Спондилоартропатии у детей
К спондилоартропатиям взрослых относятся такие серонегативные виды артрита, которые сочетаются с сакроилиитом и артритом позвоночника: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, псориатический артрит, артрит, сопутствующий энтероколитам, а также «реактивный артрит» при иерсиниозе и других инфекциях желудочно-кишечного тракта. Хотя эти виды артрита у детей встречаются реже, чем у взрослых, некоторые из них, прежде всего анкилозирующий спондилит и болезнь Рейтера, иногда могут быть ошибочно приняты за ювенильный ревматоидный артрит. Во всех случаях спондилоартропатия в той или иной степени сочетается с наличием антигена HLA-B27, хотя эта корреляция не столь выражена как при анкилозирующем спондилите- для всех этих заболеваний характерно отсутствие ревматоидных факторов и антинуклеарных антител. Патологические изменения синовиальных тканей не отличаются от таковых при ревматоидном артрите. Некоторые виды спондилоартропатии, прежде всего болезнь Рейтера и реактивный артрит, развиваются после состояний, связанных с воздействием поддающихся выявлению факторов внешней среды, например после инфекций, вызванных шигеллами или иерсиниями. Отмечена повышенная частота различных спондилоартропатии в некоторых семьях. При этом у нескольких членов семьи отмечается тот или иной из этих видов артрита- острый иридоциклит также может носить семейный характер. Спондилоартропатии, за исключением псориатического артрита, с одинаковой частотой встречаются у мальчиков и девочек, иногда среди больных преобладают мальчики. Диагноз различных спондилоартропатии основывается на клинических данных.
Подгруппа ювенильного ревматоидного артрита, относящаяся к олигоартриту типа II, возможно, представляет собой не что иное как раннюю стадию анкилозирующего спондилита или другого вида спондилоартропатии. Другие 3 подгруппы ювенильного ревматоидного артрита также серонегативны (серонегативный полиартрит, ювенильный ревматоидный артрит с системным началом и олигоартрит типа I), но ни одна из них не ассоциирована с сакроилеитом, антигеном HLA-B27 или более поздней спондилоартропатией.
Болезнь Рейтера. Клиническая картина классической болезни Рейтера складывается из комбинации стерильного уретрита, артрита и воспалительных поражений глаз- среди других проявлений следует отметить гастроэнтерит и различные виды кожных высыпаний. Болезнь чаще поражает мужчин. Имеются сообщения о возникновении болезни Рейтера у детей младшего возраста после инфекций, вызванных шигеллами, иерсиниями и хламидиями- у подростков, так же как и у взрослых, отмечены случаи развития болезни Рейтера после половых контактов.
Видео: Галушко Е.А. Спондилоартропатия как внекишечное проявление ВЗК и как самостоятельная патология
Существует выраженная корреляция болезни Рейтера с наличием антигена HLA-B27. Для артрита при болезни Рейтера характерно поражение небольшого числа суставов, прежде всего крупных. Часто отмечаются тендинит и боли в пяточной области. Предполагается, что некоторые случаи олигоартрита типа II могут представлять собой болезнь Рейтера с «частичными» проявлениями, однако эта гипотеза еще не подтверждена. Отдаленный прогноз при болезни Рейтера, возникающей в детском возрасте, неизвестен. В большинстве случаев дети выздоравливают через несколько месяцев. Однако у некоторой части больных впоследствии развивается анкилозирующий спондилит, у других больных сохраняется рецидивирующий или хронический артрит, а у третьих возникают повторные приступы воспаления глаз или уретры. Диагноз ставят на основании клинических данных.
Следует исключить инфекционный уретрит и гонококковую инфекцию. Болезнь Рейтера, так же как олигоартритную форму ювенильного ревматоидного артрита и анкилозирующий спондилит, лечат салицилатами или каким-либо нестероидным противовоспалительным препаратом. Методы ЛФК играют важную роль в лечении таких больных. Больных необходимо периодически обследовать с целью выявления возможного в последующем анкилозирующего спондилита.
Артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Язвенный колит и регионарный энтерит у детей могут сопровождаться явлениями артрита- у 10% детей с воспалительными заболеваниями кишечника в тот или иной период отмечаются симптомы поражения суставов. Как правило, артритом страдают дети в возрасте старше 8 лет, обычно поражается небольшое число крупных периферических суставов. Появление артрита обычно совпадает по времени с обострением заболевания кишечника, в некоторых случаях артрит может развиваться через несколько месяцев или даже лет после начала заболевания кишечника, у небольшого числа больных артрит может быть первым проявлением основного заболевания. Как и у взрослых больных, у детей артрит при воспалительных заболеваниях кишечника протекает в виде двух характерных форм. У большинства больных имеет место лишь периферический артрит, который обостряется и затухает параллельно активности основного заболевания. При этой форме артрита отсутствуют деструктивные изменения в суставах и их стойкая деформация. Однако у небольшого числа детей рано возникает анкилозирующий спондилит, который может прогрессировать и приводить к инвалидизации, несмотря на подавление активности основного заболевания кишечника. По этой причине необходимо наблюдать за детьми с воспалительными заболеваниями кишечника с целью раннего выявления признаков сакроилеита или артрита позвоночника. При воспалительных заболеваниях кишечника отмечена связь между наличием антигена HLA-B27 и анкилозирующим спондилитом, но не с периферическим артритом. Лечение периферического артрита состоит, прежде всего в подавлении активности основного заболевания кишечника, обычно с помощью кортикостероидов- иногда дополнительно применяют салицилаты или другие нестероидные препараты. При присоединении анкилозирующего спондилита показано проведение соответствующей терапии.
Реактивный артрит. Иногда после инфекций желудочно-кишечного тракта, вызванных Yersiniaenterocolitica, шигеллами или сальмонеллами, может развиваться стерильный артрит, который поражает небольшое число периферических суставов. Такие больные часто являются носителями антигена HLA-B27.
Видео: Эрдес С.И. Клиническая, эндоскопическая, морфологическая диагностика пищевода Баррета у детей
Взаимосвязь такого артрита с болезнью Рейтера и другими спондилоартропатиями еще не установлена. Как правило, артрит носит транзиторный характер, исход его благоприятный. Однако у некоторых больных впоследствии развивается хроническая спондилоартропатия. Каждого ребенка, страдающего гастроэнтеритом и артритом, необходимо обследовать с помощью бактериологических и серологических методов для выявления возможных возбудителей.
Псориатический артрит. Несмотря на то что псориаз относительно часто встречается у детей, псориатический артрит для них нетипичен. Девочки болеют в 2,5 раза чаще мальчиков.
Клиническая картина псориатического артрита у детей и взрослых одинакова. Артрит начинается с поражения одного или нескольких суставов, зачастую асимметричных. Более чем у половины больных поражаются дистальные межфаланговые суставы- часто отмечается тендинит. Примерно у половины больных псориаз возникает за месяцы и даже годы до появления артрита- у других больных артрит бывает первым проявлением заболевания, а псориаз возникает через несколько лет. Часто наблюдается изменение ногтей в виде игольчатых вдавлений. Прогноз при псориатическом артрите у детей, по-видимому, вполне благоприятен- следует учитывать, однако, что к настоящему времени проведено лишь несколько исследований с длительным наблюдением за больными. У небольшого числа больных псориатическим артритом возникает сакроилиит и впоследствии — анкилозирующий спондилит, сочетающийся с наличием антигена HLA-B27.
Видео: Шифрин О.С. Оптимизация терапии болезни Крона: новое - это незаслуженно забытое старое
Псориатический артрит у детей и взрослых лечат одинаково- обычно используют салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Опыт применения у детей с псориатическим артритом таких препаратов, как метотрексат, невелик. Так же, как и при ювенильном ревматоидном артрите, важную роль в сохранении функциональной активности играют ЛФК и трудотерапия.
Р.Е. Бергман, В.К. Воган.
