Предзлокачественные меланоцитарные поражения, первичная меланома - меланома кожи
5. ПРЕДЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Диспластический невус. Описан как врожденный диспластический невусный синдром у больных с семенной меланомой или без нее (56 % случаев). Нередки множественные и гигантские формы (рис. 50, 68).
При гистологическом исследовании обнаруживается картина сложного невуса (рис. 69). Процесс в эпидермисе ограничивается базальным слоем, имеет очаговый или распространенный характер, шаровидные гнезда большой величины (рис. 70). Клетки при диффузной и очаговой пограничной активности расположены беспорядочно, часто горизонтально, среди них нередки веретеновидные, баллонообразные, с коплабированной цитоплазмой и неравномерным меланогенезом (рис. 70, 71). Внутридермальная часть невуса представлена альвеолами, группами клеток без признаков анаплазии, митозов.
Дифференциальный диагноз. Выделение диспластического невуса как формы с значительной степенью риска развития меланомы определяет важность и трудность его дифференциальной диагностики с типовым сложным невусом и меланомой.
Отличие от обычного невуса основано на клинико-морфологической оценке процесса: множественность или значительные размеры пигментных образований, неблагоприятный семейный анамнез. Эти признаки в сочетании с указанными гистологическими особенностями позволяют поставить диагноз диспластического невуса (синдрома). Труднее решить вопрос при появлении на фоне внутридермального невуса диснластической пофаничной активности. В таких случаях необходимо исключить малигнизацию невуса путем комплексного анализа гистологической картины.
От меланомы диспластический невус и диспластическую пограничную активность отличает отсутствие: а) тенденции к тотальному поражению эпидермиса и распространению меланоцитарной пролиферации на участки псевдоэпителиоматозной гиперплазии- б) проявлений анаплазии и митотической активности в меланоцитарных структурах эпидермиса и дермы- в) выраженной реакции свободных клеток, коррелирующей с прогрессией и уровнем инвазивного роста.
Пред злокачественный меланоз Дюбрейля (злокачественное лентиго, меланотическое пятно Хатчинсона). Плоское или слегка возвышающееся пятно с нерегулярной темно-коричневой, черной, темно-голубой пигментацией, подчеркнутым кожным рисунком, неровными фестончатыми очертаниями (рис. 72). Существует десятилетиями с тенденцией к увеличению в радиальном направлении. Возникает в молодом и пожилом возрасте на лице, верхних конечностях с высокой степенью риска развития меланомы (в 75 % случаев),
Предзлокачественный меланоз характеризуется значительным разнообразием гистологических картин в эпидермисе и субэпидермальных отделах дермы в пределах одного наблюдения.
В эиидермисе сочетаются атрофия, акантоз, псевдоэпителиоматозная гиперплазия, и на этом фоне возникает типовая и диспластическая пофаничная активность (рис. 73). Типовая пограничная активность может быть очаговой и диффузной, при которой базальный слой замешается светлоклеточным меланоцитарным бордюром (рис. 74). Диспластическая пограничная активность характеризуется более крупными очагами меланопитарной трансформации базального слоя, очагов акантоза с появлением веретеновидных и баллонообразных клеточных форм (рис. 75, 76). Отделение эпидермальных меланоцитарных структур в дерму редко завершается формированием сложного невуса (рис. 77). Чаше отделившиеся гнезда меланоцитов подвергаются регрессии в связи с реактивными процессами, происходящими в дерме (рис. 78).
В субэпидермальных отделах дермы и в зонах расположения очагов псевдо- эпителиоматозной гиперплазии с гиперпигментацией и пограничной активностью постоянно имеется значительное отложение меланина, макрофага, лимфоидный инфильтрат, склероз с дезорганизацией и/или фиброзом соединительной ткани (рис. 79, 80). Многолетнее существование предзлокачественного меланоза определяет сочетание прогрессии и регрессии, разнообразие и своеобразие морфологии этой формы пигментного поражения.
Дифференциальный диагноз проводится с простым лентиго, пограничным и сложным невусами, лентиго-меланомой.
От простого лентиго предзлокачественный меланоз отличается без труда. Лентиго встречается в детском и старческом возрасте в виде небольшого плоского, гладкого, темно-коричневого пятна без признаков радиального увеличения. Его гистологические признаки были следующими: акантоз, увеличение числа светлых клеток и содержания меланина в базальном слое эпидермиса, меланин и меланофаги в сосочковом слое дермы (рис. 81). От пограничного и сложного невусов предзлокачественный меланоз отличается разнообразием морфологических изменений в эпидермисе и дерме, редкостью формирования сложного невуса, постоянством и выраженностью реакции свободных клеток и фиброза дермы в связи с прогрессией меланоцитарной пролиферации.
