Формы и методы противораковой борьбы - выявление злокачественных новообразований кожи
Еще в 1930 г., подводя итоги клинических наблюдений, П. А. Герцен указывал, что «залог уменьшения числа будущих раков — борьба не против образовавшегося уже рака, а против изменений заведомо могущих завтра стать раковыми». Н. Н. Петров (1947) указывал, что основными методами профилактики рака являются предупреждение и лечение предраковых болезней.
Таким образом, проблема ранней диагностики — проблема не новая. Однако в любой области знаний существует прогресс, поднимающий ее на более высшую ступень. То же относится к диагностике опухолей (Раков А. И., 1971). Поэтому наиболее реальным и эффективным путем борьбы против большинства форм злокачественных новообразований и по сей день остается активное и раннее их выявление (Петерсон Б. Е., 1985- Ghosh S., 1990- Thomson L. W., 1989).
«Рано выявленные опухоли» — неоднородная группа, включающая локализованные, местноинвазивные и скрытые распространенные процессы, что обуславливает неоднозначность прогноза, связанного не только с биологическими особенностями опухоли и организма, но и диагностическими возможностями врача (Двойрин В. В., Аксель Е. М., 1984). Поэтому «на настоящем этапе наших знаний следовало бы говорить не столько о ранней и своевременной диагностике, но об активном ... или раннем выявлении опухолевых заболеваний» (Раков А. И., 1971).
Раннее выявление основывается прежде всего на организации и осуществлении эффективных профилактических мероприятий, отработка форм и методов которых — сегодня одна из наиболее актуальных задач в онкологии (Левшин В. Ф., Заридзе Д. Г., 1990).
Выделяют следующие основные формы организации медицинского обслуживания населения по своевременному выявлению рака: массовые профилактические осмотры, анкетный метод, скрининг и диспансеризация, смешанные формы организации. Каждая из них имеет свои достоинства и недостатки.
Профилактические осмотры проводятся одномоментно среди большого числа лиц разного пола без учета возраста и наличия заболеваний с целью выявления злокачественных новообразований той или иной локализации. В связи с тем, что при массовых профосмотрах, как правило, не учитывают предыдущие результаты исследования, информативность их низка, а в ряде случаев возможны ошибки при оценке полученной информации.
В первые годы после внедрения в работу медицинских учреждений СССР профилактических осмотров ими охватывалось 19—20 миллионов человек (Праздникова Е. Г., 1959), в 1960 г. — 36 миллионов (Серебряков А. И., 1960), в 1963 г.— более 45 миллионов (Петровский Б. В., 1965), в 1982—1983 гг.— 106 миллионов (Мишура В. И. и соавт., 1983), в России в 1990 г.— 60 миллионов (Двойрин В. В. и соавт., 1992). Таким образом, количество людей, прошедших профилактические осмотры, увеличивалось из года в год, но результаты их оставляли желать лучшего. Так, по данным В. И. Мишура и соавт. (1982), из 110 миллионов человек, прошедших профилактические осмотры в 1979 году, было выявлено около 50 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, что составило 0,004%. Доля активно выявленных онкологических больных не превышала 10% от числа впервые взятых на учет. Среди больных, выявленных при профилактических осмотрах в 1990 г. в России, лишь 53,4% имели I—II стадии заболевания (Двойрин В. В. и соавт., 1992).
Основной причиной малой эффективности профосмотров считается то, что поиск больного раком в общей массе населения, по выражению В. В. Двойрина (1975), практически сводится к «поиску иголки в стоге сена».
Однотипные организационные дефекты массовых профилактических осмотров заключаются: 1) в стремлении охватить большие контингенты, что в конечном итоге приводит к снижению качества осмотров, их формальному осуществлению, 2) в малой доступности проведения при массовых осмотрах объективных методов исследования, 3) в проведении осмотров без учета особенностей обследуемых контингентов, а следовательно, без направленного поиска патологического процесса, 4) в отсутствии преемственности и планирования профилактической работы (Петерсон Б. Е., 1985- Блинов Н. Н., Кожевников С. Ю., 1990): до 70% онкологических больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей лечебной сети выявляются по обращаемости (Кулагин С. М. и соавт., 1990).
Анкетный метод, используемый самостоятельно, оказался малоэффективен, т. к. скрытые формы рака не проявляют себя в ранних стадиях. Кроме того, значительная часть людей, страдающих хроническими заболеваниями, не всегда искренне отвечает на поставленные в анкете вопросы. Поэтому анкетный метод стал составной частью других организационных форм выявления рака, в частности, профилактических осмотров.
К недостаткам анкетного метода и профилактических осмотров относят то, что значительное число людей (40% по данным Гоштаутас А. А., 1983) относится к ним негативно, считая себя здоровыми, хотя половина из них имеет выраженную патологию. Кроме того, многие пациенты по различным причинам (страх перед болезнью, страх болевых ощущений, сомнение в результатах медицинской помощи и др.) несвоевременно обращаются к врачу (Zdrav С., 1978). По данным Qeadkij J. (1978), из 2700 заболевших раком 62% откладывали посещение врача с момента появления первых симптомов от 3-х месяцев до года и более.
Скрининг, включающий в себя широкомасштабное программное обследование населения, чаще используется на предмет выявления рака какой-то конкретной локализации. Такой подход к выявлению рака может позволить обнаружить новообразование или установить диагноз хронического заболевания, переходящего в последующем в рак.
Конкретным воплощением принципов профилактического направления, представляющим собой синтез предупредительных и лечебных мероприятий, является диспансеризация населения.
