Лечение больных раком шейки матки - общая онкология

Рак шейки матки — наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов. По данным ВОЗ (1985), в мире ежегодно выявляется 500000 больных. В течение последних 20 лет в СССР ежегодно выявляется около 30 000 первичных больных инвазивным раком шейки матки. В 1960 г. — 37 200 (28,0 на 100000 женщин)- в 1970 г.— 33960 (21,4)- в 1975 г.- 31 761 (22,8)- в 1985 г. — 26 199 (17,8). Максимальный уровень заболеваемости раком шейки матки приходится на 50—59 лет (72,7 %), средний возраст — 57,6 года.
Статистические данные свидетельствуют об интенсивном снижении показателей заболеваемости раком шейки матки. Это обусловлено проведением широких государственных мероприятий — профилактических осмотров с обязательным применением цитологического исследования. Вместе с тем обширные сводные данные, публикуемые Международной федерацией гинекологов и акушеров, свидетельствуют о том, что почти половина больных инвазивным раком шейки матки умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5 лет после окончания лечения [Kottmeier Н., 1982- Pettersson F., 1985].
Профилактика рака шейки матки заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых процессов (псевдоэрозий, полипов, дискератозов), предраковых заболеваний (дисплазии различной степени выраженности) и преинвазивного рака шейки матки.
Диагностика рака шейки матки состоит из двух этапов. Первый этап — это первичное выявление, «скрининг», который заключается в гинекологическом осмотре и цитологическом исследовании мазков с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса. У женщин с визуально определяемыми патологическими изменениями или цитологически выявленной клеточной атипией на втором этапе проводится углубленная диагностика, которая заключается в комплексном применении клинических, эндоскопических (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологических методов (повторное цитологическое исследование, прицельная биопсия, а при показаниях — диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и конусовидная эксцизия шейки матки).
Имеющиеся данные не подтверждают представление о принадлежности рака шейки матки к группе гормонозависимых опухолей. Клинические и лабораторные данные указывают на роль экзогенных факторов в патогенезе рака шейки матки. В частности, в качестве предрасполагающего фактора подозреваются вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) и особенно ВПЧ — вирус папилломы человека типов 16 и 18, передающийся половым путем. Эпидемиологические данные указывают на риск возникновения рака шейки матки у женщин с ранним началом половой жизни, родами до 18 лет, при частой смене сексуальных партнеров, у больных венерическими заболеваниями. Специальные исследования позволили выявить в этих группах женщин повышенный титр антител к ВПГ-2 и с помощью молекулярной гибридизации обнаружить инфицированность ВПЧ генотипов 16 и 18.
Хотя этиология рака шейки матки остается еще малоизученной, гистогенез этой опухоли исследован детально. В результате установлена последовательность событий при возникновении фоновых процессов, дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Доказано, что инвазивный рак шейки матки не возникает в неизмененном эпителии шейки матки, ему закономерно предшествуют дисплазия и (или) преинвазивный рак, имеющие относительно длительный латентный период развития. Это открывает возможности патогенетической профилактики рака шейки матки путем своевременного выявления и лечения фоновых заболеваний, предрака (дисплазии) и преинвазивного рака.
Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1985), цитологический скрининг рака шейки матки желательно начинать с 20 лет. С интервалом в 1 год дважды исследуются мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса, далее цитологическое исследование проводится 1 раз в 3 года. Значительное (более чем в 2 раза!) снижение показателей заболеваемости и смертности достигается в тех странах и регионах, где цитологическим скринингом охватывается не менее 70 — 80% женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет. Если же этого не делается, то снижение заболеваемости остается незначительным. «Рак шейки матки : смерть от некомпетентности» — так абсолютно точно озаглавлена редакционная статья журнала «Lancet» в 1985 г. Поэтому в онкогинекологии одной из важнейших и актуальных проблем остается реализация программ массового цитологического скрининга для выявления дисплазии, пре- и микроинвазивного рака шейки матки.
Особенности выбора метода и планирования лечения у больных раком шейки матки, принятые в гинекологической клинике НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, представлены в табл. 36.
