Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта - общая онкология
Видео: Yретроскопия у овчарки после химиотерапии, endovet.su
Рентгенодиагностика опухолей пищевода
При локализации новообразований в различных отделах пищевода приходится использовать различные методики рентгенологического исследования. Особенно труден для диагностики рак, локализующийся в гортанно-глоточной области. Трудности объясняются в основном быстротой продвижения взвеси бария сульфата по изучаемому отделу и в связи с этим невозможностью зафиксировать на рентгеновской пленке нерезко выраженные патологические изменения. В результате при обычном полипозиционном исследовании выявляется опухолевое поражение, как правило, уже достаточно больших размеров. Более эффективным для выявления ранних комплексных изменений является рентгенокинематографическое исследование, позволяющее достаточно точно установить протяженность опухолевого поражения. Рентгенокинематография дает возможность зафиксировать и проанализировать серийное изображение гортаноглотки и шейной части пищевода, выявляет весьма тонкие морфологические и функциональные изменения этих отделов. Исследование пищевода на остальном протяжении производится с помощью взвеси бария сульфата в различных проекциях, причем начинается оно с прямой проекции в вертикальном положении, затем в правой и левой косых, а также боковой проекции. Если этого недостаточно для суждения о наличии и характере патологических изменений, то исследование продолжается в горизонтальном положении.
Наряду со снимками контрастированного взвесью бария сульфата пищевода, необходимо производство снимков с использованием методики двойного контрастирования (газ и бария сульфат в пищеводе), при котором отчетливо видно изображение внутренней поверхности стенки пищевода. Рак пищевода проявляется на снимках в виде изменений морфологического и функционального характера (рис. 13). К морфологическим признакам относятся неровность контура пищевода, дефект наполнения (краевой или центральный), сужение пищевода, изменение рельефа слизистой оболочки- к функциональным — нарушение сократительной способности стенки пищевода в зоне опухоли. Следует отметить, что начальные нарушения функционального характера наиболее четко бывают представлены на рентгенокинематограммах.
13. Рак пищевода.
Циркулярное резко выраженное сужение пищевода на границе его средней и нижней третей.
При уточнении характера и степени распространения опухоли используется методика париетографии, заключающаяся в исследовании пищевода при введении газа (кислород) как в пищевод, так и в средостение. На фоне газа хорошо видны стенка пищевода и измененный ее участок. Еще лучше изменения стенки пищевода видны на томограммах, произведенных в условиях париетографии пищевода.
Видео: Дискуссия: Нужна ли химиотерапия при резектабельном раке желудка – ПРОТИВ
Рентгенодиагностика опухолей желудка
Методика рентгенологического исследования желудка складывается из основных и дополнительных (специальных) исследований и должна удовлетворять следующим требованиям: быть достаточно информативной для выявления патологических изменений желудка и не быть связанной с использованием сложного специального оборудования. Она включает в себя ряд этапов, выполняющихся в определенной последовательности: исследование слизистой оболочки желудка с помощью взвеси бария сульфата, применение двойного контрастирования газом и взвесью бария сульфата, изучение состояния желудка при тугом заполнении, дополняемое в необходимых случаях стимуляцией моторной функции желудка гипервентиляцией или фармакологическими средствами.
14. Экзофитный рак желудка.
Двойное контрастирование: на фоне газа и бариевой взвеси видна бугристая опухоль в тепе желудка.
Каждый из перечисленных этапов исследования осуществляется путем сочетания просвечивания и обзорной, а также прицельной рентгенографии в оптимальной для выявления патологических изменений проекции.
