Морфологическая диагностика меланоцитарных невусов и первичной меланомы - меланома кожи

ЧАСТЬ III

Морфологическая диагностика меланоцитарных невусов и первичной меланомы кожи

1. МОРФОГЕНЕЗ МЕЛАНОЦИТАРИЫХ НЕВУСОВ И ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Морфогенез меланоцитарных невусов и первичной меланомы кожи характеризуется закономерностями, свойственными опухолевому полю. Развитие их осуществляется на территории неопределенного размера, выходящей за пределы видимых границ пигментного образования- процесс имеет мультицентрический и неодномоментный характер- прогрессия осуществляется путем пролиферации меланоцитов первичного очага, аппозиционного роста, а в меланоме, кроме того, инвазивного и метастатического роста. В меланоцитарных невусах и меланоме кожи имеются две тенденции развития: прогрессия и спонтанная регрессия. Степень выраженности, морфологические особенности, топографические и количественные соотношения и сочетания этих противоположных, но взаимно связанных процессов определяются биологической сущностью различных клинико-морфологических форм.
Прогрессия. Осуществляется путем пролиферации меланоцитов в эпидермисе и/или в дерме. Эпидермальная пролиферация возможна в эпидермисе без и с акантотическими его изменениями, в очагах псевдоэпителиоматозной гиперплазии, в многослойном плоском эпителии сально-волосяных фолликулов. Описаны следующие типы пролиферации: типовая, диспластическая и атипическая. Они отличаются особенностями топографии, морфофункциональной и цитологической характеристиками, тенденциями профессии эпидермальных меланоцитарных структур.
Типовая эпидермальная меланоцитарная пролиферация — пограничная активность — характеризуется локализацией процесса в базальном слое без тенденции к распространению в верхние слои эпидермиса. Отделение меланоцитарных структур в дерму («Abtropfung») приводит к развитию сложного, а затем внутридермального невоклеточного невуса.
Типовые пограничные мелапоцитарные структуры представлены гнездами, небольшими очагами, реже диффузными участками из моноформных клеток небольшой величины, с круглым ядром, оптически пустой цитоплазмой, нечеткими границами. В их цитоплазме содержится меланозернистый восстановленный меланин и его предстадии.
Пограничная меланоцитарная пролиферация является критерием активного состояния, показателем динамичности развития доброкачественных пигментных образований при их многолетнем существовании. Реакция свободных клеток стромы при типовой пограничной активности отсутствует.
Диспластическая эпидермальная меланоцитарная пролиферация отличается от типовой значительным масштабом пограничной активности, разнообразием архитектоники и цитологии клеток, частотой их баллонизации, значительно выраженным меланогенезом. Отделение пограничных структур в дерму приводит к формированию сложного невуса. В субэпидермальных отделах дермы имеется умеренная реакция свободных клеток Стромы.
Атипическая эпидермальная меланоцитарная пролиферация характеризуется целым рядом качественных и количественных особенностей:

1. распространение на все слои эпидермиса с тенденцией к субтотальному поражению как покровного эпителия, так и акантотических и псевдоэпителиоматозных структур;
2. наклонность к аппозиционному росту;
3. разнообразие цитологии, формы роста, направлений и уровня дифференцировки меланоцитов, проявлений анаплазии, выраженности меланогенеза;
4. постоянство инвазивного, деструктивного роста в дерму;
5. постоянство субэпидерм ал ьного лимфоплазмоцитарно-макрофагального инфильтрата.

