Симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное воспалительное хроническое заболевание, которое встречается во всех этнических группах по всему миру. Жен­щины болеют в 3 раза чаще мужчин, общая распространенность в популяции варьирует в пределах 1-2%.

Видео: Симптомы ревматоидного артрита

Чаще всего начальными симптомами ревматоидного артрита есть появление повышенной утомляемости, утренней ско­ванности и боли в суставах, припухлости мелких периферических суставов (запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых, плюснефаланговых). Характерна симметричность поражения суставов.

Ревматоидный артрит — хроническое прогрессирующее заболевание, которое без соответствующей терапии может привести к деструктивным изменениям суставов и инвалидизации. К факторам, указывающим на воз­можность неблагоприятного исхода, относят тяжесть заболевания, обна­ружение повышенной концентрации ревматоидного фактора (РФ), низкий социально-экономический и образовательный статус, а также плохое функ­циональное состояние. При клиническом осмотре отмечают припухлость суставов, деформации, боли или ограничение подвижности суставов. Внесуставные симптомы ревматоидного артрита развиваются у серопозитивных пациентов- к ним относят синдром Шегрена, ревма­тоидные узелки, интерстициальное поражение легких и васкулит.

К лабораторным тестам, подтверждающим диагноз ревматоидного артрита, относят повышение СОЭ и С-реактивного белка, положительный тест на РФ, присутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). О хроническом воспалении свидетельствуют также анемия и гипоальбуминемия. При рентгенографии обнаруживают околосуставной остеопороз, эрозии и деформации суставов, сужение суставных щелей. В ранних стадиях большей чувствительно­стью обладают МРТ и УЗИ.

Болезнь может возникнуть в любом возрасте, пик наблюдается в возрасте 40-50 лет. Средняя заболеваемость составляет 0,5 на 1000 человек в год. Общая распространенность варьирует в пределах 1-2%, при этом она устойчиво увеличивается до 5% у женщин в воз­расте 70 лет. Однако в этнических группах наблюдаются различия в распростра­ненности: 0,1% у сельских жителей Африки и до 5% у индейцев племени пима или чиппева.

Видео: Артрит и артроз - в чем разница между этими болезнями суставов. Их симптомы

Суставные симптомы ревматоидного артрита

Детальный анамнез симптомов ревматоидного артрита со стороны суставов крайне важен, особое внимание следует уделить характеру возникновения заболевания (постепенно нарастающий или острый), а также тому, какие суставы поражены, и любым изменениям симптомов в течение дня. Важно помнить, что ревматоидный артрит — системное забо­левание, поэтому у больных могут наблюдаться лихорадка, потеря веса и утомляемость- однако проявления суставного синдрома наиболее значимы.

Видео: Как лечить и Лечение ревматоидного артрита

Обычно боль и припухлость суставов развиваются в течение недель или месяцев. У небольшой части больных может наблюдаться острое начало полиартрита. У других пациентов отмечают прехо­дящие самокупирующиеся эпизоды моноартрита или полиартрита, длящиеся несколько дней (недель). Эти клинические симптомы известны как палиндромный ревма­тизм. Примерно у 50% больных палиндромным ревматизмом в последующем развивается ревматоидный артрит, а у 15% через 5 лет даже не наблюдается симптомов этой болезни. Иногда заболевание протекает как моноартрит- однако, если воспаление затра­гивает один сустав, сначала необходимо исключить инфекционную этиологию и отложение кристаллов.

Ревматоидный артрит — самый частый из всех артритов, при нем поражаются «синовиальные суставы», которые имеют синовиальную выстилку. В ранних стадиях заболевания в процесс активно вовлечены лучезапястные, пястно-фаланговые суставы, прок­симальные межфаланговые суставы пальцев, межфаланговые суставы и плюснефаланговые суставы. По мере прогрессирования часто поражаются крупные суставы (голеностопные, коленные, локтевые, пле­чевые). Напротив, поражение нижнечелюстного, грудино-ключичного суставов и шейного отдела позвоночника наблюдается относительно редко, дистальные межфаланговые суставы и пояснично-грудной отдел позвоночника почти всегда остаются интактными.

Поражение суставов обычно симметрично, при этом отличительным симпто­мом ревматоидного артрита выступает утренняя скованность, длящаяся более часа. Часто пациенты с недавно диагностированным заболеванием просыпаются на 1-2 ч раньше, чем обычно, чтобы «размяться», им необходим теплый душ или теплая вода для рук, чтобы побыстрее улучшить движения в суставах. Из-за боли и припухлости лучезапястных суставов и мелких суставов кистей пациенты жалуются на боль при вращении дверных ручек, открытии фляг и застегивании рубашек. Часто пациенты жалуются на боль при подъеме свода стопы (метатарзалгия) после вставания с кровати, а отек передней части стопы (причина его — воспаление плюснефаланговых суставов) вынуждает увеличивать размер обуви. Боль в шее и скованность обычно наблюдаются в поздних стадиях раз­вития болезни и указывают на теносиновит поперечной связки, которая ста­билизирует зубовидный отросток С7. Симметричность поражения, двусторонний характер и поражение мелких суставов (особенно в ранних стадиях) включены в пересмотренные в 1987 году классификационные критерии ревматоидной хирургии Американской коллегии ревматологов.