Состояние складок слизистой оболочки желудка изучается натощак после приема одного-двух глотков взвеси бария сульфата, которая с помощью дозированной компрессии (пальпаторно, тубусом) распределяется в межскладочных промежутках всех отделов желудка. Вначале исследуется состояние антрального отдела, а затем, после приема еще двух глотков взвеси бария сульфата — остальные его отделы. При исследовании рельефа слизистой оболочки удается выяснить направление, калибр, степень эластичности или ригидности складок. Исследование в условиях двойного контрастирования, которое осуществляется после изучения состояния слизистой оболочки, позволяет оценить эластичность стенок желудка, наличие их утолщения или патологических образований в полости желудка. При двойном контрастировании желудок с оставшимся количеством взвеси бария сульфата раздувается с помощью углекислого газа (больной принимает раствор лимонной кислоты и порошок натрия гидрокарбоната, который запивает водой). Образующегося газа (200—250 мл) достаточно для исследования любого отдела желудка. Контрастирование газом выполняется под контролем просвечивания при различных положениях больного. Это исследование дает особо ценные сведения при начальных стадиях рака желудка.
Заключительным этапом основной методики рентгенологического исследования желудка является изучение его в условиях тугого заполнения взвесью бария сульфата, позволяющее оценить расположение, форму, состояние контуров желудка, эластичность стенки и моторно-эвакуаторную функцию. В ряде случаев (вялая перистальтика, недостаточное опорожнение и пр.) целесообразно применение стимуляции моторной функции желудка. Четкая последовательность в проведении всех этапов рентгенологического исследования желудка обеспечивает получение максимального объема информации о локализации и характере злокачественного новообразования.
При необходимости выяснения как степени распространения злокачественной опухоли экстравентрикулярно, так и степени вовлечения (протяженность) в опухолевый процесс стенки желудка используется методика париетографии и париетотомографии. Газ при этом после наложения обычным путем искусственного пневмоперитонеума вводится в желудок или с помощью зонда, или же в виде «шипучки». Кроме париетографии, иногда применяется и ангиография (селективная) по Сельдингеру, позволяющая по изменению расположения и характеру изображения контрастированных кровеносных сосудов судить о местном распространении опухоли.
Рентгенологическая семиотика рака желудка зависит прежде всего от анатомического типа опухоли, степени ее распространения и локализации. Общая рентгеносемиотика рака желудка общеизвестна [Соколов Ю. Н. и др., 1981] и складывается из наличия дефекта наполнения, нишеподобных образований, атипичного рельефа слизистой оболочки, ригидности стенки желудка в участке поражения. Различные сочетания этих симптомов дают рентгенологическую картину, свойственную отдельным анатомическим формам опухоли, отражая их макроморфологию. Использование двойного контрастирования в сочетании с прицельными снимками при полипозиционном исследовании позволяет для всех анатомических форм рака желудка установить наличие и протяженность ригидного участка (рис. 14).
Полиповидный рак дает различного вида картину дефекта наполнения с четким, волнистым контуром- на фоне газа (при двойном контрастировании) хорошо видна тень мягкотканного образования с бугристой поверхностью. Различные виды язвенного рака дают картину неправильной формы депо бария сульфата (рельеф- ниша), окруженного инфильтративным валом, и ригидность стенки желудка. Инфильтративные опухоли выглядят как различные дефекты наполнения без четких границ с ригидностью стенки и отсутствием складок слизистой оболочки на участке поражения. Исключением является диффузно-инфильтративный рак, проявляющийся ригидными, бугристыми складками слизистой оболочки и ригидностью стенки желудка с отсутствием перистальтики на измененном участке- если имеется циркулярная инфильтрация, то измененный участок при двойном контрастировании не расправляется. При этой разновидности рака показана стимуляция моторной деятельности желудка, которая более четко позволит представить границы опухолевой инфильтрации стенки желудка.
При локализации опухоли в кардиальном и антральном отделах желудка появляются рентгенологические симптомы, встречающиеся только при этих локализациях рака. Так, для кардиального рака характерен симптом «обтекания» опухоли взвесью бария сульфата и симптом «разбрызгивания».