Дермальная пролиферация меланоцитов. Существуют две формы дермальной меланоцитарной пролиферации: а) пролиферация меланоцитов, попадающих в дерму из эпидермиса (доброкачественный невус, меланома)- б) пролиферация меланоцитов дермального генеза (голубой невус, меланома из голубого невуса).
В невусах эпидермального генеза дермальная пролиферация меланоцитов (невусных клеток) не имеет выраженного и, более того, агрессивного характера. Меланогенез резко ограничивается субэпидермальпыми невусными структурами, митозы отсутствуют, но нередки амитозы с появлением многоядерных клеток. Типовой особенностью внугридермальных невусных структур является развитие в них аргирофильных волокон с последующей коллагенизацией и формированием клеточ но-волокнистых структур на поздних этапах развития.
В эпидермальных меланомах происходит пролиферация инвазивных структур с деструктивным ростом атипичных меланоцитов различного направления и уровня дифференцировки (невоидная, полиморфно-клеточная, веретеноклеточная, баллонная) с вариабельными показателями митотической активности, меланогенеза, анаплазии. Пролиферация характеризуется независимостью этих показателей от уровня расположения опухоли в дерме, постоянством и динамичностью реакции свободных клеток стромы, коррелирующей с уровнем инвазивного роста и тенденциями прогрессии.
В невусах дермального генеза (голубых) выраженная дермальная пролиферация создает «многоклеточность», симулирующую меланому. Однако для доброкачественной пролиферации характерно отсутствие анаплазии клеток, митотической активности, реакции свободных клеток стромы.
Малигниэированный голубой невус характеризуется дермапыюй пролиферацией меланоцитов со всеми морфологическими проявлениями, свойственными злокачественному росту.
Спонтанная регрессия. Регрессия невусов и меланом осуществляется на основе десмопластических процессов и/или морфологических проявлений противоопухолевых иммунных реакций.
Спонтанная регрессия в невусах может быть частичной и полной. Осуществляется на поздних этапах внутридермальной стадии развития и генетически связана с развитием экстрацеллюлярного матрикса, аргирофильных, коллагеновых и эластических волокон с формированием клеточно-волокнистых структур. Завершается процесс атрофией невусных клеток. В связи с неодномоментностью развития десмопластические процессы находятся на разных этапах морфогенеза. Возникают разнообразные соотношения между невусными структурами и элементами дермы (придатки, нервы, сосуды). Морфологические картины усложняются при возобновлении пограничной активности и превращении внутридермального невуса в сложный.
Исключением является Гало-невус и предзлокачественный меланоз, при которых спонтанная регрессия осуществляется не первичным фиброзированием невусных структур, а в связи с клеточно-тканевой дермальной реакцией на меланоцитарную пролиферацию.
Спонтанная регрессия меланом осуществляется на разных уровнях инвазивного роста на основе тканевых и клеточных иммунных реакций с цитотоксическим повреждением клеток инвазивных участков опухоли. Возникают кооперативная реакция свободных клеток стромы, цитолиз и атрофия клеток опухоли, ангиоматоз, прогрессирующий склероз с дезорганизацией и рубцеванием соединительной ткани. В фиброзных полях клетки опухоли отсутствуют, имеются отложение меланина, накопление меланофагов. В пределах одного очага регрессии возможны разные этапы процесса. Ангиоматоз с развитием телеангиоэктазий на уровне микроциркуляторного русла создает предпосылки для развития внутрикожных метастазов и последующих рецидивов.

1. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ МЕЛАНОЦИТАРИЫХ НЕВУСОВ И ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Диагностическая работа морфолога при гистологическом исследовании меланоцитарных поражений кожи должна носить комплексный клинико-морфологический характер. Изучение морфологических картин и их нозологическая оценка требуют знания закономерностей гистогенеза и морфогенеза меланоцитарной пролиферации в целом и ее доброкачественных и злокачественных форм в частности.
Верификация пигментных образований кожи, определение их формы и биологической сущности проводится на разных этапах морфологического исследования. Макроскопическое исследование включает следующие характеристики: оценка поверхности, отношение к окружающей коже, изучение характера интенсивности пигментации, границы пигментного образования на поверхности и на разрезе. Изучение материала для гистологического исследования должно предусматривать необходимость исследования очага поражения в центральных, периферических и глубоких отделах, обязательное изучение окружающих участков кожи за пределами видимых границ пигментного образования. Требованиям диагностики не отвечает принятая практика верификации меланоцитарных невусов и первичной меланомы на основании исследования замороженных срезов, что приводит к ложноположительным, ложноотрицательным или неточным оценкам.
Окончательное определение гистогенеза и биологической природы процесса требует использования специальных методов исследования для выяснения природы пигмента и выявления меланина и его предстадий. Простейшим способом, отличающим меланин от других пигментов, является его обесцвечивание сильными окислителями (перманганат калия, хромовая кислота, перекись водорода, надуксусная кислота). Лучшие результаты получаются при использовании надуксусной кислоты.
Особенностью меланогенеза являются следующие процессы: а) образование премеланосом и меланосом (электронно-микроскопический метод исследования)- б) ДОПА-оксидазная и тирозиназная активность (применение метода Беккера для выявления ДОПА-оксидазы)- в) образование предстадий меланина (обработка срезов серебром по методу Фонтана-Масс о на). Оптимальными способами выяаления меланогенеза в клетках так называемых бес пигментных меланом являются электронно-микроскопическое и иммунногистохимическое исследование (экспрессия НМВ-45, виментина). Для уточнения типа роста меланоцитарных структур и особенностей волокнообразования, что имеет диагностическое значение, следует использовать метод Гордона и Свита для выявления аргирофильных волокон.
Диагностическое заключение не должно ограничиваться названием формы меланоцитарного образования и определением его биологической сущности. При диагностике доброкачественных форм необходимо, кроме конкретизации формы, отразить направление эволюции, активность меланогенеза, состояние эпидермиса в смежных и отдаленных участках кожи за пределами анатомических и гистологических границ образования. При диагностике меланомы необходимо указать ее гистогенез (эпидермальный, дермальный), клинико-морфологическую форму, глубину инвазивного роста по Кларку, наличие или отсутствие аппозиционного роста в эпидермисе за пределами первичного очага опухоли, толщину опухоли по Бреслоу, направление клеточной дифференцировки и типа роста опухоли, активность меланогенеза, митотическую активность, характеристику иммунологической реакции (интенсивность, топография, клеточный состав инфильтратов), проявление спонтанной регрессии.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ НЕВУСОВ И ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Общепринята современная классификация меланоцитарных поражений кожи (ВОЗ. 1974. № 12), которая предусматривает следующие формы и терминологические их обозначения:

