адекватным свидетельством общей активности заболевания. Типичными признаками являются симметричная припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Считается, что в этих и других суставах процесс воспаления протекает активно, если они болезненны при надавлива­нии и если в них возникает болевой синдром при совершении пассивных движений или внекостный выпот/припухлость. Эритема не является при­знаком ревматоидного артрита и, как правило, предполагает развитие инфекции. Специфические нарушения (обычно наблюдаемые при длитель­но текущем активном заболевании) со стороны кистей рук заключаются в деформациях пальцев в виде «лебединой шеи», петлевидных деформа­циях или в виде «пуговичной петли» и 2-образных деформациях первого пальца кисти. Часто наблюдается задний подвывих шиловидного отростка локтевой кости запястья, что может вести к разрыву четвертого и пятого сухожи­лий мышц-разгибателей. Могут возникать «щел­кающие пальцы» в результате появления узлов в апоневрозе сухожилия мышцы-сгибателя.

В переднем отделе стопы задний подвывих плюснефаланговых суставов способствует формирова­нию «выступающих вверх» деформаций пальцев ног, что приводит к болям при нагрузке на обнаженные головки плюсневых костей, развитию вторичного адвентициального бурсита и мозолей. В задней части стопы наиболее часто наблюдается кальканеовальгусная деформация (эверсия), свидетельствующая о поражении голеностопного и подтаранного суставов, что часто связано с утратой продольного свода стопы (плоскостопие) вследствие разрыва заднего сухожилия большеберцовой кости.

Подколенные кисты (кисты Бейкера), как пра­вило, развиваются на фоне синовита колена, синовиальная жидкость сооб­щается с кистой, но отделена от сустава клапа­ноподобным механизмом. Разрыв кисты, часто вызываемый сгибанием колена, в условиях зна­чительного выпота приводит к болям в голени и припухлости. Дифференциальный диагноз с тромбозом вен проводится, как правило, при наличии более ранних проблем с суставами, однако для точного диагноза необ­ходимы допплеровское УЗИ или артрограмма, так как тромбоз глубоких вен и киста Бейкера могут наблюдаться и одновременно. Важно убедиться в дифференциальном диагнозе так как назначение антикоагуляционной терапии пациенту с кистой Бейкера может привести в дальнейшем к отеку ноги и синдрому сдавления.

Внесуставные признаки

Анорексия, снижение массы тела и утомляемость — общие симптомы ревматоидного артрита, кото­рые могут возникать в ходе течения заболевания. Генерализованный остеопороз и потеря мышечной массы (саркопения) являются результатом систем­ного воспаления. Внесуставные признаки чаще наблюдаются при длительно текущем серопозитивном эрозивном процессе, но иногда могут возникать и в начале заболевания, особенно у мужчин. Основные признаки являются следстви­ем серозита, гранулемы/формирования узлов или васкулита.

Симптомы со стороны кожи

Подкожные ревматоидные узелки возникают преимущественно у серопозитивных пациентов, как правило, в местах сдавления или трения, таких как разгибательная поверхность предплечья, крестцо­вая область, ахиллово сухожилие и пальцы стопы. Они могут осложняться изъязвлениями и вторичным инфицированием. Системный ревмато­идный васкулит, как правило, развивается у серопозитивных пациентов пожилого возраста в структуре системных симптомов и множественных внесуставных проявлений. Кожные признаки манифеста­ции варьируют от относительно доброкачественно текущих инфарктов ногтевых валиков до обширных кожных язв, сопровождающихся некрозом кожи.

Симптомы со стороны глаз

Частым симптомом является сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит) вследствие вто­ричного синдрома Шегрена. Болезненный эпис­клерит часто возникает на фоне серопозитивного ревматоидного артрита- может приводить к выраженному покраснению глаз, но сосуды конъюнктивы при этом не изменены. Синдром Шегрена не всегда сопровождается нарушениями зрения. Если необхо­димо лечение, то, как правило, оказываются эффек­тивными кортикостероиды или системные НПВП.

Склерит является более серьезным состоянием и представляет потенциальную угрозу для зрения. Наряду с воспалительными изменениями в склере и сосудистой оболочке глазного яблока наблюда­ются гиперемия и боли в глазах. Зрачок может быть несимметричным вследствие спаек (синехий), что приводит к вторичной глаукоме и наруше­нию зрения. Могут быть эффективными НПВП, во если ответ на лечение не получен, назначаются пероральные кортикостероиды.

Склеромаляция представляет собой безболез­ненное двустороннее истончение склеры, при котором пораженные участки приобретают голубой или серый цвет (цвет подлежащей сосудистой оболочки). Специфического лечения не требуется.

