Субъективные ощущения пациентов, визуальные данные, физикальное обследование, симптомы малигнизации - меланома кожи

1. СУБЪЕКТИВНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ И ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего больные указывают на появившееся чувство зуда или жжения области первичной опухоли, рост образования как в горизонтальной плоскости так и над окружающими тканями, мокнутие или кровоточивость (опухоль «пачкает» белье), шелушение поверхности опухоли. Иногда пациентов беспокоят явления воспаления в опухоли и окружающих ее тканях, появление рядом с   существующей опухолью новых пигментных образований, изменение окра» длительно существовавшего пигментного пятна — возникновение на нем ограниченных зон депигментации, выпадение волосяного покрова на поверхности пигментного пятна, образование мелких белесоватых или розовых узелков на поверхности.
Очень важно выяснить, на фоне какого пигментного образования развил первичная опухоль. Как известно, меланома может возникать на фоне видимо измененной кожи (с точки зрения пациента), а также на фоне врожденны- приобретенных пигментных пятен (невусов). Желательно узнать длительно существования приобретенного пигментного пятна, его начальные линейки размеры, а также внешний вид (окраску и характер очертания краев), наличие или отсутствие экзофитного его компонента до того момента, когда это пятно стало изменяться (малигнизироваться). Необходимо определить причины, с которыми пациент связывает начальные изменения длительно существовавшего пигментного пятна, и выяснить роль механической травмы.
Особое внимание следует обратить на длительность существования клинических симптомов опухоли до первичного обращения пациента к врачу. Немаловажными являются активные действия самого больного в отношении опухоли (мазевые аппликации, местное применение биогенных стимуляторов и прижигающих растворов). Желательно выяснить первичный диагноз, поставленный пациенту, и проследить так называемый маршрут следования последнего до госпитализации в онкологический стационар.
Очень важно заострить внимание на результатах первичного осмотра врача так как в случае ошибочного диагноза больному меланомой кожи могут быть назначены физиотерапевтические процедуры на опухоль. К сожалению, нередки случаи, когда больному с меланомой кожи некомпетентные хирурги производят инцизионную биопсию опухоли под ее местной инфильтрационн анестезией. Результатом таких ошибок, как правило, являются резкое ухудшение прогноза заболевания у пациента и быстрая генерализация опухолевого процесса.
Необходимо отметить, имелась ли в анамнезе у больного злокачественная опухоль другого гистогенеза. По нашим данным, чаше всего первичная меланома кожи сочеталась у женщин с карциномой молочной железы- у мужчин чаще имели место метахронные первично-множественные опухоли — меланома в анамнезе.
При опросе больных женщин важно выяснить возраст начала месячных (менархе), число беременностей, родов и абортов, длительность использования оральных контрацептивов (эстрогенов), дату последней беременности и длительность лактации, наличие гинекологической патологии, а также методы ее лечения — операции на гениталиях.
Наконец, необходимо отметить чувствительность кожи пациента к солнечному загару и географический регион проведения его отпуска за последние 3 года.

1. ВИЗУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Визуальные данные включают в себя следующие параметры: измерение линейных размеров первичной опухоли в трех проекциях с точностью до 1 мм- определение макроскопической формы роста меланомы (пятно, плоская бляшка, узел на тонком или широком основании, гораздо реже язвенная форма)- ее цвет- равномерность окраски с наличием очагов связанной депигментации- характер краев опухоли по границе с видимо здоровой кожей. Необходимо фиксировать внимание на наличии воспаления в опухоли и окружающих ее тканях- появлении дочерних пигментных и беспигментных образований, узелков (сателлитов) вокруг опухоли- возникновении узелков на поверхности опухоли при плоской форме ее роста. Кроме того, необходимо отметить наличие или отсутствие эпидермиса над опухолью (изъязвления), а также кровоточивости с ее поверхности. Следует помнить, что в некоторых наблюдениях может иметь место инфильтрация мягких тканей вокруг меланомы, что является результатом опухолевого лимфангита. Необходим тщательный осмотр всех кожных покровов пациента, так как иногда наблюдаются синхронные первично-множественные меланомы кожи.
Наконец, желательно зафиксировать окраску радужной оболочки глаз пациента, цвет его кожи и волос. По нашим наблюдениям, меланомой кожи гораздо чаще заболевают люди с нарушением пигментации организма — рыжие и блондины с ярко-светлой, мраморной кожей и голубыми глазами, так называемый светлый фототип индивидуума.
При пальпации первичной меланомы кожи удается определить ее консистенцию, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Нам приходилось наблюдать изменение консистенции сложных папиллярных невусов, имеющих форму плоской бляшки, на фоне которых возникла меланома. В этих случаях при неизмененной поверхности невусов с сохранением их папиллярности пальпаторно определялось размягчение их глубжележащих отделов.
Пальпация мягких тканей вокруг опухоли и в зоне предполагаемого лимфооттока от нее по направлению к регионарным лимфатическим узлам иногда позволяет выявить так называемые транзитные метастазы, локализующиеся в коже и (или) подкожной клетчатке. Обычно они имеют округлую форму с ровными краями, консистенция их, как правило, плотно-эластическая. В некоторых случаях они могут врастать из подкожной клетчатки в глубокие отделы дермы, демонстрируя так называемый симптом «лимонной корочки».

