Симптомы склеродермии

Склеродермию принято делить на две формы: ограниченную и системную, или ССД. Ограниченная склеро­дермия включает кольцевидную (один или белее участков утолщенной кожи), линейную склеродермию (линия утолщения кожи на одной или более конечно­стей) и склеродермию типа «удара саблей», являющуюся разновидностью линей­ной формы, поражающей лоб и лицо. Атрофия подкожной ткани обычно возникает при ограниченной склеродермии, но ассоциированных повреждений внутренних органов или системных нарушений, как правило, нет.

Системная склеродермия практически всегда сопровождается какими-либо орган­ными нарушениями. ССД делят на лимитированную и диффузную формы в зависимости от распространенности поражения кожи. Понятия лимитированная склеродермия и ограниченная склеродермия схожи по звучанию, однако означа­ют принципиально различные состояния. Описано несколько случаев сочетания ограниченной и системной форм заболевания у одного больного, но различные формы следует рассматривать как два независимых состояния с разной клинической картиной и прогнозом.

В широком смысле симптомы склеродермии считают результатом трех патологических процессов:

• невоспалительной облитерирующей васкулопатии мелких сосудов;
• патологического накопления коллагена в коже и органах (фиброз);
• аутоиммунных реакций.

Механизм, связывающий эти процессы, остается неясным.

Васкулопатия

Облитерирующая васкулопатия мелких сосудов лежит в основе феномена Рейно, склеродермического почечного криза (СПК) и легочной артериальной гипертензии. Фиброзирование приво­дит к утолщению кожи, поражению паренхимы легких и нарушению моторики желудочно-кишечного тракта. У некоторых больных выявляют сопутствующий воспалительный компонент, проявляющийся хрустом сухожилий и синовитом. Другие симптомы склеродермии, такие как кальциноз, менее изучены.

Феномен Рейно обусловлен спазмом мелких сосудов кистей рук под действием холодной температуры. Вазоспазм, в свою очередь, приводит к побледнению, цианозу и затем — к реактивной гиперемии по мере согревания. Эпизод феномена Рейно может быть спровоцирован стрессом, однако для постановки диагноза необходимо указание на ею ассоциацию с охлаждением. Из трех стадий, побледнения, цианоза и покраснения, последнее наблюдают значительно реже. Данное состояние регистрируют в общей популяции достаточ­но часто. Приблизительно 5-10% американцев переносят хотя бы один эпизод феномена Рейно в течение жизни. В большинстве случаев диагностируют болезнь Рейно, а не заболевание соединительной ткани. Болезнь Рейно не при­водит к повреждению тканей и не сопровождается изъязвлением и гангреной пальцев.

Феномен Рейно, обусловленный системной склеродермией, часто вызывает необратимые изме­нения в тканях. В дополнение к холодовому вазоспазму калибр пораженных сосудов уменьшается также за счет васкулопатии. Хроническая ишемия приво­дит к уменьшению объема мягких тканей подушечек пальцев с последующим их конусовидным сужением. Более глубокая ишемия заканчивается образованием рубцов, имеющих вид ямок, на пальцах (дигитальные рубчики). Изъязвления и гангрена развиваются при еще более выраженной ишемии. Язвы, появляющиеся спонтанно на кончиках пальцев, обусловлены преимущественно ишемией, тогда как изъязвления на разгибательной поверхности проксимальных межфалантвых, пястно-фаланговых суставов, в области шиловидного отростка локтевой кости и локтевых суставов — как проявление гипоперфузии участков растянутой кожи и результат частой травматизации.

Феномен Рейно обычно бывает первым симптомом склеродермии. Он может появ­ляться за несколько месяцев и лет до других симптомов. В некоторых случаях задержка з постановке диагноза связана с отсутствием всех симптомов склеродермии. В других случаях диагноз не ставят из-за того, что не всегда врач осознает связь между легкой склеродактилией (утолщение кожи, ограниченное кончиками пальцев), гастроэзофагеальным рефлюксом и другими признаками ССД, указы­вающими на системное заболевание. При феномене Рейно обычно обнаружива­ют антинуклеарные антитела (АНА). На практике их обнаружение у пациента с феноменом Рейно — показание к обследованию для исключения заболеваний соединительной ткани.

