Системная склеродермия

Видео: Системная склеродермия у детей © Systemic scleroderma in children

Системная склеродермия представляет собой генера­лизованное заболевание соединительной ткани с вовлечением кожи, внутренних органов, сосудов. В клинической картине наблюдается склеродактилия в комбинации с феноменом Рейно или пальцевой ишемией. Пик развития заболевания приходится на четвертое-пятое десятилетия жизни, и общая частота составляет 10-20 на 100 000 с соотношени­ем мужчин:женщин 4:1. Выделяют диффузный и ограниченный кожный системный склероз. При ограниченном кожным систем­ным склерозом наблюдаются симптомы, которые фенотипически позволяют отнести их к CREST-синдрому (кальциноз, синдром Рейно, патология пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия).

Этиология и патогенез

Этиология не установлена, без определенных генетических, географических или расовых корре­ляции Факторы окружающей среды учитываются в отдельных случаях, которые являются следстви­ем воздействия кварцевой пыли, винилхлорида, гипоксидных смол, трихлориэтилена.

Видео: Системная склеродермия

В раннем периоде системной склеродермии инфильтрация кожи Т-лимфоцитами и неадекватная активация фибробластов способствуют нарастанию продукции экстра-целлюлярного матрикса в дерме, преимущественно коллагена типа 1. Это приводит к симметричному утолщению, стягиванию и уплотнению кожи пальцев (склеродактилии). Кроме изменении со стороны кожи, наблюдается сужение артерий и артериол вследс­твие пролиферации интимы и воспаления сосу­дистой стенки. Поражение эндотелия способству­ет высвобождению вазоконстрикторов и активации тромбоцитов, приводящих в дальнейшем к ишемии.

Клинические признаки и диагностика системной склеродермии

Системная склеродермия является преимущественно клиническим диагнозом, основанным на наличии склеродактилии. Большинство паци­ентов являются позитивными в отношении антинуклеарных антител. Примерно у 30% пациентов с диффузным заболеванием и у 60% — с ограничен­ной формой наблюдаются антитела к топоизомеразе J и кинетохору соответственно.

Изменения со стороны кожи при системной склеродермии

Феномен Рейно является типичным признаком и может предшествовать появлению других клини­ческих симптомов.

Для раннего периода поражения кожи харак­терны непастозные отеки пальцев и влагалищ сухожилий сгибателей мышц. В дальнейшем кожа становится блестящей и стянутой, исчезают пери­ферические складки кожи. Как правило, эритема и извилистая капиллярная сеть ногтевого валика ста­новятся видимой в офтальмоскоп, установленный на +20 диоптрий. Следующими в патологический процесс вовлекаются, как правило, лицо и шея с истончением губ и образованием кpyroвыx борозд. У некоторых пациентов на этой стадии кожа пере­стает утолщаться. Поражение кожи, ограниченное областями, которые расположены дистальнее по отношению к локтям и коленям (исключая лицо), классифицируются как «ограниченное заболевание кожи» или CREST-синдром. Поражение, локализующееся проксимально по отношению к локтям и коленям, а также на туловище, расцени­вается как «диффузное заболевание кожи». В дис­тальных частях конечностей сочетание фиброза интимы и воспаления сосудистых стенок способствуют развитию выраженной ишемии тканей, кото­рая приводит к изъязвлению кожи над областями, находящимися под давлением, к локализованным участкам инфарктов и к атрофии кончиков пальцев.

Симптомы системной склеродермии со стороны опорно-двигательного аппарата

В большинстве случаев наблюдаются артралгия, утренняя скованность и теносиновит сгибателей мышц. Ограничение функции кистей рук возни­кает скорее вследствие поражения кожи, а не сус­тавов. Редко развивается эрозивная артропатия. Мышечная слабость и атрофия являются, как пра­вило, следствием миозита.

Симптомы со стороны ЖКТ

При системной склеродермии часто наблюдается поражение кишки. Атрофия гладких мышц, фиброз в нижней трети пище­вода приводят к забросу в него соляной кисло­ты с развитием эрозивного эзофагита. Очень важно проводить адекватную терапию рефлюкса (как правило, ингибиторами протонного насоса), поскольку последний может привести к фиброзу. Также могут развиваться дисфагия и одинофагия (болезненная дисфагия). Поражение желудка вызывает быстрое чувство насыщения и иногда непроходимость. Рецидивирующие острые кро­вотечения могут свидетельствовать об «арбуз­ном желудке» (сосудистая эктазия желудка), который наблюдается почти у 20% пациентов. Поражение тонкой кишки при­водит к мальабсорбции вследствие избыточного бактериального роста и к периодически воз­никающим вздутиям живота, болям и запорам. Расширение толстой или тонкой кишки вследствие вегетативной невропатии может приводить к псевдообструкции.

Сердечные и дыхательные симптомы

Поражение легких является основной причиной заболеваемости и смертности при системной склеродермии. Фиброзирующий альвеолит наблюдается преимущественно при диффузной формой, в основном с антителами к топоизомеразе 1. Легочная гипер­тензия является осложнением длительно текуще­го заболевания и в шесть раз чаще встречается при ограниченной форме заболевания, чем при диффузной. К клиническим признакам относятся быстро прогрессирующая одышка (более быст­ро прогрессирующая, чем при интерстициальных заболеваниях легких), правожелудочковая недо­статочность и стенокардия, часто сопровождаю­щаяся быстропрогрессирующей ишемией пальцев. Лечение заключается в назначении вазодилататоров, длительных инфузий эпопростенола, бозентана (перорального антагониста эндотелина 1) и в трансплантации легких и сердца.

Симптомы со стороны почек

Одной из основных причин смерти от системной склеродермии является гипертензивная нефропатия, для которой характер­ны быстроразвивающаяся злокачественная артери­альная гипертензия и почечная недостаточность. Для лечения применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, даже при наличии почечной недостаточности. Гипертензивная нефро­патия с большей вероятностью развивается при диффузной форме, нежели чем при ограниченной, также у людей с антителами к топоизомеразе 1. Для предупреждения манифеста­ции гипертензивной нефропатии при диф­фузной форме заболевания многие клиницисты с профилактической целью назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Лечение системной склеродермии

Очень важны самостоятельные мероприятия со стороны пациента по поддержанию внутренней температуры тела и предупреждению перифери­ческого охлаждения. При инфицировании, изъязвлении участков кожи необходимо своевременно назначать антибиотики. Антибиотики при систем­ном склерозе плохо проникают в очаги поражения кожи, поэтому их назначают в более высоких дозах более длительно (например, флуклоксациллин но 500 мг каждые 6 ч в течение 14 дней). Антагонисты кальция (в час­тности, нифедипин, амлодипин) или антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (например, валсартан) могут оказаться эффективными при феномене Рейно. В некоторых случаях проявления ишемии пальцев могут облегчить инфузии эпопростенола.

Кортикостероиды и цитотоксические препараты при системной склеродермии показаны пациентам с миозитом или альвеолитом. Ни один из препаратов не обладает способностью уст­ранять или уменьшать симптомы со стороны кожи.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при системной склеродермии составляет примерно 70%. К факторам риска при манифестации, кото­рые свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, относятся старческий возраст, диффузное заболе­вание кожи, протеинурия, высокое СОЭ, низкая диффузионная емкость крови для окиси углерода и легочная гипертензия.