Использование автоматизированных систем обследования - общая онкология
Обработка анкетной информации на ЭВМ может быть разделена на два основных этапа: первичная обработка заполненных анкет и непосредственная обработка проверенных анкет на ЭВМ.
При первичной обработке проверяется правильность заполнения анкет и проводится кодировка ответов. Обработанные анкеты поступают на участок подготовки данных, где производится их перевод на перфоноситель согласно разработанной инструкции по перфорации.
Технико-математическое обеспечение работы автоматизированной системы отбора включает: 1) ввод анкетной информации в запоминающее устройство и контроль- 2) ввод матрицы симптомокомплексов в запоминающее устройство- 3) обработка анкетной информации по специальной программе, в основе которой лежит матрица симптомокомплексов.
Отбор лиц, подлежащих обследованию, осуществляется с помощью классифицирующей матрицы [Березкин Д. П. и др., 1982], которая представляет собой набор диагностических признаков и их различных сочетаний, соответствующих тому или иному типу заболевания. Таким образом, матрица является своеобразным фильтром для отбора лиц, нуждающихся в дальнейшем лабораторно-инструментальном обследовании, причем определяются последовательность, очередность и вид диагностических процедур. Если у какого-либо лица обнаруживается несколько симптомокомплексов, то ему назначается суммарный набор исследований. Если же ряд предписываемых обследований предназначен для выявления заболеваний одного и того же органа, то назначается наиболее информативное из них. Машинограммы передаются из вычислительного центра в подразделения, где проводилось анкетирование, и в медико-санитарную часть: для цехового терапевта, клинической лаборатории, рентгенодиагностической и эндоскопической служб. Для каждого лица, отобранного для медицинского обследования, одновременно с машинограммой выпечатывается талон-уведомление. Этот талон предназначен для направления работника в МСЧ с целью выполнения предписанных диагностических процедур и последующей фиксации результатов проведенного обследования. Лицам, прошедшим предписанное обследование, непосредственно в процессе его осуществления делается соответствующая отметка в талоне- уведомлении, а результаты обследования в установленном порядке заносятся в амбулаторную историю болезни.
Для своевременного выявления заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в том числе и онкологических, программой ЭВМ предусматривается выполнение следующих исследований: анализы крови и желудочного содержимого, рентгенологическое и (или) эндоскопическое исследование пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки. Если при эндоскопическом исследовании обнаруживается патологический очаг, то необходимо выполнение биопсии или взятие мазка (соскоба) для цитологического исследования. Заключительным этапом медицинского обследования является осмотр отобранных лиц, прошедших предписанные инструментально-лабораторные исследования цеховым врачом, который в случае выявления заболеваний шифрует установленный диагноз соответственно «Статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (1981) и вносит его в талон-уведомление. На основании заполненного талона-уведомления в вычислительном центре составляется отчет. Ответственным за проведение медицинского этапа профилактических осмотров и диспансеризацию является цеховой врач.
Результативность метода автоматизированного скрининга по выявлению заболеваний желудочно-кишечного тракта характеризуется следующими показателями: злокачественные новообразования выявляются в 0,08% случаев, предопухолевые заболевания — в 1,1% и прочие заболевания — в 9,9% (по отношению к общему числу лиц, прошедших обследование). Идентичные программы могут быть применены для выявления заболеваний других локализаций, органов и систем (мочеполовой, стоматологической и др.) [Рабкова Л. М. и др., 1980- Годорожа П. Д. и др., 1982].
Таким образом, к 1980 г. были научно обоснованы и разработаны основные методологические положения по проведению массовых профилактических осмотров населения с целью выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований. За истекшие годы значительно возросли материально-техническая база и оснащенность современными средствами диагностики не только онкологической, но и всей лечебно-профилактической сети страны. По сравнению с 1976 г. число врачей-онкологов в системе Минздрава СССР увеличилось на 24,6%, а число врачей-радиологов — на 35,4%. В 1984 г. профилактическими осмотрами с целью выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований было охвачено почти 130 млн. человек. Свидетельством эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий является снижение заболеваемости раком шейки матки с 22,8 в 1976 г. до 17,9 на 100 тыс. женского населения в 1984 г., смертности — на 33,3 % и увеличение контингентов лиц, проживших 5 и более лет с момента установления диагноза, с 48,7% в 1975 г. до 53,1 % в 1984 г. Однако, как указывается в приказе Минздрава СССР № 590 от 25.04.86 г., наряду с определенными успехами в организации профилактики имеются серьезные недостатки. Более 22% больных раком легких, желудка, кожи, молочной железы, шейки матки, гортани, пищевода и прямой кишки выявляются в -поздних стадиях заболевания. Остается высокой одногодичная летальность (около 35%). Результаты выборочного исследования показывают, что в 77,8% случаев диагноз злокачественного новообразования устанавливается в поликлинике, в 19,8 % — при проведении периодических и целевых профилактических осмотров, в 2,3 % — в стационарах. В то же время при активной и целенаправленной диспансеризации контингентов больных хроническими заболеваниями показатели выявляемости злокачественных новообразований становятся значительно выше. Так, по данным Л. Е. Денисова и соавт. (1985), при обследовании этих контингентов населения удалось выявить 58,6% больных со злокачественными опухолями, причем во всех случаях рак шейки матки был выявлен на I —II стадии заболевания, не было выявлено ни одного случая рака прямой кишки в IV стадии. Активный контроль за группой больных хроническим атрофическим и гипертрофическим гастритами, язвенной болезнью, полипозом желудка, подслизистыми новообразованиями желудка и больных, перенесших резекцию по поводу неопухолевых заболеваний желудка, с обязательным ежегодным рентгенологическим и эндоскопическим контролем позволил повысить выявляемость рака желудка в 11 раз (I стадия — 34,9 %- II стадия - 17,5%- III - IV стадии - 47,6%). При активной диспансеризации больных хроническими воспалительными процессами легкого рак легкого определяется в 4,5-6,5% [Мишура В. И. и др., 1986]. Следовательно, только проведение профилактического осмотра всего населения без формирования групп повышенного риска развития злокачественных новообразований с последующим их диспансерным наблюдением, не в состоянии решить вопрос раннего выявления злокачественных опухолей, а также успешного лечения хронических и предопухолевых заболеваний.