Дифференциальный диагноз с меланомой более сложен, особенно на ранних стадиях малигнизации. Морфологическими признаками перехода предзлокачественного меланоза в меланому являются нечеткость границ, неравномерность пигментации, появление на поверхности плоского пятна сосочков, узелков, мелких изъязвлений. При гистологическом исследовании многих участков обнаруживается мультицентрическая атипичная эпидермальная пролиферация с тотальным замещением эпителия атипичными меланоцитами (веретеновидными, полиморфными) и с его разрушением, а этих участках возрастает активность меланогенеза. Все это соответствует меланоме in situ. При исследовании многих участков обнаруживаются начальные проявления инвазивного роста.
ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ
Эпидермальная меланома. Гистогенез первичной эпидермальной меланомы связан с атипичной эпидермальной меланоцитарной пролиферацией с последующим инвазивным ростом. Может возникать в неизмененной коже, в эпидермисе — на фоне предзлокачественного меланоза, диспластического и интрадермального невусов. Прогрессия осуществляется несколькими путями: а) инвазивный рост и пролиферация клеток опухоли в дерме (вертикальный рост)- б) аппозиционный рост в эпидермисе и очагах псевдоэпителиоматозной гиперплазии вокруг первичной опухоли (радиальный рост)- в) внутрикожная эмболия (метастатический рост).
Поверхностно распространяющаяся меланома (экстрамаммарная болезнь Пэджета, меланома с боковой пограничной активностью). Пигментное плоское пятно различной формы, небольшого размера, более плотное, чем окружающая кожа. Появление на таком пятне очаговых утолщений, бляшек, узелков, участков с пестрой серо-черной окраской, с нечеткими границами свидетельствует о возможности малигнизации. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. В базальном слое эпидермиса, а нередко и в его верхних слоях имеется атипичная меланоцитарная пролиферация с тенденцией к распространению в эпидермисе в радиальном направлении, что соответствует I уровню инвазивного роста (меланома in situ) (рис. 82). Атипичные меланоииты чаще крупные, полиморфные с оптически пустой эозинофильной или базофильной цитоплазмой (пэджетоидного типа), реже веретеновидные и/или невоидные.
Субэпидсрмалъный слой кожи в участках атипичной эпидермальной меланоцитарной пролиферации с лимфоидной инфильтрацией (рис. 82, 83). Для поверхностно распространяющейся меланомы характерны как множественные очаги микроинвазии опухолевых клеток в сосочковый слой дермы, так и стабилизация процесса на этом уровне (II уровень инвазивного роста) (рис. 84). Стабилизация процесса коррелирует со снижением интенсивности лимфоидной инфильтрации и нарастанием десмопластического процесса (рис. 85).
Особое место занимает поверхностно распространяющаяся меланома с распространением атипичной меланоцитарной пролиферации на очаги псевдоэпителиоматозной гиперплазии с погружным ростом эпителия в дерму (рис. 86). В таких случаях с покровным эпителием связан радиальный рост, а с псевдоэпителиоматозными структурами — вертикальный — с развитием эндофитной узловой меланомы с III, IV уровнем инвазивного роста, аЕрессивным течением процесса и развитием региональных метастазов (рис. 87), Это определяет важность ранней диагностики и адекватного хирургического лечения.
Дифференциальный диагноз проводится с пограничным, ювенильным и диспластическим невусами, предзлокачественным меланозом, лентиго-меланомой. От всех перечисленных доброкачественных форм поверхностно распространяющаяся меланома отличается выраженной тенденцией к радиальному распространению, атипичной меланоцитарной пролиферацией с поражением всех слоев эпидермиса, постоянством субэпидермальной реакции свободных клеток стромы.
От лентиго-меланомы поверхностно распространяющаяся меланома отличается отсутствием клинико-морфологических проявлений предзлокачественного меланоза, на фоне которого возникает лентиго-меланома. Предложен комплекс морфологических признаков для дифференциальной диагностики дисплазии, меланомы in situ и «топкой» меланомы: архитектоническая и ядерная атипия, митозы, пэджетоидный тип поражения, радиальный и начальный вертикальный рост.
Лентиго-меланома. В длительно существующем, прогрессирующем в размерах пигментном пятне появляется грубая подчеркнутость рисунка, узелки, кровоточащие участки, очаги депигментации, стертость границ (рис. 88, 89). На фоне гистологических проявлений предзлокачественного меланоза обнаруживаются мультицентрические очаги атипичной меланоцитарной пролиферации с замещением базального слоя и/или всего эпителиального пласта атипичными, преимущественно всретеновидными, реже полиморфными меланоцитами.