Классификационные критерии системной склеродермии, разработанные Американской ревматической ассоциацией (в настоящее время — Американский колледж ревматологии), включают только клинические симптомы склеродермии. Единственный большой критерий — утолщение кожи пястно-фаланговых суставов. Выделяют также три малых критерия: склеродактилию, стойкие ишемические изменения кончиков пальцев (уменьшение объема мягких тканей подушечек, рубцы в виде ямочек на пальцах или изъязвления) и двусто­ронний базальный легочный фиброз. Диагноз склеродермии выставляют при наличии большого критерия либо двух или трех малых. Специфичность указанных симптомов склеродермии составляет 98%, чувствительность — 97%.

Видео: Склеродермия. Виды. Симптомы. Лечение

Разделение ССД на лимитированную и диффузную формы имеет важное прогностическое значение, что следует учитывать в клинической практике. Лимитированная форма подразумевает утолщение кожи конечностей ниже лок­тевых и/или ниже коленных суставов. Диффузная форма проявляется утолще­нием кожи проксимальное локтевых и/или коленных суставов на фоне пораже­ния дистальных участков конечностей. Кожа туловища также может страдать при диффузной кожной Форме ССД. Лицо вовлекается при обеих формах заболевания, что не влияет на определение формы.

Лимитированная форма склеродермии обычно начинается с феномена Рейно. Затем постепенно появляются другие симптомы склеродермии, включая изжогу (часто постоянную), болезненные рубцы в виде ямочек или язв и утолщение кожи пальцев, которые могут поражать и тыльную поверхность кистей и предплечий.

Поздние симптомы склеродермии включают одышку на фоне легочного фиброза, телеангиэктазии (сначала на кистях рук и лице) и (значительно позже) одышку на фоне легочной артериальной гипертензии.

Диффузная форма заболевания имеет более быстрое начало: изменения кожи появляются непосредственно после или одновременно с феноменом Рейно, а внутренние органы поражаются в течение 2 лет. Поражение кожи прогрессирует в течение 1-5 лет, затем стабилизируется и может постепенно уменьшаться, однако полностью проходит редко. Даже если распространенность и тяжесть поражения кожи с течением времени уменьшаются, форма заболева­ния все равно остается диффузной, поскольку состояние вовлеченных внутрен­них органов не зависит от улучшений со стороны кожи. Фиброз легких, сердца и желудочно-кишечного тракта сохраняется. Больные диффузной формой ССД имеют высокий риск прогрессирования изменений указанных систем органов. Более того, пациенты с ранним развитием диффузной формы склеродермии, особенно в период кожных обострений, подвержены СПК.

Кроме того, в данной группе больных (с ранней диффузной формой заболе­вания) преобладают симптомы склеродермии в виде воспаления: отечность, гиперемия и сильный зуд кожи, крепитация сухожилий и синовит (который ино­гда трудно выявить из-за утолщения кожи). Преднизон дает симптоматическое улучшение, однако дозы, превышающие 15 мг/сут, провоцируют СПК.

В общих чертах неблагоприятные прогностические факторы — диффузное поражение кожи, начало болезни в пожилом возрасте, африканское или индей­ское происхождение, диффузионная способность крови менее 40% прогнози­руемого уровня, большой перикардиальный выпот, протеинурия, почечная недостаточность, высокая скорость оседания эритроцитов, изменения на электрокардиограмме.

Профиль аутоантител также помогает определить прогноз. Практически у всех больных склеродермией обнаруживают АНА. Пациенты с антицентромерными АНА обычно имеют ограниченную форму заболевания и относительно благо­приятный прогноз наряду с высоким риском развития легочной артериальной гипертензии, первичного билиарного цирроза и тяжелой ишемии пальцев. Антитопоизомеразные антитела сви­детельствуют о высоком риске тяжелого легочного фиброза. Антитела к РНК-полимеразе (не путать с антителами к РНП) сочетаются с высоким риском СПК.

Несмотря на принятое разделение на диффузную и лимитированную формы, симптомы склеродермии отличаются широким разнообразием, причем поражение внутренних органов возможно и при лимитированной форме.

Видео: СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРОДЕРМИИ

Кожные симптомы склеродермии

Основной симптом склеродермии кожи — утолщение кожи. Также кожные проявления вклю­чают отек кистей (иногда стоп), зуд, гипер- и гипопигменгацию, телеангиэктазии, кальциноз, язвы, глубокие рубцы на кончиках пальцев и их гангрену. Часто следующим симптомом склеродермии после появления феномена Рейно бывает отек кистей: больные замечают, что кольца начинают сжимать пальцы. Затем утолщается кожа, сначала в дистальных отделах, затем проксимально (больше на верхних конечностях, чем на нижних). Зуд — частый симптом склеродермии, обычно возникает у боль­ных с ранней диффузной формой заболевания и предшествует утолщению кожи. Некоторые пациенты жалуются на острые «летучие» боли и чувствительность кожи. Зуд и болезненность кожи — ранние признаки, уменьшающиеся после появления выраженного фиброза.