1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ (невусы)
2. Пофаничный невус (юнкциональный).
3. Сложный невус.
4. Внутри дермальный невус.
5. Эпителиоидный и/или веретеноклеточный невус (ювенильная меланома, ювенильный невус).
6. Невус из баллонообразных клеток.
7. Гало-невус.
8. Гигантский пигментированный невус.

К. Фиброзная папула носа (инволюционный невус).
9. Голубой невус.
10. Клеточный голубой невус.
Б. ПРЕДРАКОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
I. Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона.

1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
2. Злокачественная меланома.
3. Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая пятно Хатчинсона.
4. Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.
5. Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментированного невуса.

Г. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1. Монгольское пятно.
2. Лентиго.
3. Эфелид.

Следует отметить, что в классификации ВОЗ нет единого принципа рубрификации невусов: одни обозначаются по макроскопической форме, другие — по цитологической характеристике, третьи — по величине. Не включена важная в прогностическом отношении форма — диспластический невус, не отвечает современным диагностическим требованиям рубрификация первичной меланомы.
В соответствии с этим в атласе использованы уточнения и дополнения.

1. Классификация меланомы по Кларку с соавторами.
2. Меланома, возникающая на неизмененной коже.
3. Меланома, возникающая на фоне невоклеточного невуса.
4. Меланома, возникающая на фоне голубого невуса.

Б. Меланомы эпидермального генеза.

1. Поверхностно распространяюшаяся.
2. Меланома типа злокачественного лентиго.
3. Узловая меланома:

а)  полиморфно клеточная (эпител иоподобная)-
б)  веретеноклеточная-
в) круглоклеточная (невоидная).

1. Уровни инвазивного роста,
2. — распространение в пределах эпидермиса (меланома in situ);
3. — инвазивный рост в сосочковый слой кожи;
4. — инвазия в сосочково-ретикулярный слой (уровень придатков кожи);
5. — инвазия в ретикулярный слой (за пределы придатков кожи);
6. — инвазивный рост в жировую клетчатку.

В соответствии с классификацией Кларка с соавторами радиальная фаза роста меланомы соответствует I, II уровням инвазивного роста- вертикальная — III, IV, V- опухоль на ножке — Ш уровню. Важность классификации Кларка заключается в ее отчетливом прогностическом значении. Результаты 5-летней выживаемости больных после радикального хирургического лечения при поверхностно растущей меланоме (I, II уровни инвазивного роста) — 70—84 %- при лентиго-меланоме — 80—85- при узловой — 50—69 %.
По Бреслоу, эпидермальные меланомы классифицируются по толщине опухоли, измерение которой проводится от поверхностных (экзофитных) до глубоких (эндофитных) ее отделов. Было выделено несколько типов опухоли: 0,1—0.9 мм (выживаемость 95 %), 2—2.9 мм (выживаемость 63 %), 3—3.9 мм (выживаемость 60 %), 4 мм и выше (выживаемость 45 %).