При раке шейки матки применяется хирургическое, лучевое и комбинированные методы лечения. Лекарственные методы (химиотерапия, иммунотерапия) находятся в фазе клинического изучения.
Методом выбора при лечении преинвазивного рака является широкая электрохирургическая конизация, которая не только обеспечивает высокие отдаленные результаты (здоровы 5 и более лет 979 из 1009 больных, или 97,0%), но и наиболее полно обеспечивает решение задач медицинской и социальной реабилитации больных. Экстирпация матки (с сохранением яичников у молодых женщин) производится при локализации опухоли в цервикальном канале, при анапластическом варианте опухоли с врастанием в железы, а также у больных старше 50 лет. Отдаленные положительные результаты этой операции — 97,2%. У больных пожилого возраста, имеющих общие противопоказания к операции, с успехом проводится внутриполостное облучение. С учетом повторного лечения больных с рецидивами преинвазивного рака или прогрессированием в инвазивный рак общая частота 5-летних излечений при всех методах лечения 1255 больных составила 99%.
Большие дискуссии продолжает вызывать лечение микроинвазивного рака шейки матки (стадия la- TlaNOMO). Из данных литературы последних лет известно, что при глубине инвазии опухоли в строму менее 5 мм частота регионарных лимфогенных метастазов не превышает 2 — 3%. Как показали международные кооперированные исследования, к микроинвазивному раку следует относить случаи, где инвазия опухоли не превышает 3 мм.

ТАБЛИЦА 36. Планирование лечения больных раком шейки матки

У этих больных нет необходимости в удалении регионарных лимфатических узлов, а также в применении пред- и послеоперационного облучения. Методом выбора является экстирпация матки с верхней третью влагалища, с оставлением яичников у молодых женщин. У 204 больных микроинвазивным раком шейки матки удалось достигнуть 95,1 % 5-летних излечений. Таким образом, у больных микроинвазивным раком шейки матки возможно применение более экономных, щадящих операций, чем при стадии lb.

Как свидетельствуют данные литературы, отдаленные результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком шейки матки (стадии lb и На) практически идентичны [Серебров А. И., 1968- Новикова Л. А., 1978- Вишневская Е. Е., 1987- Di Saia P., Creasman W., 1984- Gynaecological Oncology, 1986]. Это, однако, не исключает необходимости индивидуального подхода к выбору наиболее рационального метода лечения у каждой больной. Мы отдаем предпочтение хирургическому и комбинированному лечению больных молодого и среднего возраста, а также при сочетании рака шейки матки с миомой матки, воспалительными процессами придатков, беременностью. Одним из основных аргументов к применению комбинированного лечения является выявление при лимфографии метастазов в регионарных лимфатических узлах таза.
Критерии радикальности расширенной экстирпации матки: 1) одноблочное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами (общими, наружными, внутренними подвздошными и запирательными)- 2) пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок непосредственно у стенок таза- 3) удаление клетчатки паракольпия и верхней трети влагалища.
Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов облегчается при использовании цветной рентгеноконтрастной лимфографии. Показания к послеоперационному дистанционному облучению определяются индивидуализированно, с учетом радикальности операции, величины опухоли, глубины инвазии, состояния регионарных лимфатических узлов.
Для большинства больных раком шейки матки II и III стадий сочетанная лучевая терапия является самостоятельным радикальным методом лечения. Улучшение результатов лучевого лечения обеспечено усовершенствованием методов внутриполостного облучения и внедрением в клиническую практику источников супервольтного и мегавольтного дистанционного облучения (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители электронов, медицинские бетатроны).
Одним из основных принципов сочетанной лучевой терапии является гомогенное облучение области первичной опухоли и структур, лежащих на пути местного распространения опухоли и регионарного лимфогенного метастазирования. При этом стремятся свести до минимума лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки органы. Наиболее рациональна методика чередования сеансов внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Внутриполостное облучение проводится в трех основных вариантах: общепринятая методика ручного введения радиоактивных препаратов невысокой удельной активности на 24 — 45 ч- ручное последовательное введение аппликаторов и источников излучения (simple afterloading) и последовательное введение аппликаторов и радиоактивных источников высокой мощности дозы на короткое время с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов (remote afterloading) [Павлов А. С., Костромина К. Н., 1983]. Последняя методика исключает смещение радиоактивных источников и обеспечивает фиксацию дозного поля, легче переносится больными, сводит к минимуму облучение медперсонала.
