Опасный невус
Видео: Пигментный невус хориоидеий (сосудистой оболочки глаза) - причины и лечение
Из общей группы целесообразно выделять опасные невусы – диспластический невус, меланоз Дюбрейля и невус Рида, основываясь в первую очередь на признаках нарушения созревания – дисплазии формирующих их меланоцитов. Вследствие этого особое отношение к данным новообразованиям определяется возможным развитием меланомы.
Это важное и опасное свойство диктует необходимость рассматривать эти новообразования в отдельной группе – предзлокачественных, пограничных опухолей меланоцитарного генеза (по классификации индекс ), а также требует высокой онкологической настороженности при их дифференциальной диагностике с меланомой ранних этапов и невусами иных вариантов.
Пациенты с диагнозами «меланоз Дюбрейля», «диспластический невус» и «невус Рида» нуждаются в профилактическом удалении этих пятен, верификации диагноза при помощи гистологического исследования. При множественности элементов целесообразно выделять пациентов с опасными невусами в группу риска с постоянным наблюдением и лечением.
Меланоз Дюбрейля – самый частый вид опасных невусов
Проблема ранней диагностики меланомы и ее предшественников возникла еще в 1892 году, когда Гетчинсон показал, что у пожилых людей из пигментных пятен на коже, открытой для инсоляции, развивается злокачественная меланома примерно через 10-30 лет после их возникновения. Он назвал это образование кожи «старческим пятном», или «поверхностным меланозом». В 1894 году Дюбрейль после детального изучения этих пятен обозначил их как «лентиго пожилых», а в 1914 году описал под названием «ограниченный предраковый меланоз». В настоящее время признана концепция Дюбрейля о предмеланомной природе данного новообразования, и в его названии предпочтение отдано этому ученому, поскольку впервые именно он отразил предзлокачественную суть процесса и ввел термин «предрак».
Видео: Опасные родинки (невусы): признаки перерождения родинки, онкологические родинки
Симптомы опасного невуса
Макроскопическая картина опасного невуса меняется в зависимости от времени существования пятна и возраста пациента. Новообразование появляется в пожилом возрасте, чаще у женщин, на открытых участках тела в виде равномерно окрашенного желтоватого пятна диаметром около 1 см и обозначается как эфелид (веснушка).
Последующие стадии опасного невуса соответствуют, как правило, старческому периоду жизни пациентов. Очень медленно (десятилетия) родинка увеличивается в размерах, достигая 3 см и более в диаметре, имеет мягкую консистенцию, размытые границы, желтовато-коричневатую окраску. Постепенно нарастает пестрота в его окраске: на светло-коричневом фоне обнаруживаются небольшие синеватые и белесоватые участки, а также мелкие коричневые бляшки, но рисунок строения кожи при этом сохранен.
Клинико-морфологические особенности меланоза Дюбрейля подразделяют по стадиям. Клинические стадии меланоза Дюбрейля соответствуют различным вариантам гистологических проявлений.
При гистологическом исследовании начальной стадии опасного невуса (фаза эфелида – веснушки) желтоватое пятно характеризуется незначительным увеличением числа меланоцитов с признаками усиления пигментосинтезирующей функции. Вследствие этого отмечается пигментация окружающих кератиноцитов, преимущественно в базальных отделах, и появление меланофагов в дерме. Пигмент меланин располагается в кератиноцитах обычно вокруг ядер. Отчетливо выявляется межклеточный отек кератиноцитов, который нарастает на более поздних стадиях опасного невуса.
Предзлокачественная сущность этого новообразования выявляется уже на начальных этапах развития процесса: меланоциты эпидермиса имеют признаки нарушения созревания, т.е. дисплазии. Под дисплазией меланоцитов, как и при дисплазии эпителиальных клеток различных локализаций, подразумевается обратимый процесс пролиферации атипичных меланоцитов. Атипия при этом, являясь следствием нарушения созревания клетки, не носит признаков злокачественной трансформации и гистологически проявляется некоторым укрупнением ядер, их гиперхромией, обильной, как бы пустой цитоплазмой, неправильной формой клеток и ядер. Поскольку возраст больных при появлении меланоза Дюбрейля следует отнести к пожилому, можно обнаружить небольшие реактивные изменения в виде акантоза, но в дерме обнаруживаются уже старческие изменения кожи: волокнистые структуры в субэпидермальных отделах выявляют метахромазию (голубоватую окраску), образуют бесструктурные, глыбчатые, объемные скопления, определяются участки их фрагментации и истончения.