Возникает меланома in situ. Поражаются очаги акантоза, псевдоэпителиоматозной гиперплазии. Атипичная пролиферация сочетается с отеком и лимфоидной инфильтрацией фиброзированной дермы (рис. 90, 91). Вертикальное распространение процесса в эпидермисе с тотальным его поражением приводит к раннему некрозу, изъязвлению поверхности, что сочетается с инвазивным ростом в дерму (рис. 92). Мультицентрический, неодномоментный характер атипичной эпидермальной пролиферации определяет разный уровень инвазивного вертикального роста в дерму. Прогрессия приводит к слиянию нескольких очагов и формированию узловой меланомы (рис. 93, 94).
Наиболее частым направлением клеточной дифференцировки при инвазивном росте является веретеноклеточное и смешанно-клеточное. Характерны постоянство меланогенеза и наклонность к частичной спонтанной регрессии (рис. 95).
Дифференциальный диагноз проводится с поверхностно распространяющейся меланомой (I и И уровень инвазивного роста), по клинико-анатомическим проявлениям и наличию участков предзлокачественного меланоза.
Акрально-лентигенозпая меланома возникает на коже подошв, ладоней, подногтевом ложе, мочке уха. Долгое время опухоль имеет вид пигментного пятна, затем развивается экзоили эндофитный узел. Пятну соответствует фаза радиального роста, которая имеет далеко идущее сходство с поверхностно распространяющейся меланомой и лентиго-меланомой. На значительном протяжении в эпидермисе возникают очаги атипичной меланоцитарной пролиферации с I, II уровнями инвазивного роста (рис. 96).
Прогрессирующая эпидермальная атипичная пролиферация меланоцитов обнаруживается даже в опухолях с III—IV уровнем инвазивного роста. При этом глубокий уровень вертикального роста нередко определяется атипичной мсланоцитарной пролиферацией погружных разрастаний эпителия в очагах псевдоэпителиоматозной гиперплазии (рис, 97). Преобладающее напрааление дифференцировки — веретеноклеточное. Характерна тенденция к десмопластическим процессам (рис. 98).
Узловая меланома характеризуется преобладанием вертикальной формы роста в дерме. Эта форма меланомы кожи характеризуется значительным разнообразием макроскопической и гистологической картины. Опухоль может быть плоской, с эндофитным ростом, а также экзофитной — в виде бляшки, сосочковых разрастаний, грибовидного фиброматозного образования на тонкой ножке или широком основании, с саттелитами вокруг основного узла. Преобладают пигментированные образования, цвет которых варьирует от сероватого, коричневого и до черного, возможна пестрая окраска с сочетанием пигментированных и беспигментных участков. На разрезе ткань опухоли серовато-розовая, белая с нерегулярными участками черного цвета, расположенными в разных зонах роста, в том числе и в глубоких дермальных отделах опухоли (рис. 99—102).
Разнообразие гистологического строения узловой меланомы связано с целым рядом особенностей ее развития. Узловая меланома, возникшая на фоне предшествующего пигментного поражения (невус, предзлокачественное лентиго), характеризуется различным топографическим и количественным соотношением доброкачественных и атипичных структур, которые имеют различную морфо функциональную характеристику (рис. 103, 104).
Неодномоментность и мультицентричность опухолевого процесса в эпидермисе и дерме определяет постоянство сочетания вертикального и радиального роста с присущими им морфологическими особенностями. Атипичная меланоцитарная пролиферация с тотальным поражением эпидермиса, как правило, распространяется на участки псевдоэгштелиоматозной гиперплазии (рис. 105, 106, 107, 108). Псевдоэпителиоматозная гиперплазия является важным источником инвазивного роста и определяет во многом вертикальную прогрессию опухоли (рис. 109, 110).
Аппозиционный (радиальный) рост, как одна из форм профессии узловой меланомы, возможен в экзофитных и эндофитных опухолях с различными уровнями инвазивного роста. Эта форма прогрессии возникает по периферии
узловой меланомы, за пределами макрои микроскопических границ первичной опухоли (рис, 111—118).
При инвазивном росте реализуются все возможные направления дифференцировки атипичных меланоцитов и различные формы их роста.
Эпителиоподобная (полиморфно-клеточная) меланома характеризуется резко выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, наличием митозов, постоянством меланогенеза с внутриклеточным и стромальным отложением меланина, альвеолярным типом роста, нерегулярным развитием аргирофильных волокон (рис. 119, 120).
Веретеновидноклеточная меланома характеризуется клетками с удлиненными, полиморфными ядрами, образующими переплетающиеся тяжи с более выраженным развитием аргирофильных волокон (рис. 121, 122).
Невоидная (круглоклеточная) меланома обладает относительно мелкими круглыми клетками, которые бедны цитоплазмой, с 1 или 2 крупными ядрышками в просветленных ядрах. Клетки не образуют тканевых структур (рис. 123, 124).
Редкой формой является меланома с баллонообразными клетками. Пузыревидные клетки с клеточным и ядерным полиморфизмом образуют обширные поля альвеолы (рис. 125).