Важное значение имеет достижение соответствия между планируемым и фактическим распределением поглощенной лучистой энергии в облучаемом объеме тканей. Тщательное обследование каждой больной перед началом лечения, уточнение степени распространения опухоли, предлучевая подготовка, рациональный выбор полей облучения и объема облучаемых тканей, использование современных методов дозиметрии, клинических, радиобиологических, эндоскопических и морфологических критериев эффекта облучения — непременные условия для достижения благоприятных результатов и снижения частоты осложнений.
Важное значение имеет индивидуализация лечения. Ее следует понимать не как произвольное и неограниченное использование лучевых средств, а как умение разумно и уместно подбирать наилучшие стандартные приемы, оправдавшие себя при строго определенных условиях и показаниях [Тобилевич В. П., 1961].
В некоторых клиниках у больных раком шейки матки II стадии после полного курса сочетанного лучевого лечения применяется операция Вертгейма. Все же у большинства больных планирование комбинации лучевого лечения по радикальной программе с радикальной операцией нерационально: частота осложнений значительно выше, а результаты лечения не лучше, чем при умелом применении одного из этих методов. Расширенная операция после полного курса сочетанной лучевой терапии (при условии возможности ее осуществления) показана только у больных с первично неизлеченной или рецидивной опухолью шейки матки.
Наибольшая частота неуспехов лучевого лечения отмечается у больных с лимфографическими признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Это связано не только со значительным распространением опухоли у этих больных, но и с относительной резистентностью лимфогенных метастазов к облучению. Поэтому при лимфографическом выявлении регионарных метастазов, локализованных в области малого таза, желательно применение одного из вариантов комбинированного лечения. При На стадии рационально предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма. У больных с более распространенной опухолью (Т2Ь,
N1M0, T3N1M0) проводится полный курс сочетанного лучевого лечения, а затем, при уверенности в излечении первичной опухоли, удаление регионарных лимфатических узлов таза [Бохман Я. В., Кузнецов В. В., 1985]. При одностороннем поражении регионарных лимфатических узлов применяется экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия, а при двустороннем эта операция выполняется трансабдоминальным доступом. Такая методика позволяет существенно снизить частоту регионарных рецидивов заболевания.
Индивидуальный план лечения желательно составлять ex consilio, с участием онколога-гинеколога и радиолога, а в сомнительных случаях — морфолога и рентгенолога. В процессе проведения терапии в зависимости от изменения клинической ситуации план лечения может существенно измениться.
Показатели 5-летней выживаемости 3200 больных раком шейки матки за 30 лет (1951 — 1980) в гинекологической клинике НИИ онкологии им. проф. Н.   Н. Петрова: 1а (хирургическое лечение) — 97 %- lb (хирургическое и комбинированное) — 91 %- На (комбинированное) — 75 %- 2a, b (лучевое) — 70 %- III (лучевое) — 44%.
Обращает на себя внимание высокая частота 5-летних излечений у больных при I стадии, улучшение результатов лечения при II стадии, все еще неудовлетворительное положение при III стадии. Дальнейшая эволюция лечения рака шейки заключается в применении сберегательных и щадящих операций при начальных формах заболевания (пре- и микроинвазивный рак) и в усовершенствовании радикальных программ лучевого, хирургического и лекарственного лечения при клинически выраженных формах рака.
Исключительное значение во всей проблеме рака шейки матки имеет раннее выявление с помощью цитологического скрининга дисплазии и преинвазивной карциномы, современное лечение которых надежно предупреждает развитие инвазивного рака. Имеются все основания надеяться, что инвазивный рак шейки матки в недалеком будущем станет первой злокачественной опухолью, при которой заболеваемость и смертность будут сведены к минимуму.