Меланоцитарные невусы - меланома кожи
- МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ НЕВУСЫ
Эпидермальные меланоцитарные невусы (невоклеточные невусы) характеризуются значительным разнообразием величины, формы, различным характером поверхности, степени пигментации. Размеры варьируют от 0.1—0,3 до 10 и более см. У детей встречаются гигантские невусы с поражением кожной поверхности на большом протяжении, форма меланоцитарных невусов плоская, возвышающаяся, бляшковидная, сосочковая, фиброматозная. Экзофитные папиллярные образования имеют грубые и мелкие сосочки, фиброматозные — гладкую и бугристую поверхность. Рядом с крупным невусом могут возникать мелкие сателлиты. Окраска поверхности не отличается от окружающей кожи или имеет разные оттенки коричневого и черного цвета. На разрезе пигментные участки четко ограничены эпидермисом и субэпидермальными участками дермы (рис. 1—6).
Пограничный невус (юнкциональный). Плоские, слегка возвышающиеся пятна небольшого размера (0.2—0.5 см), цвет их варьирует от светло- до темно-коричневого. Чаше встречается в детском и юношеском возрасте без предпочтительной локализации. Пограничный невус имеет четкие топографические, архитектонические и цитологические особенности (рис. 7—10). Меланоцитарный пролиферат образует в базальном слое эпидермиса, на уровне эиидермодермального соединения мелкие и/или крупные гнезда, шаровидные структуры, реже участки диффузной меланонитарной трансформации.
Клетки меланоцитарных структур небольшой величины, мономорфныс, с оптически пустой цитоплазмой с нечеткими границами- содержат пылевидные и мелкие зерна восстановленного меланина и в большом количестве премеланин. Одиночные митозы встречаются редко, в нсвусах детей. Эпидермальная меланоцитарная пролиферация, как правило, сочетается с акантозом, при этом акантотические структуры включаются в зону пограничной активности меланоцитов. Эволюция пограничного невуса может идти по трем направлениям: а) стабилизация на уровне эпидермиса с атрофией прилежащих кератоцитов- б) типичное для этой формы невуса отделение меланоцитарных гнезд и отдельных клеток в дерму «Abtropfung», с формированием сложного или внутридермального невуса-
в) активизация с появлением новой волны пограничной активности в эпидермисе первичного очага и/или за пределами его гистологических границ.
Дифференциальная диагностика проводится с диспластическим невусом, лентиго, предзлокачественным меланозом, эпидермальной стадией развития ювенильного невуса, поверхностно распространяющейся меланомой на стадии меланомы in situ. От диспластического невуса нофаничный отличают меньшая величина и распространенность пограничных меланоцитарных структур, мономорфность цитологии и архитектоники меланоцитов- от лентиго — наличие очагов меланоцитарной пролиферации с закономерными явлениями «Abtropfung»- от предзлокачественного меланоза — отсутствие тенденции к значительному радиальному распространению, диффузному характеру процесса, отделение эпидермальных меланоцитарных структур в дерму, отсутствие сочетания эпидермальной меланоиитарной профессии с «недержанием» меланина и фиброзом сосочкового слоя дермы. От ювенильного невуса и поверхностно распространяющейся меланомы пофаничный невус в типовых случаях отличается без труда: от ювенильного -— отсутствием в эпидермисе веретеноклеточного и полиморфно-клеточного направлений дифференцировки- от меланомы — отсутствием тенденций к поражению всех слоев эпидермиса, мономорфностью эпидермвльпых меланоцитов, отсутствием субэпидермального лимфоплазмоцитарного инфильтрата.
Сложный невус. Невус содержит эпидермальные и дермальные невусные структуры. Количественное и топофафическое соотношение, эволюция эпидермальной и внутридермальной частей сложных невусов разнообразны. Это отражает динамичность, неодномоментность и стадийность развития процесса. Целесообразно выделять два вида сложных невусов.