Очень важным моментом в физикальном обследовании больного является пальпация всех доступных периферических лимфатических узлов. Кроме тс все пациенты должны быть осмотрены per rectum, а у женщин целесообразен  и осмотр гинеколога на предмет выявления возможных метастазов в подвздошных лимфатических узлах.
Наконец, крайне желательно, чтобы каждый больной с первичной меланом кожи был осмотрен окулистом, поскольку в некоторых случаях у пациентов могут быть обнаружены изменения в ретинальном эпителии, хориоидальные невусы также ретинобластомы.

1. СИМПТОМЫ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ КОЖИ

Изучение прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи поз лило нам оценить прогностическую значимость большинства клинических симптомов малигнизации пигментных невусов. Это дало нам основание представ) перечень этих симптомов в порядке их прогностического «утяжеления». Естественно, нижеприведенная последовательность клинической симптоматики в некоторой степени является условной и не всегда может иметь место у каждого конкретного больного с первичной меланомой кожи. Однако, с нашей точки зрения, такое нарастание клинической симптоматики является отражением    генетических изменений в невусе-меланоме, т. е. клиническим проявлен этапов опухолевой прогрессии. Очевидно, что самые первые по порядку нижеприведенных клинических симптомов, действительно, соответствуют начальным этапам перехода невуса в меланому. Напротив, присутствие последи из настоящего перечня клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациента уже имеет место прогрессирующая меланома кожи с глубокой инвазии подлежащих тканей и неблагоприятным прогнозом заболевания.

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости краев невуса, т, е. изменение его формы.
4. Горизонтальный рост невуса.
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса
8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы — появление участков так называемой связанной депигментации.
9. Появление мелких точечных узелков на поверхности невуса-меланомы
10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями.
11. Изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпатор т. е. его размягчение.
12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой.
13. Явление воспаления в области невуса-меланомы и в окружающих < тканях.
14. Мокнутие поверхности невуса-меланомы.
15. Кровоточивость с поверхности невуса-меланомы.
16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образован
    (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

1. КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

В разделе 3, посвященном фоновым состояниям первичной меланомы кожи, было отмечено, что только у 30 % больных эта опухоль не имела фоновых состояний. У остальных 70 % пациентов она возникла на фоне длительно существовавших невусов (врожденных или приобретенных) или меланоза Дюбрейля. Это означает, что у большинства больных первичной меланомой кожи имеются реальные возможности для ранней диагностики этой опухоли вследствие доступности визуального наблюдения, изученности фоновых состояний первичной опухоли и знания биологии ее роста.
Однако анализ гистологических исследований первичной меланомы кожи у радикально оперированных больных показал, что в 80 % наблюдений первичная опухоль демонстрировала III—V уровни инвазии s подлежащие слои кожи по Кларку, а в 68.1 % случаев — имела толщину более 2.0 мм по Бреслоу. Такие высокие показатели глубины инвазии опухоли и ее толщины далеко не всегда позволяли надеяться на хороший прогноз заболевания у пациентов, даже в случае радикального лечения последних. Поэтому с сожалением приходится констатировать, что возможности ранней диагностики первичной опухоли у больных с меланомой кожи пока остаются нереализованными.
Какую же меланому кожи сегодня можно считать действительно диагностированной рано? Весь опыт клинической онкологии позволяет утверждать, что это должна быть такая опухоль, после адекватного лечения которой в последующем не возникнут ее рецидивы или метастазы, а результаты 5-летней выживаемости больных приблизятся к 100 %.
К настоящему времени уже выявлены и изучены критерии ранней диагностики первичной опухоли, т. е. те клинические, морфологические, патогенетические и биологические ее особенности, которые позволяют идентифицировать меланому кожи на стадии «дометастазирования». Не случайно, общепризнанным является положение о том, что при неуклонном совершенствовании ранней диагностики меланома кожи станет полностью излечимым заболеванием. С нашей точки зрения, сегодня имеется 5 критериев ранней диагностики первичных меланом кожи.

