Олигоартрит - ювенильный ревматоидный артрит

Олигоартрит. Для этого заболевания характерно поражение небольшого числа суставов (рис. 5). Поражаются главным
образом крупные суставы- локализация артрита носит асимметричный или «пятнистый» характер. Различают две подгруппы: в первую входят в основном девочки, у которых артрит возникает в раннем возрасте и которые подвержены повышенному риску возникновения хронического иридоциклита (оли-гоартрит типа I)- к другой относятся главным образом мальчики, у которых артрит возникает в более позднем возрасте и которые подвержены повышенному риску развития впоследствии спон-дилоартропатии (олигоарт-рит типа II).

Рис. 5. Характерный внешний вид ребенка, страдающего олигоартритом, начавшимся в период раннего детства.
Следует обратить внимание на припухлость правого коленного сустава.

Олигоартрит типа I отмечается приблизительно у 35—40 % больных ювенильным ревматоидным артритом. Им страдают в основном девочки, обычно он возникает в возрасте до 4 лет. Ревматоидные факторы, как правило, отсутствуют, у 90% больных обычно обнаруживаются антинуклеарные антитела. Частота антигена HLA-B27 не повышена. Чаще всего поражаются коленный, гооленостопный и локтевой суставы- в отдельных случаях отмечается «пятнистое» поражение других суставов, таких, как височно-нижнечелюстной, отдельные суставы пальцев ног и рук, суставы запястья или шеи. Тазобедренные суставы и тазовый пояс, как правило, не поражены, не характерен также сакроилеит. Клинические признаки поражения суставов и данные гистологического исследования синовиальных тканей не отличимы от таковых при полиартритной форме ювенильного ревматоидного артрита. У 80% больных с олигоартритом типа I и в дальнейшем сохраняется ограниченное поражение суставов, однако у 20% по прошествии нескольких лет в процесс могут вовлекаться другие крупные суставы, однако заболевание, как правило, не трансформируется в распространенную полиартритную форму. Разграничить эти подгруппы на ранних сроках невозможно. Артрит может носить хронический или рецидивирующий характер, однако тяжелая инвалидизация или деструкция суставов нетипичны для этой формы ювенильного ревматоидного артрита. Вместе с тем больные олигоартритом типа I подвержены повышенному риску развития осложнений со стороны глаз- у 30% таких детей хронический иридоциклит развивается на той или иной стадии болезни.

Характерно наличие характерной взаимосвязи хронического иридоциклита с ранними симптомами ювенильного ревматоидного артрита, активностью артрита или повышением СОЭ. Иногда на ранних стадиях иридоциклита возникают покраснение глаз, боль, фотофобия и снижение остроты зрения. Иридоциклит может поражать один или оба глаза. Если вначале иридоциклит носит односторонний характер, то второй глаз обычно не поражается. Иногда иридоциклит бывает первым проявлением ювенильного ревматоидного артрита, однако обычно он возникает через 10 или более лет после развития артрита. У больных с иридоциклитом часто обнаруживаются антинуклеарные антитела. Наиболее ранним признаком воспаления радужки и реснитчатого тела является повышение числа клеток и количества белка в жидкости передней камеры глаза, это может быть обнаружено только при исследовании с помощью щелевой лампы. Воспаление глаз может сохранять активность в течение ряда лет. К последствиям иридоциклита (рис. 6) относятся синехии задних отделов, осложненные катаракты, вторичная глаукома и Phthisis bulbi (дегенеративное разрушение глазного яблока). Все это может приводить к потере зрения- в тяжелых случаях развивается необратимая слепота. Для сохранения зрения важное значение имеют раннее выявление и своевременное лечение иридоциклита (до возникновения рубцовых изменений). По этой причине всех детей солигоартритом типа I необходимо исследовать с помощью щелевой лампы 3—4 раза в год, по меньшей мере, на протяжении первых 5 лет заболевания, независимо от активности артрита.

Рис. 6. Хронический иридоциклит при ревматоидном артрите.
Распространенные синехни задней камеры обусловили образование зрачка небольшого размера и неправильной формы. Видна зрелая катаракта и начинающаяся кератопатия, которую можно идентифицировать на роговице в положении, соответствующем 3 и 9 часам.

Другие внесуставные проявления олигоартрита обычно слабо выражены- субфебрильная температура, недомогание, незначительная гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, а также легкая анемия могут сопутствовать активному артриту.

Олигоартрит типа II встречается приблизительно у 10—15% больных ювенильного ревматоидного артрита. Болеют в основном мальчики, болезнь обычно возникает у детей старше 8 лет. В семейном анамнезе обычно отмечается олигоартрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера или острый иридоциклит. Ревматоидные факторы и антинуклеарные антитела отсутствуют- 75% больных являются носителями антигена HLA-B27. В основном поражаются крупные суставы, особенно суставы нижних конечностей- иногда артрит захватывает суставы стопы, височно-нижнечелюстной сустав, суставы верхних конечностей. Часто отмечается боль в области пяток (тендинит пяточного сухожилия), кроме того, воспаление может поражать участки прикрепления связок к костям (энтезопатия). Часто уже на ранних стадиях заболевания поражение захватывает тазовый пояс, причем во многих случаях отмечаются рентгенографические признаки сакроилеита. Периферический артрит обычно протекает доброкачественно и часто носит транзиторный характер. Тем не менее временами боли в тазобедренных суставах и стопах могут быть весьма выраженными- эти изменения зачастую подвергаются обратному развитию в результате лечения.

Многолетние наблюдения за больными олигоартритом типа II показали, что у некоторых из них возникают изменения, типичные для анкилозирующего спондилита с поражением поясничного отдела позвоночника- могут возникать изменения, соответствующие синдрому Рейтера (гематурия, уретрит, острый иридоциклит и поражения кожи и слизистых оболочек), или даже колит. В конечном счете, состояние здоровья этих детей определяется развитием какого-либо из вышеперечисленных видов хронических спондилоартропатий- однако степень вероятности таких переходов неизвестна. При наблюдении в динамике за детьми с олигоартритом типа II необходимо регистрировать результаты измерений степени сгибания спины и объема грудной клетки на вдохе. Хотя хронический иридоциклит не сочетается с этой формой ювенильного ревматоидного артрита, у 10—20% больных возникают приступы самопроходящего острого иридоциклита, который характеризуется выраженностью ранних симптомов, но редко приводит к рубцовым изменениям.