Данный набор симптомов ревматоидного артрита долгое время служил общепринятым инструментом для диагностики, однако он не соответствовал в должной мере потребностям ранней диагностики заболевания. Поэтому раз­работаны новые классификационные критерии ревматоидного артрита которые были опубликованы в 2010 г.

Для оценки степени поражения суставов и других органов при подозрении на ревматоидный артрит или при его подтверждении необходимо провести полный осмотр. Для контроля активности болезни и ответа на лечение пациентов необходимо осматривать каждые 2-4 месяца, при этом частота осмотров зависит от тяжести заболевания и режима лечения.

Осмотр суставов

При осмотре чаще всего выявляют суставные симптомы ревматоидного артрита. Характерны симметричная припухлость и болезненность. Тщательная паль­пация сустава необходима, чтобы почувствовать отек и мягкую консистенцию синовиальной оболочки, что позволяет отличить артрит от увеличения сустава вследствие костной гипертрофии (остеофиты) при первичном или вторичном остеоартрозе. Иногда в ранних стадиях трудно определить синовит, но по мере развития болезни локальное повышение температуры, умеренная эритема и при­пух лость суставов становятся более выраженными. Припухлость обычно лока­лизуется в проекции капсулы сустава (в отличие, например, от подагры, которая также может вызвать значительный околосуставной отек). При первоначальном осмотре важно описать локализацию, симметрию и выраженность припухлости каждого сустава, для оценки эффективности лечения такой осмотр необходимо повторять при последующих посещениях. Врач также должен выявить суставы, болезненные при активных или пассивных движениях, объем движений каждого и любые их деформации. Наличие припухлости сустава — показатель актив­ного синовита, тогда как деформация сустава, уменьшение объема движений, изменение оси или явный вывих свидетельствуют о повреждении сустава.

Одним из самых ранних симптомов ревматоидного артрита выступает веретеновидный отек прокси­мальных межфаланговых суставов. Тогда как деформация суставов кистей возникает в поздних стадиях и включает ульнарную девиацию паль­цев, дорсальный подвывих пястно-фаланговых суставов и переразгибание (деформация типа «шеи лебедя») или излишнее сгибание (деформация типа бутоньерки) проксимальных межфаланговых суставов. Часто встречаются и легко пальпируются отеки запястий и локтевых суставов, поскольку оба поверхностные. Потеря способности разгибания локтевых суставов и запястий может быть следствием активного синовита или потери хрящевой ткани: лечение восстанав­ливает разгибание в первом, но не в последнем случае. Компрессионная нейро­патия локтевого неова развивается как осложнение синовита локтевого сустава, тогда как компрессионная нейропатия срединного нерва (синдром карпального канала) возникает вследствие синовита лучезапястных суставов. Таким образом, тщательный неврологический осмотр важен, если при сборе анамнеза были обна­ружены сенсорно-двигательные симптомы.

Синовит плечевого сустава более сложно выявить при осмотре, посколь­ку сустав расположен глубоко и синовиальная сумка плохо растяжима. При полном разрыве вращательной манжетки выпот из плечелопаточного сустава может попадать в субакромиальное пространство и становится более заметным. Болезненный синовит плечевого сустава может довольно быстро привести к огра­ничению подвижности из-за фиброзных изменений его капсулы, поэтому он тре­бует своевременной агрессивной терапии. Поражение тазобедренного сустава отмечается только у 20% пациентов. Этот сустав, как и плечевой, расположен глубоко, поэтому его трудно пальпировать или визуа­лизировать при клиническом осмотре. Вот почему особенно важно уточнить жалобы. Синовит в тазобедренном суставе обычно вызывает боль в паху, бедре, ягодицах, нижней части спины или отраженные боли в противоположном колен­ном суставе, при этом раннее поражение бедра может протекать бессимптомно. Поражение коленного сустава встречается часто, при осмотре легко выявляется скопление экссудата. Большие скопления жидкости обусловливают выпячивание капсулы клади с формированием кисты в надколенной области (киста Бейкера), которая может прорываться на голень, вызывая боль в голени, припухлость, отек и образование синяков в области голеностопного сустава (так называемый сим­птом полумесяца). Такие симптомы ревматоидного артрита напоминают признаки тромбоза глубоких вен, но эти изменения можно дифференцировать с помощью ультрасонографии. Припухлость голеностопного сустава может быть связана с воспалением самого этого сустава, опосредующего сгибание и разгибание стопы, или суставов задней части стопы (которые ответственны за боковые движения). В ранних стадиях развития болезни объем движения голеностопного сустава обычно хорошо сохраняется, а способность к боковым движениям часто умень­шается. Синовиальная гипертрофия в голеностопном суставе вызывает сдавление тарзального канала, что приводит к компрессионной нейропатии. Нередко встречается теносиновит и явный разрыв сухожилия задней больше­берцовой мышцы (ниже и медиальнее от внутренней лодыжки), что приводит к инвалидизирующей вальгусной деформации пятки и хронической боли. При исследовании плюснефаланговых суставов в ранней стадии выявляют­ся болезненность, припухлость переднего отдела стопы, часто вывих пальцев. Позднее наблюдается дорсальный подвывих плюснефаланговых суставов, что приводит к молоткообразной деформации пальцев ног и вальгусной деформации 1 пальца стопы.