Эпидермодермальный невус — с преобладанием пофаничной активности, различными этапами отделения эпидермальных меланоцитарных структур в дерму и начальными этапами развития внутридермалыюй его части (рис. 11, 12). Эпидермальная меланоцитарная пролиферация имеет значительную протяженность, мультицентрический и неодномоментный характер. Нередко процесс выходит за пределы макроскопических и гистологических границ невуса, с увеличением его в радиальном направлении за счет латерального аппозиционного роста (рис. 13 а, б). Внутридермальные структуры расположены в верхних отделах дермы, в них содержится премеланин и восстановленный меланин, фиброз слабо выражен (рис. 14 а, б). Такие невусы чаще встречаются в детском возрасте.
Внутридермальный с пограничной активностью невус характеризуется преобладанием внутридермальных структур и очаговой, реже распространенной пограничной активностью. Речь идет о «старых» внутридермальных невусах, с возобновлением пограничной активности и отделением эпидермальных меланоцитарных структур с активным меланогенезом в дерму (рис. 15). Различия не столько количественные, сколько качественные. В этом гистологическом варианте сложных невусов внутридермальные структуры хорошо развиты. Преобладают тенденция к расположению их в глубоких слоях дермы, отсутствие в невусных клетках меланогенеза, но выраженное фиброзирование (рис. 16, 17). В невусах такого типа интрадермальная часть характеризуется значительным разнообразием строения, и на этом фоне возникает пограничная активность.
Такой вариант сложного невуса наиболее часто встречается у взрослых и является результатом активизации интрадермального невуса. Это требует особого внимания к оценке сущности пограничной активности в связи с возможностью развития меланомы на фоне «старого» невуса. Такие «подозрительные» на мапигнизацию сложные невусы требуют дополнительного исследования {рис. 18).
Эволюция сложного невус а характеризуется следующими процессами: а) превращение в интрадермальный с возможностью, при активизации пограничной активности, перехода в сложный- б) спонтанная регрессия, прекращение пограничной активности и регрессия внутридермальной части невуса- в) трансформация в меланому.
Основной трудностью дифференциальной диагностики является оценка биологической сущности эпидермальных меланоцитарных структур. Типовая эпидермальная меланоцитарная пролиферация отличается от диспластической и атипической локализацией меланоцитарных структур в базальном слое эпидермиса, мономорфностью их архитектоники, цитологии, отсутствием митозов, круглоклеточной дифференцировкой мелагюцитов, зависимостью масштаба пограничных процессов от возраста, редким распространением пограничной активности на псевдоэпителиоматозные разрастания эпителия, отсутствием субэпидермального лимфоплазмоцитарного инфильтрата.
Внутридермальный невус. Наиболее частая форма невусов. Характеризуется локализацией невусных структур на разных уровнях дермы, сочетанием ранних и поздних этапов их развития. Цитологические особенности и архитектоника внутридермальных невусных клеток варьируют. Мономорфные круглые, эпителиоподобные клетки с оптически пустой цитоплазмой, с 1, 2 ядрами, реже многоядерные образуют диффузные поля альвеолы, тяжи. Меланогенез осуществляется лишь на ранних этапах внутридермальной стадии, в верхних отделах дермы (рис. 19—22).
Принципиальной особенностью морфогенеза является развитие на основе внутридермальных альвеолярных и/или диффузных невусных структур аргирофильных волокон с формированием коллагенкзируюшихся клеточно-волокнистых образований и прогрессированием десмопластики (рис. 23 а, б, в). Развитие аргирофильных, коллагеновых, а затем эластических волокон определяет постоянство десмопластических процессов с прогрессирующим фиброзированием, с атрофией клеток внутридермального невуса, появлением многоядерных клеток на поздних этапах его эволюции (рис. 22, 24 а, б). Псевдотактильные тельца Массона также являются результатом десмопластики и образования волокнистоклеточных невусных структур (рис. 25, 26 а, б). Инволютивные изменения, связанные с десмопластикой, являются типовой особенностью внутридермального невуса и механизмом его спонтанной регрессии (рис. 27, 28 а, б).