Диспансеризация, по определению Серенко А. Ф. и соавт. (1977),— это система здравоохранения, в основу которой положена не стихийная обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения, а постоянное динамическое наблюдение за состоянием здоровья всего населения, активное выявление заболеваний на ранних стадиях, преемственность и полная интеграция профилактической и лечебно-оздоровительной работы во всех типах учреждений, реализация социально-экономических, медицинских мероприятий, направленных на улучшение состояния внешней среды, условий труда и быта.
Уточняя понятие о диспансеризации, О. П. Щепин и соавт. (1985) полагают, что диспансеризация должна быть ориентирована на здоровых людей, то есть направлена на сохранение здоровья, а в нынешнем ее виде диспансеризация есть наблюдение за состоянием здоровья больных людей.
Онкологический компонент диспансеризации предусматривает выявление и лечение злокачественных новообразований, предопухолевых и хронических заболеваний и лиц, отнесенных к «группам риска» (Мишура В. И. и соавт., 1984).
Наиболее важная, но и наиболее сложная часть диспансеризации — активное наблюдение лиц с впервые установленным хроническим заболеванием, которое впоследствии может привести к раку. 18
Группы населения, среди которых вероятность выявления опухоли выше, чем в общей популяции, называют «группами повышенного риска» или «группами активного наблюдения». Выделение таких «групп наблюдения» — наиболее реальный путь, с одной стороны, обеспечения раннего выявления больных злокачественными опухолями при массовых осмотрах и проведения оздоровительных мер, с другой — научной разработки и осуществления индивидуальных и общественных мер профилактики заболевания. Так, например, у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией рак молочной железы встречается в 2—4,5 раза чаще, чем в общей популяции. У 60% больных раком толстой кишки ранее был диагностирован полипоз толстой кишки- у 30% — прямой кишки (Двойрин В. В. и соавт., 1974), у 85,7% пациентов с раком желудка — желудочная патология (Мишура В. И. и соавт., 1985).
В последние годы диспансерный принцип, положенный в основу системы отечественного здравоохранеия, а также исследования по разработке методов селективного скрининга подверглись резкой критике (Левшин В. Ф. и др., 1990).
Диспансерным наблюдением в 1982—1986 гг. было охвачено 53— 55 миллионов человек (Мишура В, И., 1986), однако на первичное обследование является лишь 68% приглашенных лиц (Гоштаутас А., Пампикас С., 1976), а в дальнейшем лишь 66—79% из них поддерживают регулярные контакты с врачом. Не менее 10% лиц полностью уклоняется от осмотров (Гоштаутас А., Пилкаускене И., 1989).
Эпидемиологическая концепция о влиянии на развитие болезни факторов риска предполагает, что их наличие повышает вероятность злокачественных опухолей, а устранение — ее снижает. Однако почти все известные факторы риска, кроме курения и некоторых профессиональных факторов, обладают слабой ассоциативной связью с развитием злокачественных новообразований (Наката М.). С целью повышения чувствительности и специфичности метода в качестве критерия для отбора в группы риска использовались различные сочетания или комбинации нескольких факторов риска, впрочем, без особого эффекта (Farewell V., 1977). Кроме того, обычно не учитывалось то, что факторы риска являются не индикаторами наличия заболевания, а только индикаторами вероятности развития заболевания и не в момент обследования, а в течение всей жизни. Таким образом, до сих пор нет единого мнения о достаточно надежных путях и методах выявления «групп риска». Перечисленные обстоятельства предопределяют отсутствие широкого практического применения методов селективного скрининга, а попытки практического применения различных методов отбора групп риска при массовых профилактических осмотрах оказываются неудачными ли разочаровывают своими результатами (Грицман Ю. Я. и соавт., 1990) (табл. 1).
Таблица 1
Взаимосвязь летальности от рака и системы профосмотров (по Ю. Я. Грицман и соавт., 1990)
Страна | Разрыв между заболеваемостьюи смертностью | Отношение смертности к заболеваемости | Примечания |
СССР | 66,0 | 0,68 | Массовые профосмотры |
США | 137,0 | 0,53 | Нет государственной системы |
КАНАДА | 185,0 | 0,50 | Избирательный скрининг женского населения |
ГДР | 119,0 | 0,66 | Массовый скрининг женскогонаселения |
Так, например, по мнению некоторых авторов, предопухолевые заболевания подвергаются малигнизации лишь в 0,5—1 % случаев. Среди женщин, находящихся под диспансерным наблюдением, лишь у 4— 5% выявлен рак молочной железы. В целом уровень выявления в общей лечебной сети составил 0,035% (Мишура В. И. и соавт., 1985).
Поэтому существующее состояние ранней диагностики опухолей в общей лечебной сети нельзя признать удовлетворительным (Блинов Н. Н. и соавт., 1990). К наиболее характерным недостаткам диспансерного контроля относятся: недостаточный охват больных с хроническими заболеваниями, несоблюдение сроков постановки на диспансерный учет, низкий процент использования лабораторно-инструментальных методов (Мишура В. И. и соавт., 1983).
Приведенные выше возражения носят больше организационный, чем принципиальный характер. Очевидно, что процедура диспансеризации многомиллионных контингентов населения должна быть тщательно продумана и организована, для ее реализации необходимо использовать современные методы и приемы, но обоснованность и целесообразность диспансеризации не вызывают сомнений. Свидетельством этого являются многочисленные публикации, в которых рассматриваются возможности и методы диспансерного наблюдения за различными контингентами населения (Ермаков В. В., Миндлин Я. С., 1984- Мишура В. И. и соавт., 1985- Новгородцев Г. А. и соавт., 1984).
При высоком организационном уровне диспансеризации выявляемость злокачественных новообразований основных локализаций (желудок, ободочная и прямая кишка, легкое, почки, щитовидная и молочная железы, шейка и тело матки) довольна высока, что показывают работы Мишура В. И. и соавт. (1985), Денисова Л. Е. (1989).