Рентгеносемиотика ранних форм рака желудка, так же как и вышеописанных форм развитых опухолей, зависит от макроморфологических проявлений опухоли. Экзофитные формы рака проявляются утолщением складок слизистой оболочки на ограниченном участке, имея нередко вид плоского полипа. При благоприятных скиалогических условиях (опухоль находится в краеобразующим положении) удается в условиях двойного контрастирования выявить утолщение стенки на ограниченном участке и ее ригидность. При плоском типе раннего рака удается выявить только ригидный участок стенки желудка. Эрозивная форма раннего рака проявляется плоской небольшой нишей с ригидностью стенки на этом участке.
Значительно сложнее рентгенологическое распознавание малигнизации язвы желудка. Озлокачествление можно лишь предположить при рентгенологическом наблюдении в динамике на основании увеличения размеров язвы, ее уплощения и появления бугристых разрастаний у краев.
Рентгенодиагностика опухолей толстой кишки
Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки у онкологических больных является исследование с помощью контрастной клизмы с взвесью бария сульфата и добавлением танина, необходимого как для раздражения слизистой оболочки толстой кишки, так и для дубящего действия на нее. В результате после опорожнения на слизистой оболочке кишки остается необходимый равномерный тонкий слой бария сульфата. Особое значение имеет подготовка больного, которая заключается в том, что за 2 дня до исследования назначается бесшлаковая диета- накануне днем дается касторовое масло, вечером делается очистительная клизма, после чего больной не должен есть и пить. Утром в день исследования ставится очистительная клизма с танином.
15. Рак толстой кишки.
Двойное контрастирование: циркулярное сужение с неровными контурами в центральной части поперечной ободочной кишки.
Видео: к.м.н., врач высшей категории Вайсман Марк Азриельевич
Рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости, что позволяет судить о подготовке больного. При плохой подготовке исследование целесообразно отложить.
После обзорных снимков или просвечивания брюшной полости производится заполнение толстой кишки взвесью бария сульфата под контролем экрана при положении больного лежа на животе.
Контрастная взвесь объемом 0,5—1 л подается при помощи аппарата типа банки Боброва, позволяющего регулировать наполнение кишки. В процессе полипозиционного исследования на трохоскопе производятся обзорные снимки всех отделов толстой кишки, так как здесь встречаются первично-множественные опухоли.
После опорожнения кишки от взвеси бария сульфата делаются обзорная рентгенограмма рельефа слизистой оболочки кишки и прицельные снимки участков, требующих детального изучения. Затем кишку при горизонтальном положении больного раздувают воздухом (двойное контрастирование) с помощью баллона Ричардсона. Воздух расширяет просвет кишки и позволяет получить изображение на фоне газа опухолей, «обмазанных» бария сульфатом. При двойном контрастировании более отчетливо видны ригидные, потерявшие эластичность участки стенки кишки.
Рентгенологическая семиотика рака толстой кишки находится в зависимости от анатомического типа опухоли, ее локализации и размеров [Соколов Ю. Н. и др., 1981]. Характерно, что в правой половине кишки раковые опухоли представляют собой экзофитные образования, а в левой — как экзофитные, так и эндофитные (рис. 15). В соответствии с формой роста опухоли рентгенологическая картина складывается из нескольких форм :
- полипообразный рак, дающий при тугом заполнении толстой кишки картину дефекта наполнения с неровными контурами. В условиях двойного контрастирования на фоне газа видно изображение непосредственно самой опухоли, а на рентгенограммах рельефа слизистой оболочки кишки отмечается обрыв складок, подходящих к опухоли;
- циркулярный рак, дающий картину различной степени выраженного стеноза и нередко сопровождающийся воротничковой инвагинацией. Типичными при нем являются бугристые, а также изъеденные контуры участка сужения и четкое отграничение измененного отдела от смежных участков кишки- 3) опухолевая «ампутация» кишки, чаще встречающаяся в области слепой кишки. Рентгенологически просвет кишки при заполнении ее взвесью бария сульфата совсем не виден. При этом наблюдается полная остановка контрастной массы и лишь в центре поперечной линии остановки видно шиповидное «выпячивание», являющееся остатком внутриопухолевого канала (симптом «пламени свечи»).