Усложнение морфологии внутридермального невуса связано со следующими процессами: а) сочетание разных этапов внутридермального развития- б) возобновление пограничной активности- в) включение в зону роста невуса элементов дермы, развитие вторичных изменений (нарушение кровообрашения, воспаление, липоматоз)- г) сочетание с другими формами опухолей (базалиома, ангиома).
Эволюция внутридермального невуса характеризуется: а) возобновлением пограничной активности с превращением в сложный невус- б) спонтанной очаговой или полной регрессией- в) развитием на фоне невуса поверхностно растущей или узловой меланомы.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ювенильным и голубым невусом, а также меланомой (эпидермальной и дермальной). От ювенильных невусов внутридермальный отличается цитологией клеток (отсутствием веретеновидных и полиморфных форм), отсутствием дистрофического полиморфизма в сочетании с дезорганизацией соединительной ткани, нарушениями кровообращения при спонтанной регрессии- от голубого — топо]рафией, архитектоникой, отсутствием веретеноклеточных невусных структур, меланогенеза на поздних этапах внутридермального развития, грубого фиброза. От эпидермальной меланомы внутридермальный невус отличается отсутствием анаплазии клеток, наличием ранних и поздних этапов внутридермальной эволюции и корреляции этих этапов с проявлениями меланогенеза, десмопластикой, инволюцией, отсутствием реакции свободных клеток стромы, но наличием тучных клеток и отсутствием морфологических проявлений имунных механизмов спонтанной регрессии.
Эпителиоидный и/или веретеноклеточный (ювенильный) невус. Обозначение этих меланоцитарных образований как ювенильных меланом не соответствует биологической сущности процесса — речь идет о доброкачественно текущем невусе. Не соответствует действительному положению вещей термин «ювенильный невус». Встречается он у взрослых и пожилых людей.
Их макроскопическая характеристика сходна с характеристикой обычных невусов. Они представляют собой плоские, чаще экзофитные фиброматозные, или сосочковые, образования размерами от 0.3 до 2 см. Синюшного, розового, реже коричневого цвета, иногда с роговыми массами или мелкими дефектами па поверхности, серовато-белого цвета на разрезе (рис, 29). Морфогенез ювенильных невусов имеет принципиальное сходство с невоклеточными. В них следует различать эпидермальную и внутридермальную стадии развития с присущими этим невусам особенностями и меланоцитарной пролиферацией и эволюцией. Характерны тенденция к десмопластике на позднем этапе внутридермальной стадии с инволюцией фиброзированных участков- возможность многократной активизации с появлением новой волны пограничной активности.
Эпидермальные структуры представлены гнездами и/или диффузно расположенными меланоцитами, которые находятся в базальном слое эпидермиса и отделены от него артефициальпыми шелями, имеющими диагностическое значение. При многофокусном, неодномоментном поражении эпидермиса отсутствует распространение меланоцитов за границы базального слоя (рис. 30, 31). В дерме клетки образуются альвеолы и/или переплетающиеся тяжи. Таким образом, архитектоника ювенильных невусов не отличается от таковой сложного и внутридермального невуса (рис. 32, 33). Различия связаны со следующими параметрами: а) «атипичная» цитология клеток, возникающая уже на эпидермальной сталии и сближающая ювенильные невусы с меланомами- 6} качественные особенности десмопластических процессов, которые сопровождаются дезорганизацией соединительной ткани, ее рубцеванием с развитием многочисленных телеангиоэктазий в поверхностных отделах дермы (рис. 34, 35).
Цитологическая характеристика ювенильных невусов соответствует трем направлениям дифференцировки меланоцитов: эпителиоидной (полиморфно-клеточиой), веретеноклеточной и смешанной. По направлению развития все варианты могут быть пролиферирующими и фиброзирующимися. Пролиферация осуществляется в эпидермисе и дерме, фиброзирование — в дерме.
