Цитологическая диагностика первичной меланомы - меланома кожи
Видео: Особенности меланомы кожи в России (Л.В. Демидов)
ЧАСТЬ II
Цитологическая диагностика первичной меланомы кожи
СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ И ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Цитологический материал из первичной опухоли получают следующими способами:
Видео: Современные подходы к лечению метастатической меланомы кожи (С.А. Проценко)
- мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной, мокнущей поверхности меланомы;
- пункция опухоли тонкой иглой (пункционная биопсия) с последующим нанесением (разбрызгиванием) пунктата тонким слоем на предметное стекло. Очевидно, что в подавляющем большинстве наблюдений пункционная биопсия становится необходимой только при отсутствии изъязвления эпидермиса над опухолью. Однако простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности меланомы не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает легкий соскоб изъязвленной поверхности опухоли деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента с последующим нанесением материала тонким слоем на стекло.
При наличии гнойного воспаления в опухоли и окружающих ее тканях целесообразно перед исследованием снять гнойный налет с поверхности опухоли с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Крайне нежелательно травмировать поверхность опухоли перед забором цитологического материала, так как при появлении кровоточивости неизбежно попадающие в мазок клетки крови значительно затрудняют микроскопический анализ цитограмм. Поэтому, если поверхность опухоли покрыта сухими корочками, не отделяющимися при легком прикосновении, допустимо на несколько часов приложить к ней повязку с какой-либо индифферентной мазью и только после этого произвести забор цитологического материала.
В настоящее время следует считать окончательно установленным тот факт, что пункционная биопсия первичной меланомы кожи не ухудшает прогноза заболевания и может быть использована для морфологической верификации диагноза в случае отсутствия изъязвления эпидермиса над опухолью. Кроме того, объектом цитологического исследования у больных меланомой кожи могут быть пункты увеличенных периферических лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение, особенно в тех случаях, когда первичную опухоль клинически выявить не удается.
В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова диагностическая пункция опухоли с последующим забором цитологического материала используется в течение последних 30 лет. Ни у одного из наблюдаемых нами пациентов не было отмечено прогрессирования опухолевого процесса или ухудшения прогноза заболевания вследствие этой процедуры. Согласно методике, используемой в Институте, пункционная биопсия должна производиться в «чистой» перевязочной, стерильной тонкой иглой со шприцем. Игла при этом должна быть введена в поверхностные слои опухоли на глубину 1—2 мм, после чего производится 3—4-кратная аспирация клеточного материала в иглу. При этом нужно стараться избежать движения введенной в опухоль иглы в горизонтальной плоскости.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КЛЕТОЧНЫХ ТИПОВ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа первичной меланомы кожи: энителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный. Эти же 4 основных клеточных типа опухоли определяются и при гистологическом исследовании. Идентификация клеточного типа первичной меланомы кожи посредством цитологического исследования имеет определенное клиническое значение, так как позволяет судить о прогнозе заболевания и планировать адекватную тактику лечения пациента.
В настоящее время определилась тенденция к более подробной цитологической характеристике меланомы кожи с выделением, кроме вышеописанных основных клеточных типов, различных их вариантов (подтипов). Очевидно, что такая подробная характеристика меланомы играет свою роль при проведении дифференциальной диагностики, однако клиническое и прогностическое значение этил подтипов пока не определено.
Эпителиоподобный или эпителиоидноклеточный тип первичной меланомы кожи характеризуется преобладанием в мазках опухолевых, клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений, имеющих сходство с эпителиальными клетками (рис.
1—9). В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм.
Они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток — лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры- иногда отмечаются почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая- во многих клетках в ядрах имеется по 1—2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток — то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других — слабее, а иногда — прозрачная и почти сливается -с фоном препарата. Количество меланина в опухолевых клетках может быть различным, в некоторых случаях его очень много, в других он определяется с трудом.
В связи с разнообразием цитологических картин при эпителиоподобной меланоме некоторые авторы выделяют следующие варианты: 1) крупноклеточный вариант с большим содержанием меланина- 2) крупноклеточный вариант с незначительным содержанием меланина- 3) крупноклеточный вариант с наличием гигантских клеток- 4) особый вариант с ортохромной цитоплазмой. Выделяют и другие варианты эпителиоподобной меланомы, однако общей особенностью всех этих разновидностей является сходство опухолевых клеток с эпителиальными клетками.
При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей (рис. 10—15). Ядра — округлые и овальные, в некоторых клетках удлиненной вытянутой формы. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительные расстояния. Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей. Выделяются саркомоподобный, невриномоподобный, светлоклеточный и темноклеточный варианты веретеноклеточной меланомы.
Цитограмма невусоподобной (невоидной, невусоклеточной) меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных опухолевых клеток, средних и даже мелких, имеющих разнообразную форму (овальную, булавовидную, мелкоотростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса (рис. 16—19). Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные клетки средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная. Содержание меланина различно. В зависимости от формы опухолевых клеток выделяют полиморфно-клеточный и круглоклеточный варианты невусоподобной меланомы.
При смешанно-клеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы, и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеповидной и полигональной отростчатой формы (рис. 20—22).
Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала. Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение. Мазок, полученный с ее небольшой поверхности, не отражает клеточный состав опухоли в целом. Провидение гистоцитологических сопоставлений с параллельным изучением гистологических и цитологических препаратов — наиболее реальный путь повышения точности цитологического исследования в определении клеточного типа меланомы.
При цитологическом исследовании мазков, взятых из увеличенных лимфатических узлов, могут быть выявлены метастазы меланомы при клинически неопределяемой первичной опухоли. Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп и скоплений (рис. 23—-25). При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз меланомы обычно не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака. Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток в таких случаях может навести цитолога на мысль о лимфогранулематозе, так как эти клетки могут быть ошибочно приняты за клетки Березовского—Штернберга. В пользу меланомы говорят раздельное расположение опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабо базофильная окраска цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ
Для того чтобы отличить первичную меланому кожи от других ее пороков развития, а также от доброкачественных и злокачественных опухолей другого гистогенеза, многие из которых могут накапливать пигмент, необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Достаточно сложно отдифференцировать первичную меланому кожи от пролиферирующего невуса, особенно ювенильного. Согласно Международной гистологической классификации (ВОЗ. 1974. № 12), выделяют 10 видов невусов, однако посредством цитологического исследования различить их не представляется возможным.
В отличие от меланомы в клетках невуса — ядра небольшие, мономорфные, округлой или овальной формы, чаше всего располагаются в центре клеток, окрашиваются менее интенсивно, чем ядра клеток меланомы, имеют равномерный хроматин (рис. 26—29). Ядрышки или не определяются, или присутствуют в единичных ядрах и имеют небольшие размеры. В отличие от меланомы отсутствует полиморфизм ядер, нет клеток с признаками злокачественности. Могут присутствовать многоядерные крупные клетки, но ядра в них небольшие, одинаковые по величине и форме, имеют равномерный хроматин и единичные небольшие ядрышки.
Клетки беспигментной эпителиоподобной меланомы иногда похожи на клетки анаплазированного или железистого рака. В отличие от клеток меланомы, которые иногда образуют более или менее плотные скопления, но чаще всего распределяются в мазках изолированно друг от друга, клетки рака, как правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окрашиваются более интенсивно. Большинство ядер раковых клеток содержат глыбчатый или мелкозернистый хроматин, распределенный неравномерно- характерный для меланомы мелкоточечный равномерный хроматин при раке встречается редко. В сомнительных случаях достоверные данные о пигментной природе злокачественной опухоли могут быть получены при ДОПА-реакции, которая всегда отрицательна при раке.
Цитологическую картину веретеноклеточного типа меланомы может напоминать цитограмма при простом варианте ангиофиброматоза. В мазках видны фибробласты, фиброциты, расположенные разрозненно, в скоплениях и пучках (рис. 30). Эти клетки являются преобладающими. Кроме них, как правило, в небольшом количестве встречаются единичные эндотелиальные и ксантомные клетки. В отличие от меланомы при простом варианте ангиофиброматоза не обнаруживаются клетки с выраженными признаками злокачественности, ядрышки в ядрах не видны, в цитоплазме вытянутых клеток какие-либо включения не выявляются.
Цитологическая диагностика невусоподобной меланомы может представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной форме. В отличие от невуса при иевусоподобной меланоме отмечаются полиморфизм клеток и их ядер, более грубая структура хроматина, наличие крупных ядрышек, наличие фигур митотического деления.
С круглоклеточным вариантом невусоклеточной меланомы имеют сходство цитологические картины пигментной базалиомы кожи. Однако для пигментной базалиомы характерным является присутствие в мазках комплексов и скоплений, состоящих из мелких, интенсивно окрашенных клеток, в которых округлой или овальной формы ядро занимает почти всю клетку- ядрышки, как правило, отсутствуют. В отличие от базалиомы при меланомах межклеточные связи обычно рыхлые, и поэтому в мазках присутствует большое число разрозненно расположенных клеток. Эти клетки имеют более крупные размеры, разнообразную форму, крупные ядра, укрупненные ядрышки.
Цитологическую картину смешанно-клеточной или невусоподобной меланомы может напоминать цитограмма при сидеротическом варианте ангиофиброматоза, который характеризуется смешанным клеточным составом (рис. 31—34). В мазках видны тяжи фибробластических клеток, скопления ксантомных, гистиоцитарных и эндотелиальных клеток. Среди этих клеток видны клетки с большим количеством пигмента гемосидерина, который при обычной окраске не отличается от меланина. ДОПА-реакция при ангиофиброматозе отрицательная, реакция с берлинской лазурью дает синее окрашивание цитоплазмы и красноватую окраску ядер. Характерным для ангиофиброматоза является наличие в мазках многоядерных ксантомных клеток (клеток Тутона), имеющих обильную вакуолизированную цитоплазму и однородные, небольших размеров ядра, расположенные по периферии клетки. В отличие от меланомы в мазках при ангиофиброме нет клеток с признаками злокачественности. Пестрая цитологическая картина с наличием гемосидеринсодержащих клеток, ксантомных, фибробластических, эндотелиальных, гистиоцитарных клеток и гигантских клеток Тутона позволяет цитологу правильно отдифференцировать ангиофиброматоз от первичной меланомы кожи.