Для узловой меланомы характерны сочетание различных направлений дифференцировки клеток и переходы между ними в одном и/или разных участках опухоли (рис. 126, 127, 128, 129).
Разнообразие гистологического строения усугубляет вариабельность меланогенеза, его независимость от уровня инвазивного роста, нередкое сочетание в одной опухоли беспигментных и пигментированных участков. Постоянство лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации не исключает разнообразия топографии, интенсивности и клеточного состава инфильтрата (рис. 112, 115, 118, 122). На основе клеточно-тканевых иммунных реакций возникают разные этапы спонтанной регрессии (130, 131, 132),
Дифференциальный диагноз узловой меланомы проводится со сложным, внутридермальным и ювенильным невусами, меланомой из голубого невуса. Узловая меланома с полиморфной и веретеиоклеточной дифференцировкой клеток легко отличается от сложного и внутридермального невусов по цитологической характеристике.
Дифференциальный диагноз круглоклеточной меланомы с обычным невусом нередко труден и требует комплексной оценки всех морфологических признаков и особенностей прогрессии, свойственных этой форме меланомы. Такое же направление диагностики осуществляется для исключения ювенильного невуса. От меланомы, развившейся на фоне голубого невуса, узловую меланому с III—V уровнями инвазивного роста отличает наличие эпидермальной стадии, аппозиционного роста в эпидермисе, а также отсутствие «остатков» простого голубого невуса.
Наиболее труден дифференциальный диагноз меланомы, особенно беспигментной, с низкодифференцированными опухолями кожи различного гистогенеза (лимфома, рак, злокачественная фиброзная гистиоцитома, малигнизированная шваннома, эпителиоидная лейомиома). В таких случаях верификация меланомы требует определенного методического подхода: исследования многих участков опухоли, применения специальных методик для выявления премеланина и меланина. При широком изучении материала возможны комплексная оценка опухоли и установление свойственных меланоме особенностей морфогенеза, прогрессии, регрессии, сочетаний различных направлений дифференцировки клеток с различным морфофункциональным их состоянием и типом роста. Такое направление исследования создает оптимальные диагностические возможности при световой микроскопии.
Меланома из голубого невуса. Редкий вариант меланомы с первичной локализацией в дерме. Диагностика клеточного голубого невуса как меланомы определяет гипердиагностику и ошибочное суждение о благоприятном течении меланомы из голубого невуса.
Малигнизация голубого невуса характеризуется быстрым увеличением долгие голы существующего пигментного образования с внутридермальной локализацией процесса, ранним прорастанием жировой клетчатки с региональным мегастазированием (рис. 133, 134, 135).
Атипичная внутридермальная пролиферация с различным направлением дифференцировки клеток отличается выраженным полиморфизмом, сочетанием веретеновидных, круглых, эпителиоидных клеток, в ядрах нередки метахроматические крупные ядрышки, митозы, в том числе патологические (рис. 136—139). Характерной особенностью является активный меланогенез, наклонность к некрозу, образованию пигментных кист (рис. 140). При исследовании многих участков опухоли обнаруживаются сохранившиеся участки простого, фиброзирующегося невуса (рис. 141),
Дифференциальный диагноз проводится с клеточным голубым невусом и эпидермальной меланомой. От клеточного голубого невуса малигнизированный отличается постоянством выраженной аноплазии клеток, наличием митозов, некрозом ткани опухоли, образованием пигментных кист. С эпидермальной меланомой малигнизированный голубой невус имеет большое цитологическое сходство, их отличие состоит в отсутствии в невусе эпидермальиой локализации опухолевых структур, постоянстве интенсивного меланогенеза, наклонности к некрозу, наличию «остатков» простого голубого невуса.
МОРФОГЕНЕЗ СПОНТАННОЙ РЕГРЕССИИ В МЕЛАНОЦИТАРИЫХ НЕВУСАХ И ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЕ КОЖИ
Во всех формах меланоцитарных невусов спонтанная регрессия возникает в связи с десмонластикой, которая возникает на основе внутридермальных невусных структур с последующим их фиброзированием и атрофией невусных клеток (рис. 142, 143, 144). Особенностью регрессии ювенильного и голубого невусов являются рубцевание и дезорганизация соединительной ткани в очагах фиброза с выраженными дистрофическими и атрофическими процессами в клетках (рис. 145, 146).
В предзлокачественном меланозе и первичной меланоме регрессия возникает в связи с клеточно-тканевыми реакциями противоопухолевой иммунной защиты, имеет стадийный характер и завершается фиброзом (рис. 147, 148, 149). Характерной особенностью спонтанной регрессии первичной меланомы кожи являются ее очаговый характер, постоянство сочетания в пределах одной опухоли, регрессия и прогрессия опухоли, возможность возникновения меланомы во всех трех клинико-морфологических формах.