Эпителиоидный. Крупные клетки разнообразной формы и величины, часто гигантские, уродливые, нередко многоядерные, образуют альвеолы, в которых изолируются друг от друга (рис. 36). Митозы редки. Меланогенез непостоянен и осуществляется лишь на эпидермальной и ранних этапах внутридермальной стадии развития. В глубоких отделах внутридермальной части нарастает десмопластика с дезорганизацией, гиалинозом грубых пучков коллагеновых волокон. В этих участках происходит атрофия клеток, нарастает дистрофический полиморфизм (рис. 37 а, б).
Веретеноклеточный. Однотипные, крупные веретеновидные клетки, с плотной эозинофильной или оптически пустой цитоплазмой, с четкими границами и изоляцией друг от друга, образуют в эпидермисе гнезда, реже диффузные участки. Очаги псевдоэпителиоматозной гиперплазии иногда подвергаются тотальной трансформации в веретеновидиые меланоиитарные структуры (рис. 30, 31, 38). В дерме пучки и группы веретеновидных клеток образуют переплетающиеся тяжи, клетки изолируются друг от друга, имеют четкие границы, эозинофильную, плотную цитоплазму. В пролиферирующих невусах возможны единичные митозы (рис. 39, 40). Меланогенез непостоянен, слабо выражен. Десмопластика характерна для поздних этапов внутридермального развития.
Смешанноклеточный вариант. Является комбинацией двух направлений дифференцировки с различным их топографическим и количественным соотношением (рис. 41, 42).
Независимо от цитологического типа во всех ювенильных невусах обнаруживается слабо выраженная, очаговая лимфоидная инфильтрация стромы. Нарастание десмопластических процессов приводит не только к атрофии, но и нарастанию свойственного ювенильным невусам полиморфизма клеток. Дссмопластика и развитие телеангиоэктазий приводит к нарушению кровообращения с отслойкой эпидермиса и его очаговым некрозом и изъязвлением.
Дифференциальная диагностика. Ювенильный невус можно отличить от пограничного, сложного и внутридермального на эпидермальной стадии. Эти различия характеризуются наличием веретеноклеточной Дифференцировки, более крупными очагами пограничной активности, наличием щелей, отделяющих меланоиитарный пролиферат от эпидермиса. На внутридермальной стадии — цитологией клеток, завершением десмопластики беспорядочным фиброзом с дезорганизацией соединительной ткани, развитием телеангиоэктазий, нарушением кровообращения. Дифференциальная диагностика с меланомами трудна и требует комплексного подхода, который основан не на цитологическом сходстве, а на различиях, связанных с морфогенезом эпидермальной и интрадермальной стадии невусов, с направлениями эволюции, особенностями и топографией меланогенеза, различными формами прогрессии и спонтанной регрессии, реакции свободных клеток на меланоиитарную пролиферацию. При таком направлении гистологического анализа различий между ювенильным невусом и меланомой оказывается больше, чем сходства.
Невус из баллонообразных клеток. Это редкий вариант невоклеточных невусов, который особых клинико-морфологических признаков не имеет. В эпидермисе и/или в дерме имеются крупные пузыревидные, четко контурированные клетки с круглым или овальным, центрально расположенным ядром, нежно-эозинофильной или оптически пустой, не содержащей липидов, цитоплазмой. Баллонообразные клетки в различных количественных соотношениях сочетаются с обычными меланоцитами, продуцирующими на ранних этапах развития меланин (рис. 43, 44), между ними нередки переходы. В пузыревидных клетках меланин и его предстадии отсутствуют. Невусам из баллонообразных клеток присущи все особенности морфогенеза, свойственные невоклеточным невусам. Они могут быть пограничными, сложными и внутридермальными. На поздних этапах внутридермальной стадии баллонообразные клетки могут преобладать и сочетаться с фиброзом (рис. 45 a, б, 46, 47).
Дифференциальный диагноз. От всех вариантов невусов эта форма отличается наличием баллонообразных клеток, от меланомы с баллонообразными клетками — отсутствием атипичных баллонообразных клеток.