Ранние симптомы поражения шейного отдела позвоночника прежде всего выражаются в скованности шейного отдела позвоночника вследствие теносиновита поперечной связки С1, которая стабилизирует зубовидный отросток С2. При постоянном воспалении развиваются эрозии зубовидного отростка или травматизация и разрыв поперечной связки, что приводит к миелопатии шейного отдела позвоночника. Выраженность болей в шее не коррелирует с тяжестью мие­лопатии. Именно поэтому для ее определения требуется тщательный неврологический осмотр, поскольку повреждения шейного отдела позвоночника невидимы и не пальпируются.

Внесуставные симптомы ревматоидного артрита

В дополнение к суставным симптомам ревматоидного артрита в ранних стадиях часто присутствуют общие симптомы, связанные с системным воспалением (субфебрильная температура, утомляемость, общее недомогание, миалгии, сниженный аппетит и потеря веса. У некоторых системные симптомы ревматоидного артрита даже перекрывают суставные признаки. Внесуставные проявления обычно возникают при длительно текущей болезни и включают твердые безболезненные бугорки (ревматоидные узелки) на локтевых суставах, пальцах и ахилловых сухожилиях- из-за плевролегочного поражения наблюдается одышка или боли в груди- из-за склерита — покраснение глаз и боль, из-за вторичного синдрома Шегрена — сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит) и сухость во рту (ксеростимия). Внесуставные симптомы наблюдаются приблизительно у 40% больных.

У большинства ревматоидный артрит при отсутствии или неадекватном лечении приводит к выраженному повреждению суставов, сопровождающемуся хронической болью. Выявлено мно­жество прогностически неблагоприятных факторов: женский пол- отягощенный семейный анамнез, гены предрасположенности (так называе­мые общие эпитоны)- большое количество приросших и болезненных суставов, выраженные функциональные нарушения (по опроснику НАО)- наличие эрозий на рентгенологических снимках суставов- высокий титр ревматоидного фактора- высокий титр АЦЦП- низкий социально-экономический и образовательный статус- психосоциальные проблемы. К прогностическим факторам, указывающим на неблагоприятный исход, относят СОЭ, С-реактивный белок и постоянную боль.

Поскольку практически у половины больных в определенный момент раз­вития заболевания выявляют внесуставные симптомы ревматоидного артрита, необходимо периодически, а также при появлении новых симптомов проводить органоспе­цифическое обследование. Самый частый внесуставный симптом ревматоидного артрита — синдром Шегрена, для которого характерны сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит) и сухость во рту (ксеростомия-- наблюдается у 35% пациентов. Также с частотой около 25% отмечают ревматоидные узелки, развивающиеся на участках тела, подвергающихся давлению, например на ахилловых сухожилиях, локтевых суставах, пальцах, черепе и седалищном бугре. Узелки плотные, без­болезненные, часто плотно связаны с надкостницей. Обычно они присутствуют у серопозитивных по РФ больных. У половины пациентов с при аутопсии обнаруживают плевральное утолщение, но оно обычно не вызывает развития каких-либо симптомов. Плевральный выпот и плеврит в 25% могут быть двусторонними. Плевральная жидкость обычно содержит небольшое коли­чество лейкоцитов, для нее характерны низкая концентрация глюкозы, высокая концентрация лактатдегидрогеназы и белка. У 30% больных развивается пора­жение паренхимы легких, включая легочные узелки (обычно бессимптомные), или диффузное интерстициальное заболевание легких, которое напоминает идиопатический фиброз легких, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктазы или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Со стороны сердечно-сосудистой системы самым частым симптомом ревматоидного артрита выступает пери­кардит, который, как и плеврит, не сопровождается симптомами и обнаруживается при аутопсии. У пациентов с ревматоидным артритом более высокая частота смертельных и несмертельных заболеваний сердца и сосудов (инфаркт миокарда, инсульт), по-видимому, вследствие усиленного атеросклероза из- за хронического системного и сосудистого воспаления. Кроме того, большинство таких больных страдают от анемии, чаше это связанная с воспалением анемия хронических заболеваний- отмечают и случаи железодефицитной анемии из-за потери крови в ЖКТ вследствие приема НПВП. Редко диагностируют васкулит мелких сосудов, который обычно ограничивается пальцами и областью ногтевых пластинок, но может также вызывать периферическую нейропатию или множественный мононеврит с формированием свисающей стопы или кисти.