Редким, но разрушительным признаком явля­ется кератомаляция, которая, как правило, развивается при длительно текущем заболевании и сопровождается системным васкулитом. К кли­ническим признакам относятся боль, гиперемия, нечеткость зрения наряду с истончением роговицы. При отсутствии лечения прогрессирование часто приводит к перфорации. В большинстве случаев требуется лечение кортикостероидами и циклоспо­рином или циклофосфамидом.

Сердечно-сосудистые симптомы

Примерно у 30% пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом развивается бессимптом­ный перикардит, редкими осложнениями которого есть выпот в перикарде и констриктивный перикардит. В некоторых случаях гранулематозные поражения приводят к сердечным блокадам, кардиомиопатии, окклюзии коронарных артерий или регургитации аорты. Васкулит артерий среднего калибра может приводить к окклюзии мезентери­альных, почечных или коронарных артерий.

Неврологическая симптоматика

Видео: Ревматоидный артрит. Симптомы, лечение

Невропатии вследствие ущемления являются следствием компрессии периферических нервов на фоне гипертрофии синовиальной оболочки или подвывихов суставов. Часто наблюдается компрессия срединного нерва в канале запястья, а двусторонняя компрессия может быть ранним клиническим признаком манифестации ревматоидного артрита. Другими частыми признаками являются компрессия локтевого нерва в области локтя, компрессия латеральною подколенного нерва головкой малоберцовой кости и синдром предплюс­невого канала (ущемление заднего большеберцового нерва в удерживателе сгибателей), что приводит к ощущению жжения, покалывания и онемения в дистальном отделе стопы и пальцах ног.

Диффузная симметричная периферическая невро­патия и множественный мононеврит могут возникать вследствие невропатии на фоне васкулита.

Компрессия шейного отдела спинного мозга может быть результатом подвывиха в атланто-аксиальном соч­ленении или на субаксиальном уровне. Подвывихи атланто-аксиального сочленения часто обнаруживаются при длительном ревмато­идном артрите и являются следствием эрозии попе­речной связки, окружающей задний отдел зубовид­ного отростка. При сгибании шеи это приводит к движению зубовидного отростка в заднем направ­лении, давлению на спинной мозг или к смерти от незначительной травмы или процедуры. Подвывих в атланто-аксиальном сочленении следует заподоз­рить у любого пациента, который предъявляет жалобы на боли в затылочной области, особенно если в руках наблю­даются симптомы парестезии или «электрошока». В противоположность этому манифестация может быть и незаметной, с незначительным нарушением функции, которое на начальном этапе можно объяснить активным заболеванием. На фоне зна­чительного поражения суставов бывает трудно оце­нить сухожильные рефлексы и мышечную сил и поэтому наиболее важно определить чувствитель­ность и моторную функцию верхних конечнос­тей. Рентгенографию в боковой проекции следует делать в положении сгибания, разгибания, а степень компрессии устанавливается с помощью МРТ. Может потребоваться хирургическая стаби­лизация и фиксация, хотя, если у пациента уже развился тетрапарез, прогноз неблагоприятный.

Гематологические признаки

Могут возникать микроцитарная железодефи­цитная анемия вследствие НПВП-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения и нормохромная нормоцитарная анемия (с тромбоцитозом или без него) вследствие активно текущего заболева­ния. В последнем случае отмечается резистент­ность к препаратам железа, принимаемым внутрь. Синдром Фелти представляет собой сочетание спленомегалии и нейтропении при ревматоид­ном артрите и возникает меньше чем у 1 % пациентов. В лимфоузлах, в которые осуществляется дренаж из суставов с активным воспалительным процессом, наблюда­ется лимфаденопатия. Но при генерализованной лимфаденопатии следует выполнить биопсию, так как при длительно текущем ревматоид­ном артрите повышен риск развития лимфомы. Редким осложнением длительного, активно теку­щего заболевания является амилоидоз, который, как правило, манифестирует с нефротического синдрома.

Обследование

Диагноз должен устанавливаться на основании клинических критериев. При тяжелом заболевании ревматические пробы, как правило, повышены, но при изолированном синовите мелких суставов могут оставаться в пределах нормальных значений. Определение ревматоид­ного фактора отличается низкой специфичнос­тью и чувствительностью. Типичными рентгенологическими признаками есть околосуставная остеопения и краевые непролиферативные эрозии. Хотя остеопения может развиться за полгода, эрозии редко выявляются на первом году заболевания. Поэтому не следует ждать появления рентгенологических изменений с целью установле­ния диагноза.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение базируется на таких принципах: физический покой, про­тивовоспалительная терапия и пассивные упраж­нения. Госпитализация пациентов осуществляется с целью проведения многократных внутрисуставных инъекций, иммобилизации сус­тавов, курсов физиотерапии и информационно­го образования пациента. В большинстве случаев обострения заболевания можно лечить вне стационара путем рационального применения либо внутримышечных, либо внутрисуставных инъекций кортикостероидов, а также пероральных анальгети­ков и НПВП и назначением базисных противорев­матических препаратов, модифицирующих течение заболевания. При этом необходима периодическая оценка активности заболевания, прогрессирования и нетрудоспособности. Для успешного лечения необходимы образование пациентов, консульти­рование и комплексный мультидисциплинарный подход.

