Факультативные предшественники меланомы - выявление злокачественных новообразований кожи
В группу активного наблюдения включены всего 8 больных: 4 — с крупными врожденными невусами, 2 — с крупными приобретенными невусами и 2 — с крупными (клеточными) голубыми невусами.
- Крупный врожденный невус
Крупный врожденный невоцитарный невус (крупный врожденный волосяной невус, гигантский волосяной невус) обнаружен у 4 больных: 3 мужчин и 1 женщины в возрасте 33—57 лет (рис. 47). Очаги поражения представляли собой крупные (более 20 см в диаметре), асимметричные, неравномерно пигментированные (на отдельных участках — вплоть до черной) бляшки с неровными границами и шероховатой поверхностью, усеянной мелкими узелками, папулами, веррукозными бляшками и покрытой грубыми волосами. У 2 больных крупный пигментный невус сочетался с мелкими невусами, рассеянными по всему кожному покрову. Крупный невус располагался у одного больного на коже надплечья с переходом на плечо и лопатку, у другого — на задней поверхности туловища (пояснице и ягодицах) по обе стороны от задней серединной линии, у третьего — на боковой поверхности грудной клетки, у четвертой пациентки — на коже голени.
Малигнизация наступила у 2 из 4 больных с крупным врожденным пигментным невусом.
Больной Г., 57 лет. С рождения по всему кожному покрову располагаются множественные пигментные невусы от 0,2 до 7 см в диаметре, темно-коричневого цвета, покрытые пушковыми или длинными волосами. Кроме того, на коже левого надплечья с переходом на плечо и лопатку находится пигментный волосяной невус размером 25X30 см. На его фоне расположено два образования. Одно из них появилось на коже лопатки около 7 месяцев назад без видимой причины. Оно представляет собой одиночный, быстро растущий и достигший к моменту осмотра 3 см в диаметре, плотный, безболезненный, спаянный с кожей и не спаянный с подлежащими тканями узел. По цвету он не отличается от невуса, на фоне которого возник. Второе образование располагается на расстоянии 3 см от первого и представляет собой одиночный полушаровидный гладкий голубовато-серый узелок 0,5 см в диаметре с резкими ровными границами, подвижный, безболезненный. Определить продолжительность его существования больной затрудняется.
Лимфоузлы всех групп не увеличены. Произведено хирургическое иссечение обоих образований. При гистологическом исследовании первого в подкожно-жировой клетчатке обнаружен опухолевый узел, имеющий строение метастаза меланомы с обширными некрозами в центральных отделах- второго — по косвенным реактивным признакам нельзя исключить регрессивную меланому. Генерализация процесса исключена. Проведена химиотерапия детисеном.
Прогноз для пациентов с меланомой, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, чрезвычайно неблагоприятен. Это объясняется, с одной стороны, трудностями клинической диагностики ранних стадий меланомы на фоне невуса, отличающегося неравномерной пигментацией, неровной поверхностью, нечеткими границами, а с другой стороны — клинико-биологическими особенностями описываемой разновидности опухоли: поражением более глубоких слоев дермы, ранними метастазами и быстрой генерализацией процесса.
- Крупный приобретенный невус
Крупный приобретенный меланоцитарный невус (невоклеточный невус, приобретенный пигментный невус, волосяной невус, доброкачественная меланома) обнаружен у двух мужчин 38 и 62 лет. Длительность заболевания у обоих превышала 15 лет. Очаги поражения располагались у одного — в пояснично-крестцовой области справа, у другого — на правом плече. Они представляли собой возвышенные округлые центрально-симметричные бляшки 3 см в диаметре с нерезкими границами и веррукозной поверхностью, покрытой волосами. Цвет — равномерный коричневый, разных оттенков. При гистологическом исследовании обнаружен смешанный невус. Малигнизация исключена.
Таким образом, перерождения крупного пигментного невуса нами не зарегистрировано. Эта нозология включена в группу факультативных предшественников меланомы на основании литературных данных. Считают, что малигнизация наступает, как правило, при появлении невусов свыше 1 — 1,5 см в диаметре на верхней половине туловища и плечах у лиц старше 40 лет и что особенно важно — злокачественная меланома сочетается с приобретенными невусами в 20—50% случаев (Demis D. J., 1987).
6.2.3. Крупный (клеточный) голубой невус
Крупный клеточный голубой невус обнаружен у двух больных 35 и 48 лет. Длительность заболевания выяснить не удалось. Очаги поражения располагались у обоих на коже туловища. Они представляли собой крупные (7 и 15 мм в диаметре) синеватые солитарные узелки с резкими границами и ровными краями. Невусы слегка возвышались над визуально неизмененной окружающей кожей, рост волос отсутствовал. Субъективные ощущения не беспокоили.
Малигнизация клеточного голубого невуса наступила у одного больного. Симптомы активизации невуса аналогичны таковым при пограничном пигментном невусе (рис. 48).
- ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Под наблюдением находилось 287 больных первично-множественным раком (табл. 28, 29, глава 5.5). У10 (3,5%) из них меланома сочеталась с поражением внутренних органов, причем у 3 (1 %) больных — с раком молочной железы. Сочетание БКР и меланомы обнаружено у 9 (3%) больных, ПКР и меланомы — у 2 (0,7%). У 5 (4,2%) больных первично-множественные опухоли дебютировали в виде меланомы.