Рентгенодиагностика опухолей прямой кишки
Обычное рентгенологическое исследование прямой кишки осуществляется с помощью клизмы с взвесью бария сульфата на трохоскопе при тугом заполнении кишки контрастной массой, а затем после ее опорожнения. В процессе исследования производятся рентгенограммы кишки в передней, задней и боковой проекциях. Однако это исследование представляет собой определенные трудности вследствие невозможности создания компрессии прямой кишки, окруженной костными стенками таза, и наличия проекционных наслоений дистальной петли сигмовидной кишки. Поэтому при обследовании больных с опухолями или с подозрением на опухоль прямой кишки применяются в основном дополнительные и специальные методики (латерография, угловая рентгенография, париетография), позволяющие получить значительно больше информации.
Латерография (прямая и боковая) осуществляется на латероскопе. При прямой латерографии больной лежит на боку, а центральный луч направлен горизонтально, при боковой — больного обследуют на латероскопе в положении лежа на спине, а затем на животе. Центральный луч при этом также направлен горизонтально. Латерограммы позволяют получить представление
о состоянии всех отделов стенок кишки, а также ретроректального пространства. Эта методика дополняет результаты обычного рентгенологического исследования как в выявлении самой опухоли, так и в уточнении ее локализации и размеров.
Угловая рентгенография используется для получения хорошего отображения изменений в ректосигмоидном отделе, который при обычном исследовании всегда плохо виден из-за проекционного наслоения дистальной петли сигмовидной кишки и дополнительных изгибов в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Угловая рентгенография выполняется на трохоскопе при горизонтальном положении больного лицом вниз при тугом заполнении кишки. Центральный луч направлен каудально под углом 45°, что позволяет избежать вышеуказанного проекционного наслоения и более полноценно изучить состояние верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов.
К специальным методам рентгенологического исследования прямой кишки относится в первую очередь париетография, которая заключается в исследовании кишки при контрастировании газом как самой кишки, так и околокишечной клетчатки, что позволяет судить о степени местного распространения опухоли за пределы кишки. При париетографии необходима определенная последовательность проведения всех этапов исследования. После обычного рентгенологического исследования и опорожнения кишки вводится газ (закись азота) в околокишечную клетчатку. Газ через иглу, соединенную со специальным баллоном, нагнетается в количестве до 2000 мл. Затем прямая кишка раздувается воздухом (больной при этом находится на трохоскопе) с помощью катетера, соединенного с баллоном Ричардсона. После этого производят рентгенограммы и томограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. Прямые рентгенограммы и томограммы выполняют в положении больного лежа на животе, а боковые — на любом боку. Количество и глубина томографических «срезов» устанавливаются во время исследования — обычно достаточно 3 прямых и 2 боковых томограмм. На париетограммах и париетотомограммах видна раздутая газом прямая кишка, стенка которой с внутренней поверхности контрастирована бария сульфатом, оставшимся на слизистой оболочке после опорожнения кишки, и газом в полости кишки, а с наружной поверхности — газом в околокишечной клетчатке. При прорастании стенки кишки опухолью хорошо видны изображение опухоли на фоне газа в клетчатке, протяженность измененного участка стенки прямой кишки и та часть опухоли, которая растет непосредственно в полость кишки.
Рентгеносемиотика рака прямой кишки складывается в основном из прямых признаков, обусловленных морфологической характеристикой опухоли. К ним относятся: изменение рельефа слизистой оболочки прямой кишки (обрыв складок, «злокачественный рельеф»), сужение того или иного отдела кишки, дефекты наполнения с возможным сочетанием изменения формы кишки. При прорастании раковой опухоли в околокишечную клетчатку отмеченные изменения наблюдаются одновременно с изменениями, выявляемыми при париетографии. Косвенные рентгенографические признаки рака прямой кишки практически не имеют значения в диагностике рака, поскольку встречаются лишь при пероральном применении взвеси бария сульфата при самых различных заболеваниях пищеварительного тракта.