Медикаментозная терапия

В настоящее время основным современным лечением ревматоидного артрита есть раннее назначение базисных противоревматичес­ких препаратов модифицирующих течение забо­левания либо как монотерапия, или в комбинации. Эти препараты не приводят к быстрым противовоспалительным или аналге­зирующим эффектам, но уменьшают симптомы, ревматические пробы и замедляют течение забо­левания по данным рентгенографии. Вероятно, они являются наиболее приемлемыми при назначении на ранней стадии, до развития необратимых изменений. Сейчас из базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, препаратами первой линии есть метотрексат и сульфасалазин. Если на их фоне контроль заболевания невозмо­жен или они не переносятся пациентом, следует применять другие базисные противоревматичес­кие препараты, модифицирующие течение забо­левания (или ингибиторы ФНО-а), либо как монотерапию, или в комбинации. Назначение на ран­ней стадии преднизолона в фиксированной дозе 7,5мг/сут, дополнительно к НПВП и к базисным противоревматическим препаратам, модифициру­ющим течение заболевания, может в течение 2 лет приводить к замедлению прогрессирования заболе­вания (по рентгенологическим признакам). Может также потребоваться длительная симптоматическая терапия НПВП и анальгетиками.

Рентгенологически признаки поражения сустава мо­гут быть отсрочены ранним назначением базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания. Метотрексат и сульфасалазин обладают самым благоприятным соотно­шением токсические эффекты/эффективность.

Хирургическое лечение

Видео: Ревматоидный артрит. Как избавиться от болей в суставах.

Если медикаментозные методы лечения оказались неэффективными, для купирования болей и предуп­реждения разрыва сухожилий может проводиться синовэктомия апоневрозов сухожилий запястья, пальцев кистей рук.

Контроль активности заболевания, эффективности лекарственных препаратов

• Боль (визуальная аналоговая шкала).
• Ранняя утренняя скованность (в минутах). Болезненность суставов (количество воспаленных суставов, артикулярный индекс).
• Ревматические пробы
• Контроль тяжести заболевания
• Рентгенологическое исследование. Оценка функции
• Безопасность лекарственных препаратов
• Анализ мочи.
• Биохимический, клинический анализ крови

Ревматоидный артрит у пожилых

Манифестация: может быть атипичной, например, при развитии на начальном этапе полимиалгии или синовита и выраженных периферических отеков.

Старение и сопутствующая патология (например, заболевания сердца, почек, желудочно-кишечного тракта): повышение риска НПВП-гастротоксичности. Сопутствующая патология также может усложнить общее лечение.

Остеопороз, индуцированный стероидами: в группе повышенного риска находятся пациенты старше 65 лет. Профилактику (бисфосфонатами) следует проводить тем больным, у которых терапия кортикостероидами продолжается в тече­ние более 3 мес.

Терапия медленно действующими антиревматическими препаратами: возраст не является противопоказанием.

Прогрессирование и прогноз

В прошлом подходы к лечению основывались на том факте, что это добро­качественное, медленно прогрессирующее заболевание, которое часто отвечает на стандартную терапию. Это при­вело к консервативному подходу в терапии, кото­рый первоначально базировался на применении НПВП, но ставится под сомнение на основании следующих данных.

Показатели смертности при ревматоидном артрите увеличиваются, являясь максимально высокими у пациентов с наиболее тяжелыми Формами заболевания. Средняя продолжитель­ность жизни при ревматоидном артрите снижа­ется на 8—15 лет. Показатели 5-летнет выживаемости с тяжелыми формами заболевания составляют только 50%. Около 40% пациентов в течение 3 лет становятся нетрудоспособными. Примерно у 80% пациентов за 20 лет раз­вивается нетрудоспособность средней или тяже­лой степени и в 25% случаев требуется обширное эндопротезирование суставов.

Быстрее всего функциональная способность снижается в начале заболевания, поэтому важно как можно раньше добиться контроля над ним. Поражения суставов и эрозии развивается в раннем периоде, и функциональный статус пациентов уже через 1 год после начала ревматоидного артрита коррелирует с исходом заболевания в долгосроч­ной перспективе. Однако в момент установления диагноза невозможно точно прогнозировать исход заболевания, поэтому необходимы осторожность и тщательное наблюдение за всеми пациентами.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют сле­дующие факторы при манифестации заболевания:

• более выраженная нетрудоспособность в начале заболевания;
• женский пол;
• поражение плюснефаланговых суставов;
• положительный ревматоидный фактор;
• длительность заболевания более 3 мес.