Гало-невус. Плоское или слегка возвышающееся пигментное образование коричневого или красновато-коричневого цвета с светлым ободком депигментированной кожи вокруг. Светлый ореол (круг, кольцо) вначале узкий, затем расширяется и становится в 2—3 раза шире пигментного центрального участка. Исходом является образование на месте пигментного пятна светлого, депигментированного участка кожи (витилиго). Встречается редко в виде одного или нескольких одновременно или последовательно возникающих поражений у детей, в периоде полового созревания, реже в среднем возрасте. Локализуется на спине и на грудной клетке.
Гало-невус является сложным невусом. Эпидермальные структуры представлены крупными гнездами мономорфных мелапоцитов небольшой величины с оптически пустой, нечетко очерченной цитоплазмой. Клеточный и ядерный полиморфизм, митозы отсутствуют, мелапогенез слабо выражен (рис. 48). Отделение меланоцитарных гнезд в дерму сопровождается резко выраженной реакцией свободных клеток стромы с преобладанием лимфоцитов. Внутридермальные гнезда «погружены» в диффузный, лимфоидный инфильтрат. Граница между эпидермисом, инфильтратом, внутридермальными структурами нечеткая, лимфоциты инфильтрируют гнезда невусных клеток, которые подвергаются лизису (рис. 49). Процесс завершается полной спонтанной регрессией с депигментацией эпидермиса и склерозом дермы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с поверхностно распространяющейся меланомой, для которой субэпидермальный инфильтрат является одним из морфологических маркеров. Гало-невус отличает от меланомы ограничение эпидермальной стадии базальным слоем, отсутствие разрушения эпидермиса, отсутствие анаплазии, митозов, четкая корреляция расположения невусных структур и инфильтрата, в котором преобладают лимфоциты. Характерна полная клиническая и морфологическая регрессия.
Гигантский пигментированный невус. Это название характеризует лишь размер пигментного образования. Как правило, является врожденным. Локализация разнообразна, наиболее крупные невусы могут субтотапьно поражать кожу туловиша, конечностей, лица (рис. 50), менее крупные имеют до 20 см в диаметре. Поверхность гигантских невусов плоская папиллярная, цвет — коричневый, черный, сероватый. Гистологическое строение значительно варьирует. В одних случаях — это сложный невоклеточный невус, с присущими ему морфологическими особенностями, в других, более редких, — сочетание невоклеточного и голубого невусов (рис. 51).
При исследовании многих участков гигантского невуса нередко обнаруживаются участки диспластического строения, что требует особого внимания в связи с высокой степенью риска развития на фоне гигантского невуса меланомы. Это определяет основное направление дифференциальной диагностики.
Фиброзная папула носа (инволюционный невус). Имеет макроскопическое сходство с фибромой кожи на широком основании и без видимой пигментации (рис. 52). Встречается нередко и не имеет определенной локализации. Диагноз обычно устанавливается гистологическим исследованием. При этом обнаруживается картина внутридермального {рис. 53) или сложного невуса. Внутридермальная часть невуса характеризуется постоянством десмопластики, резко выраженным фиброзированием с регрессией невусных структур (рис. 53, 54)- эпидермальная — развитием очаговой пограничной активности на фоне инволютивных внутридермальных процессов (рис. 55, 56).
Дифференциальная диагностика проводится в направлении эпидермальных этапов развития меланомы на фоне невоклеточного невуса. При типовом характере пограничной активности, свойственной невусам, и комплексной оценке гистологической картины дифференциальный диагноз не представляет трудностей.
Голубой невус. Меланоцитарный невус с редкой первичной локализацией процесса в дерме. Локализация: лицо, конечности, ягодицы. Макроскопически — это гладкие, плоские или слегка возвышающиеся над окружающей кожей пигментированные участки, экзофитные сосочковые или фиброматозные образования размером 1.5—2 см, реже более крупные. Цвет от голубого до черного, редко серовато-коричневый и крайне редко без пигментации поверхности кожи.