Считают, что диффузная гиперпигментация обусловлена хроническим вос­палительным процессом в коже. Со временем может появляться пятнистая гипопигментация по типу крапчатости, вызванная сохранением пигмента в основании волосяных фолликулов и исчезновением его в окружающей коже. По мере про­грессирования очаги гипопигментации сливаются и могут занимать практически всю поверхность верхних конечностей, лица и грудной клетки.

Телеангиэктазии чаще всего появляются на пальцах, ладонях, лице и тыльной поверхности кистей рук. Телеангиэктазии бледнеют при надавливании. Кожные элементы, имеющие изначальный диаметр 1 мм и менее, со временем могут увеличиваться и поражать верхние конечности и туловище, а также крас­ную кайму губ и слизистую ротовой полости. По неясным причинам телеангиэктазии редко возникают на нижних конечностях. Для многих больных подобные изменения на коже являются косметическим дефектом. Появление большого количества телеангиэктазий в желудочно-кишечном тракте может сопровождаться значительными кровопотерями. Других клинических симптомов склеродермии телеангиэктазии не вызывают.

Видео: Как отличить красную волчанку от псориаза, экземы, склеродермии, лишая и крапивницы

Глубокие рубцы на кончиках пальцев, язвы и гангрена, вызванные ише­мией, сочетаются с постоянным болевым синдромом. Изъязвления над кост­ными выступами (проксимальными межфаланговыми, пястно-фаланговыми и локтевыми суставами, лодыжками) обусловлены растяжением и утолще­нием кожи, нарушением микроцирку­ляции и частой травматизацией. Из-за длительного заживления изъязвле­ния могут вторично инфицироваться. Гангрена кончиков пальцев может воз­никнуть внезапно, что должно стать показанием к оперативному лечению.

Однако необходимо позволить необра­тимо измененным тканям отторгнуть­ся самостоятельно, так как при опера­тивном лечении требуется устранить больший объем тканей.

Кальциноз кожи обычно бывает поздним симптомом склеродермии, возникающим чаще при лимитированной форме. Кальциноз развивает­ся на кистях, предплечьях, локтевых, коленных суставах и голенях. Отложения кальция могут повреждать кожу, что способствует вторичному инфицированию и затрудняет лечение.

У 95% больных ССД наблюдают утолщение кожи, но у небольшой части пациентов склероза нет: в таких случаях присутствуют феномен Рейно, характерные желудочно- кишечные нарушения, телеангиэктазии и положительный анализ на аутоантитела. Прогноз для этих пациентов, имеющих высокий риск легочной гипертензии, на поздней стадии приблизительно такой же, как при лимитированной форме ССД. Диагноз таким больным обычно ставится поздно в связи с отсутстви­ем утолщения кожи.

Желудочно-кишечные симптомы

Наиболее часто поражаемой системой после кожи является желудочно- кишечный тракт. В зависимости от степени поражения могут возникать такие симптомы склеродермии, как частая изжога, дисфагия, стриктуры пищевода, дисплазия слизистой оболочки (пищевод Барретта), эрозивный эзофагит, гастрит, расширение сосудов антраль­ного отдела желудка (РСАЖ, или «арбузный желудок»), вздутие живота после приема пищи, раннее насыщение, снижение массы тела, запор, метеоризм и диа­рея, ведущая к мальабсорбции.

Тяжесть поражения ЖКТ значительно варьирует у различных больных. В большинстве случаев обнаруживают признаки гастроэзо­фагеальной рефлюксной болезни из-за снижения тонуса желудочно-пищеводного сфинктера. Однако тяжелое нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, ведущее к необходимости парентерального питания, возникает лишь в редких случаях.

Желудочно-кишечные симптомы склеродермии связаны с нарушением моторики, которое вызвано атрофией и фиброзом гладкой мускулатуры. Согласно одной из современных теорий поражения ЖКТ при ССД, нарушение функции кишечника связано с ранним нарушением иннервации с раз­витием вторичной атрофии мышц. В таком случае фиброз является скорее вос­становительным механизмом, а не первичным процессом.

Видео: Системная склеродермия Лечение системной склеродермии

Изначально наблюдают дискоординацию перистальтических волн пищевода. Затем перистальтика полностью исчезает. Дисфагия появляется при образовании стриктур в результате хронического рефлюкса или на фоне нарушения перисталь­тики и застревания пищи, требующего нескольких глотательных движений для проталкивания ее в желудок.

Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь вызывает появление эрозий, дисплазии, стриктур и реактивных заболеваний дыхательных путей в результате ночной аспирации. РСАЖ, выявляемое во время эндоскопии, обу­словлено истончением слизистой оболочки желудка, при этом нижележащие параллельные сосуды антрального отдела желудка напоминают «полосы арбуза». Данное заболевание, сопровождающееся кровопотерей, подлежит эндоскопиче­ской лазерной коагуляции. По мере прогрессирования появляются телеангиэктазии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, приводящие к скрытым, трудно выявляемым потерям крови.

Парез желудка и нарушение моторики тонкой кишки сопровождаются ран­ним насыщением, вздутием живота и метеоризмом. Усиленный рост бактерий в тонкой кишке становится причиной мальабсорбции и диареи, требующих периодического приема антибиотиков. Сниженная моторика толстой кишки проявляется запором (иногда тяжелым). Рентгенологическое исследование с помощью контраста выявляет широкие дивертикулы и интестинальный кистоз­ный пневматоз. Последние два признака редко имеют клиническое значение. При ССД наблюдают и снижение тонуса анального сфинктера, что проявляется недержанием кала.

У небольшой части больных развивается первичный билиарный цирроз (частота выявления выше, чем ожидаемая в общей популяции).

Поражение легких и легочных сосудов

Поражение легких — ведущая причина смерти при склеродермии. Пневмофиброз развивается у многих больных, причем приблизительно в 20% случаев требуются ингаляции кислорода. Пациенты с диффузной формой имеют более высокий риск развития выраженного фиброза по сравнению с ограниченной кожной формой ССД. Тем не менее данная особенность не является абсолютной, в связи с чем мониторинг функций внешнего дыхания показан в обеих группах. Раннее вовлечение легких часто протекает бессимптомно. Сухой кашель (позд­ний симптом склеродермии) не является специфичным и может появляться при хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Одышка при нагрузке может быть следствием множества факторов.

Исследование внешнего дыхания, определяющее рестриктивный тип нарушения, служит наиболее чувствительным методом диагностики поражения паренхимы легких. Рекомендуют проведение периодического контроля функций легких. Характерные признаки рестриктивных нарушений — снижение жизнен­ной емкости, легочных объемов и/или диффузионной способности легких для оксида углерода.

КТ легких позволяет обнаружить начальные фиброзные изменения в легких раньше, чем рентгенологическое исследование. КТ с высоким разрешением нужна для обнаружения картины «матового стекла» — признака воспаления или альвеолита. Обнаружение нейтрофилов и/или эозинофилов в промывных водах бронхов свидетельствует об активном воспалении. Больные, у которых обнару­жены антитопоизомеразные антитета, имеют высокий риск клинически значи­мого пневмофиброза, однако данное осложнение связано не только с наличием таких антител.

Легочная гипертензия — следствие двух основных патологических процессов:

первичной деструкции и облитерации сосудистой сети легких (пневмофи­броз, рецидивирующая тромбоэмболическая болезнь или склеродермическая васкулопатия);

состояний, связанных со снижением сердечного выброса (например, диа­столическая дисфункция, застойная сердечная недостаточность или пороки сердца).

Термин «легочная артериальная гипертензия» (ЛАГ) описывает состояния пер­вой группы.

Эхокардиограмма существенно облегчает диагностику при повышенном систолическом давлении в правом желудочке и/или высокой скорости регургитации через трехстворчатый клапан. Однако эхокардиограмма менее информативна при пограничных состояниях. Более того, эхокардиография не позволяет измерить давление в легочных капиллярах. Следовательно, при подозрении на ЛАГ для подтверждения диагноза и точного определения давления в легочных артерии и капиллярах необходимо проводить катетеризацию правых отделов сердца. У всех пациентов с ЛАГ необходимо исключать хроническую тром­боэмболическую болезнь.

Сначала ЛАГ не имеет клинических проявлений. Ранние симптомы могут быть неспецифичными, например общая слабость при физической нагрузке. Одышка бывает поздним симптомом и может быть вызвана множеством факто­ров. ЛАГ обычно появляется при длительном течении лимитированной формы ССД.