В соответствии с решением июньского (1983 г.) Пленума ЦК КПСС перед советским здравоохранением поставлена принципиально новая задача — всеобщая диспансеризация населения страны. Пути решения этой сложной проблемы сформулированы в приказе Минздрава СССР № 710 от 10.07.83 г. и приказе Минздрава СССР № 1026 от 31.06.85 г. об утверждении «Временного положения о порядке проведения ежегодной диспансеризации всего населения».
XXVII съездом КПСС перед здравоохранением поставлена задача по введению системы всеобщей диспансеризации населения. К этому времени регулярным диспансерным наблюдением было охвачено 53 млн. больных с наиболее распространенными хроническими заболеваниями.
Принимая во внимание ежегодный прирост населения нашей страны, составляющий за последние 3 года от 2,1 до 2,4 млн. человек, можно полагать, что онкологический компонент всеобщей ежегодной диспансеризации населения должен охватить в ближайшие 3 — 5 лет около 100 млн. человек. Эта огромная по масштабам работа возлагается в соответствии с существующими положениями на лечебно-профилактическую сеть, тогда как ответственность за научно-методическое руководство всей системой мероприятий по осуществлению онкологического компонента диспансеризации несет онкологическая служба страны.
Переход к диспансерному наблюдению за всеми больными, имеющими хронические заболевания, возможен:
Видео: Установка инфузионной порт-системы для химиотерапии
- только при постепенном расширении перечня нозологических форм заболеваний- 2) при приведении численности врачей определенных специальностей в соответствие с объемом диспансерного наблюдения за больными по данной специальности- 3) при четком определении контингентов больных, подлежащих наблюдению врачами различных профилей (кардиолог, онколог, ревматолог и т. д.);
- при точном расчете ресурсов и возможностей диагностических отделений (рентгенологического, лабораторного и пр.) и достаточном техническом оснащении этих служб.
Следует подчеркнуть, что онкологический компонент в системе всеобщей диспансеризации населения является одним из наиболее сложных. Необходимость выявлять и диспансеризировать больных с весьма различными по своему характеру патологическими процессами, наличие большого числа факторов риска для различных групп населения требуют не только гибкого подхода, но и использования широкого спектра инструментально-лабораторных методов исследования. В процессе перехода к сплошной диспансеризации населения многократно увеличивается поток информации, связанной с учетом всех проводимых мероприятий. При этом неизбежно меняется ее качественный характер, требующий не только анализа и обобщения проводимых мероприятий и получаемых результатов, но также формирования банка медицинских данных на каждого обследуемого. Эта проблема реально может быть решена путем использования электронно-вычислительной техники. В отечественной литературе за последние годы появилось значительное количество работ, посвященных применению ЭВМ при профилактическом обследовании населения. В основу их положен анкетный опрос (путем заполнения анкеты опрашиваемым лицом или ответ на поставленные вопросы на дисплее) с машинной обработкой полученной информации по заданным программам и дальнейшей выдачей рекомендаций по обследованию. В большинстве случаев используются ЭВМ типа ЕС и СМ, а также микроЭВМ типа «Искра-1256», «Искра-226». Полученные авторами данные свидетельствуют о высокой пропускной способности используемых автоматизированных систем, о повышении медицинской и экономической эффективности массовых профилактических осмотров населения, о значительном сокращении трудопотерь медработников на их проведение. Все это достигается за счет отбора из числа опрошенных анкетой лиц с наибольшим риском наличия определенных заболеваний.
Однако большинство из разработанных систем автоматизированного проведения профилактического обследования не являются комплексными, а направлены на выявление патологии либо одной локализации (легкие, желудок, желудочно-кишечный тракт), либо довольно ограниченного нозологического перечня заболеваний. В этом плане наиболее универсальной является система КАСМОН, разработанная в ЛатвССР [Попов Г. С. и др., 1984], которая решает задачу профилактического обследования взрослого населения по 16 классам и профилям заболеваний на доврачебном этапе с помощью диагностических алгоритмов, в основу которых положена детерминистская логика. Пользуясь КАСМОН, бригада в составе 1 врача и 9 средних медработников может провести первичное обследование за год 15 тыс. человек.