1. Адекватные представления о фоновых состояниях первичной меланомы кожи.
2. Диагностика первичных опухолей на стации малигнизации предшествующих пигментных невусов.
3. Выявление, наблюдение и при необходимости иссечение диспластических пигментных невусов.
4. Выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии по Кларку и их толщине не более 1.0 мм по Бреслоу.
5. Диагностика первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы кожи в значительной степени зависит также и от адекватной дифференциальной диагностики. При первичном осмотре пациента с опухолью кожи врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между пороками развития кожи и

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичной меланомы кожи ее придатков, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза, метастазами опухолей в кожу и дермато-венерологическими заболеваниями.

Как показывают наши наблюдения, меланома кожи чаще, чем опухоли другого гистогенеза и пороки развития кожи, возникает у лиц женского пола и на фоне предсуществующего пигментного пятна (невуса). Меланомам свойственна черная, темно-коричневая, неравномерная окраска, а также динамическое изменение цвета. Характерными также являются стойкое, незаживающее изъязвление эпидермиса над опухолью и кровоточивость с ее поверхности. Размеры меланом чаще превышают 1.0 см. Иногда в окружающей меланому коже встречаются сателлиты.
Опухоли кожи другого гистогенеза и пороки развития кожи чаще, чем меланомы, развиваются улиц моложе 20 лет, причем возникают преимущественно на фоне ранее не измененной кожи. Нередко они имеют небольшие размеры (менее 1.0 см), чаще всего им свойственна розовая, синюшная окраска или цвет окружающей кожи. Чаще, нежели чем при меланоме, наблюдаются шелушение поверхности образования, его горизонтальный рост, периодическое с последующим заживлением изъязвление эпидермиса над опухолью, но без кровоточивости.
На основании собственного опыта нами составлена таблица дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи. В ней представлены те патологические процессы кожи, которые, на наш взгляд, наиболее часто могут симулировать первичную меланому кожи (табл. 2).

9. ПРИЧИНЫ ГИПО- И ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

При анализе состояния диагностики первичной меланомы кожи удается выделить две тенденции.

1. В связи с тем, что ранние клинические симптомы первичной опухоли и ее фоновые состояния недостаточно хорошо известны врачам обшей лечебной сети, истинные меланомы часто ошибочно расцениваются как доброкачественные опухоли или пороки развития кожи (гиподиагностика).
2. Опасение ошибиться и вместо меланомы кожи ложно диагностировать то или иное доброкачественное образование со всеми вытекающими последствиями заставляет врачей необоснованно часто ставить ошибочный диагноз меланомы кожи (гипердиагностика).

Проведенные нами исследования показали, что причины как гипо-, так и гипердиагностики практически одинаковы. Они могут быть объяснены схожей клинической картиной сложного пигментного невуса, пигментированной базальноклеточной папилломы, пигментированной базалиомы, гемангиомы, ангиофибромы с одной стороны, и первичной меланомы кожи — с другой. Полученные данные позволяют утверждать, что в плане улучшения диагностики первичной меланомы кожи необходимо подробное и углубленное ознакомление врачей с клинической картиной вышеперечисленных опухолей и пороков развития кожи.

10. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Существующий сегодня в нашей стране уровень клинической диагностики первичной меланомы кожи пока трудно признать удовлетворительным. Анализ клинических диагнозов, которые были поставлены пациентам с патологией кожи при их направлении в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова показан, что среди врачей общей лечебной сети чувствительность клинической диагностики первичной меланомы кожи составила только 30 %. У 70 % пациентов имела место гипердиагностика — ложиоположительные заключения. Частота ложноотрицательных заключений (гиподиагностика) составила 4.2 %.
С удовлетворением можно отметить, что в клинике НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова чувствительность клинической диагностики первичной меланомы кожи составила 90.2 %. В 9.8 % имели место ложноположительные заключения (гипердиагностика). Гиподиагностики первичной меланомы кожи в условиях Института не наблюдалось.