Если под поражением сердца при ССД подразумевать любые изменения на электрокардиограмме, нарушение функции сердца или повреждение перикарда, то поражение сердца будет достаточно частым симптомом склеродермии. Тем не менее поражение сердца с клиническими симптомами (появляющееся поздно и свидетельствующее о неблагоприятном прогнозе) происходит относительно редко. Склеродермическая патология сердца проявляется нарушением про­водимости, ритма, недостаточностью левого желудочка, тотальной сердечной недостаточностью и перикардитом. Очаговый фиброз миокарда — типичная гистологическая картина при ССД. Также был описан некроз мышечных волокон, связанный с ишемическим реперфузионным повреждением.

Кроме того, часто обнаруживают бессимптомный небольшой выпот в перикар­де, однако тампонада развивается редко. Большой объем выпота — неблагопри­ятный прогностический признак.

Склеродермический почечный криз

СПК был самой частой причиной смерти при склеродермии до появления инги­биторов АПФ. СПК встречается при диффузной форме (264,9 мкмоль/л во время диагностики СПК и задержку нормализации артериального давления в течение периода >3 сут, мужской пол, пожилой возраст и сердечную недостаточность. В одном из исследований 55% больных, которым понадобился диализ, смогли обходиться без этой процедуры в среднем через 8 месяцев. Следовательно, крайне важно продолжать прием ингибиторов АПФ и контролировать артериальное давление после начала диализа.

Также при ССД описан нормотензивный почечный криз, характеризующийся медленным повышением концентрации креатинина при отсутствии значительно­го повышения давления и микроангиопатических нарушений. Другие возможные причины почечной недостаточности необходимо тщательно исследовать на фоне эмпирического назначения ингибиторов АПФ,

Скелетно-мышечные симптомы склеродермии

Характерные мышечно-скелетные нарушения включают контрактуры суста­вов, крепитацию сухожилий, миопатию, резорбцию костей, кальцинаты кожи, синовиты и компрессионные невропатии.

При отсутствии синовита контрактуры суставов бывают следствием поражения кожи над ними, ограничивающего движения. Степень контрактуры отражает распространенность вовлечения кожи. Суставы кисти и локтевые суставы страдают наиболее часто, причем поражение верхней конечности может не сопровождаться нарушением ее функций. Амплитуда движений может также уменьшаться в плечевых, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Поражение суставов нижних конечностей иногда приводит к нарушению походки.

Крепитация сухожилий, вызванная воспалением сухожильных влагалищ, обычно определяется пальпаторно и иногда вызывает боль во время движений. Если пациент жалуется на боль над сухожилием при движениях, а кре­питация пальпаторно не определяется, обычно ее удается услышать с помощью фонендоскопа. Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей голени, разгиба­телей пальцев кисти и разгибателей коленного сустава. Крепитация сухожилий также может определяться в области плечевых суставов, суставов запястья.

При ССД может развиться как миопатия, так и миозит. Склеродермическая миопатия характеризуется относительно стабильным течением, слабостью прок­симальных групп мышц, нормальной или незначительно повышенной КФК и слабым ответом на глюкокортикоиды. При биопсии мышц выявляют ограниченное замещение мышечных волокон соединительной тканью и лимфоцитарную инфильтрацию (не всегда). При истинном же миозите, встре­чающемся реже, обнаруживают прогрессирующую слабость проксимальных групп мышц, повышение активности КФК и типичные электромиографические изменения, характерные для воспалительного процесса в мышце. Истинный мио­зит обычно реагирует на иммуносупрессию.

Остеолиз, или резорбция, концевых фаланг (обнаруживают у 40-80% боль­ных), вероятно, является результатом хронической ишемии. Гораздо реже воз­никает остеолиз и других костей скелета: ребер, нижней челюсти, дистальных концов ключиц, плечевой кости и шейных позвонков.

Синовит периферических суставов, особенно суставов кисти и запястья, часто бывает ранним симптомом склеродермии. Припухлость суставов обычно трудно заметить под утолщенной и натянутой кожей. Артрит при ССД неэрозивный, обычно уменьшается после назначения противовоспалительных препаратов (в том числе метотрексата) и может стихать через несколько месяцев.

Следует отметить, что иногда отмечают сочетание симптомов склеродермии и серопозитивного ревматоидного артрита с эрозивным поражением суста­вов и их прогрессирующей деструкцией, Лечение в такой ситуации соответствует лечению идиопатического ревматоидного артрита.

Наиболее частый симптом компрессионных невропатий при ССД — синдром карпального канала, который часто развивается на стадии плотного отека в нача­ле заболевания. Другие компрессионные невропатии, такие как ульнарная, могут развиваться по мере утолщения и натяжения кожи и появления сгибательных контрактур.