Практическое испытание методики выявило более чем в 90% случаев совпадение машинного и клинического заключений. В связи с этим был издан приказ Минздрава СССР № 350 . «Об использовании комплексной автоматизированной системы медицинских осмотров населения (КАСМОН) при проведении всеобщей диспансеризации». Согласно разработанной системе результаты обследования на ЭВМ выдаются по следующим параметрам: 1) выявленная патология- 2) заключительный диагноз и код- 3) впервые установлен- 4) дата взятия на диспансерный учет- 5) рекомендации по доврачебному обследованию. КАСМОН не предусматривает систему автоматизированного динамического наблюдения и обследования, т. е. диспансеризации, отобранных групп риска и лиц с выявленной патологией, а также активного выявления злокачественных новообразований всех основных локализаций. Вопрос создания автоматизированной системы, отвечающей всем требованиям проведения всеобщей диспансеризации населения, достаточно сложен, и поиск в этом плане еще не завершен.
Видео: Поликлиника Лайт Киров
Наиболее перспективным при разработке автоматизированных систем массового профилактического обследования населения на первом этапе проведения диспансеризации представляется ветвящаяся система опроса, которая может быть успешно реализована как путем анкетного опроса, так и с помощью дисплеев. Анкета первого порядка состоит из вопросов, направленных на распознавание функциональных нарушений системного или органного характера. Основное ее назначение — наметить пути последующего анкетного опроса. Анкеты второго порядка составляются медицинскими специалистами соответствующего профиля, достаточно детализированы и направлены на выявление конкретной патологии (сердечно-сосудистых, легочных, желудочно-кишечных, урологических заболеваний и пр.). В зависимости от характера ответов по первой анкете пациенту выдаются (под номерами) или показываются на дисплее соответствующие анкеты второго порядка. После контроля на правильность заполнения собранные анкеты второго порядка направляются на ЭВМ. Обработка их проводится на основе матрицы симптомокомплексов, разрабатываемой для каждой анкеты и направленной на распознавание определенных нозологических форм заболеваний, выходными документами являются машинограммы направлений на обследование и талон-уведомление. По мере прохождения лабораторно-инструментального обследования и заключительного обязательного врачебного осмотра талон заполняется медработниками и после установления диагноза передается для обработки на ЭВМ для составления отчета по профилактическому обследованию. При проведении опроса с помощью дисплея предусматривается непосредственная обработка на ЭВМ получаемой информации с распечаткой и выдачей на руки пациенту талона- уведомления.
Использование разработанной системы как первого этапа проведения ежегодной диспансеризации позволяет получить от 50 до 75% экономии времени медработников, способствует более рациональному планированию работы диагностических служб, повышает медицинскую эффективность осмотров. Положительной стороной такой автоматизированной системы является возможность ее использования как в целом, так и отдельных ее параметров, т. е. проведение обследования по отдельным нозологическим формам заболевания, в различных лечебно-профилактических учреждениях с учетом их реальных возможностей, технической оснащенности и специфики заболеваемости конкретных контингентов населения [Кожевников С. Ю. и др., 1985].
Комплекс реализуемых на ЭВМ задач по ежегодной диспансеризации трудящихся промышленного предприятия может быть разделен на 4 основных этапа. Первый этап — проведение первичного скрининга в рамках всеобщей диспансеризации, который осуществляется по ветвящейся (поэтапной) системе опроса трудящихся с помощью специально разработанных анкет с параллельным проведением стандартного набора антропометрических и основных доврачебных исследований (измерение артериального и внутриглазного давления, определение остроты зрения и слуха и пр.). Второй этап — обработка полученной информации на ЭВМ, формирование группы лиц с повышенным риском заболевания, проведение лабораторно-инструментального и врачебного обследования и постановка на учет лиц, у которых выявлены заболевания. Третий этап — реализация на базе ЭВМ контроля и проведение обследования в объеме и сроках, регламентированных приказом Минздрава СССР № 700 от 19.06.84 г. «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействиям вредных и неблагоприятных условий труда» и официальными инструктивно-методическими указаниями по вопросам организации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний Минздрава СССР. Четвертый этап — составление отчета по результатам диспансеризации населения.
Переход ко всеобщей диспансеризации с использованием автоматизированных систем массового обследования населения, несомненно, будет способствовать более раннему выявлению злокачественных новообразований основных локализаций. Однако это может быть достигнуто только при правильной и обоснованной ориентации на активное выявление различных заболеваний на всех этапах ее проведения. На первом этапе проведения всеобщей диспансеризации населения — профилактическом обследовании — основное внимание должно быть направлено на поиск и выявление предопухолевых заболеваний и формирование групп высокого риска заболевания раком. Заметный прогресс в выявлении злокачественных новообразований на ранних стадиях развития в основном может быть достигнут только при правильной организации обследования сформированных после первого этапа групп диспансерных больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями.