При гистологическом исследовании опасного невуса более поздних стадий развития наряду с нарастанием пролиферации и дисплазии меланоцитов выявляются отчетливые признаки «старческой» кожи: эпидермис атрофичен, истончен, признаки реактивного акантоза не выявляются, наряду с истончением эпидермиса волокнистые структуры дермы (коллагеновые и эластические волокна) образуют бесструктурные, глыбчатые, объемные скопления, выявляют метахромазию (при окраске гематоксилином и эозином окрашиваются в голубоватый цвет)- определяются участки их фрагментации и истончения.
Нарастает пролиферация меланоцитов, они располагаются в нижней половине истонченного эпителиального пласта в виде цепочки, иногда формируя небольшие гнездные скопления. Признаки атипии (дисплазии) меланоцитов проявляются укрупнением клеток и ядер, их гиперхромией, неправильной формой клеток и ядер. Выраженность атипии меланоцитов на этих стадиях развития опасного невуса иногда не позволяет с достаточной долей уверенности дифференцировать их с клеточной атипией меланоцитов при злокачественной меланоме, но четким, достоверным признаком дифференциации этих двух процессов может служить отсутствие распространения меланоцитов при меланозе Дюбрейля к поверхностным слоям эпидермиса.
В участках белесоватой окраски при гистологическом исследовании выявляются обычно очаги самопроизвольной (спонтанной) резорбции с полным исчезновением пигмента и меланоцитов. В синеватых очагах имеется пигмент меланин в меланофагах и в виде внеклеточно лежащих глыбок пигмента меланина в дерме, выявляется обильный реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат. Очаги самопроизвольной резорбции меланоза Дюбрейля идентичны картине самопроизвольной резорбции при других меланоцитарных новообразованиях: полное отсутствие меланоцитов при наличии созданного ими пигмента меланина, лежащего в виде глыбок среди выраженного реактивного лимфоплазмоцитарного инфильтрата.
Таким образом, при опасном невусе всегда выявляется признак, отражающий его биологическую предзлокачественную особенность и проявляющийся в дисплазии меланоцитов.
При меланозе Дюбрейля не обнаруживаются признаки созревания (инволюции) меланоцитов, трансформации их в невусные клетки.
Иногда в зоне меланоза Дюбрейля можно видеть сохранившиеся волосяные фолликулы и дисплазированные меланоциты, располагающиеся в наружном слое их стенки в виде цепочки в один или два ряда у базальной мембраны.
Озлокачествление опасного невуса происходит в 30-40% случаев. При этом пациенты обычно обращаются к врачу с жалобами на быстрый рост пятна и появление на его фоне бугристых образований более интенсивной окраски.
Начало малигнизации опасного невуса клинически проявляется появлением бляшковидных структур на фоне пятна. В тех наблюдениях, в которых клинические и анамнестические данные расцениваются как начало меланомы на фоне меланоза Дюбрейля, при гистологии можно видеть признаки, характерные для ранней минимальной меланомы: атипичные трансформированные меланоциты, располагающиеся в эпидермисе. На фоне пятна при этом обнаруживаются участки утолщения эпидермиса- во всех его отделах, до рогового слоя, диффузно и небольшими группами располагаются крупные полиморфные атипичные меланоциты, с гиперхромными округлыми крупными ядрами, иногда с фигурами митозов и объемной светлой цитоплазмой с включением меланина в виде коричневатой пылевидной зернистости. Наиболее достоверным признаком малигнизации является инфильтративный рост атипичных меланоцитов в роговой слой эпидермиса.