На разрезе плотный пигментированный очаг, расположенный в дерме, напоминает черный мрамор. Узел отделен от эпидермиса полосой соединительной ткани (рис. 57 а, б). На ранней стадии развития в дерме имеются множественные меланоцитарные очаги из веретеновидных, отростчатых клеток. В цитоплазме и отростках содержатся восстановленный меланин и его предстадии (рис. 58). Профессия процесса характеризуется увеличением числа и размеров меланоцитарных очагов и их слиянием. Типовой особенностью голубого невуса является развитие между клетками аргирофильных, а затем коллагеновых и эластических волокон с формированием беспорядочно расположенных пучков соединительной ткани, «переслоенных» восстановленным меланином (рис. 59, 60 а, б).
Пролиферация меланоцитов и десмопластика сочетаются в различных количественных соотношениях. В соответствии с этим следует различать простой фиброзирующийся голубой невус, с выраженными проявлениями регрессии, и клеточный — пролиферирующий.
Простой (фиброзирующийся) невус. Характеризуется выраженной десмопластикой с дезорганизацией, гиалинозом соединительной ткани, образованием беспорядочных рубцовых полей. Регулярная меланиновая пигментация, наличие очагов отростчатых меланоцитов, содержащих восстановленный меланин и премеланин, «слоистая» пигментация соединительной ткани, образование грубых, беспорядочных, гиалинизированных пучков коллагена, разобщающих очаги меланоцитов, — все это создает типичную гистологическую картину (рис. 59—61). При выраженной регрессии возможна симуляция твердой фибромы, от которой фиброзирующийся голубой невус отличается наличием восстановленного меланина.
Клеточный (пролиферирующий) невус. Имеет большую величину, менее плотную консистенцию, неравномерную пигментацию, достигает нижним полюсом жировой клетчатки (рис. 62, 63). Наиболее характерной гистологической особенностью является его многоклеточность при отсутствии признаков анаплазии клеток и митотической активности. Мономорфные веретеновидные, реже эпителиоподобные клетки образуют переплетающиеся тяжи, альвеолы, а также имитируют продольно и поперечно разрезанные нервные стволы, периваскулярные «муфты», в этих структурах постоянно выявляются аргирофильные волокна (рис. 64, 65 а, б).
Крупные очаги сливаются, образуя узел с экспансивным ростом, который симулирует инвазивный рост. Меланогенез неравномерен и осуществляется на всех уровнях дермы. В клетках беспигментных участков обнаруживаются предстадии меланина. В крупных пролиферирующих голубых невусах, с выраженной многоклеточностьго, нередки дистрофические и склеротические изменения сосудов дермы, сосудистые нарушения {мукоидный отек, образование кист). Возможно сочетание участков клеточного и простого невусов, что связано с постоянством двух направлений развития — фиброзирования и пролиферации, которые с разной интенсивностью проявляются в существующих многие годы голубых невусах (рис. 66, 67).
Дифференциальный диагноз проводится с монгольским пятном, внутридермальным и веретеноклеточным ювенильным невусами, меланомой.
От монгольского пятна простой голубой невус отличается многоочаговостью меланоцитарной пролиферации, образованием пигментированного узла. От внутридермального невуса — преобладанием веретеновидных клеток, осуществлением меланогенеза в глубоких отделах дермы со «слоистой» пигментацией фиброзированных участков. Клеточный голубой невус отличается от веретеноклеточной ювенильной меланомы отсутствием эпидермальной стадии, цитологическими особенностями клеток, сохранением многоклеточности на всех уровнях дермы, отсутствием фиброзирования многоклеточных структур, независимостью меланогенеза от уровня расположения меланоцитов в дерме. Дифференциальный диагноз с меланомой проводится только в клеточном голубом невусе, который нередко диагностируется как меланома. Основным отличием клеточного голубого невуса от веретеноклеточной меланомы и малигнизированного голубого невуса являются отсутствие даже минимальных проявлений анаплазии клеток, отсутствие митозов, деструктивного роста, реакции свободных клеток стромы.
